Пациентка Джембекова З.Б 07.06.1978 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 15.05.2017 г по 22.05.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Г вр: 15.00 мин
Клиническая история болезни
Осмотр с зав.отдДжакияев Н.К, леч.врачДжанысбаевой Б.Б
Жалобы на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
An.morbi: Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить за последние месяцы. На ежемесячном осмотре было обнаружено снижение гемоглобина. Была консультирована ВОП и госпитализирована в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Росла и развивалась соответственно по возрасту. Профилактические прививки получала по календарю. Социально-бытовые условия удовлетворительное. Вредные привычки – не имеет. Инфекционные болезни туберкулез, гепатиты, кож-венерологические заболевание отрицает. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает. Менархе с 15 лет. Последняя менструация 4 ноября 2016 года. Беременность -5, роды-5.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительныйс обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 05.05.2017г: гемоглобин-72 г/л, эритроциты-3,61, ЦП-0,80, гематокрит-24,9%, тромбоциты-323, лейкоциты-9,1, палочкояд-3, с.я-74, э-1, баз-1, лимф-18, СОЭ-30.
ОАМ от 05.05.2017г:кол-60,0, пл-1014, реакция-кислая, белок-0,099, пл.эпит-2-5, лейк-7-8, изм.эр-един, слизь+, окс+, бакт+.
БАК от 05.05.2017г:сывороточное железо-10,5, общий билирубин 24,7ммоль/л, прямой билирубин-2,9 ммоль/л.
Микрореакция от 30.01.2017г:отр
Кал ная/г от 05.05.2017г:отр
УЗИ почек от 09.02.2017г:расширение уплотнение ЧЛС обеих почек.
УЗИ ОБП от 09.02.2017г:Пристеночное желчь в желчном пузыре имеется.
ЭКГ от 09.02.2017г:Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС.Консультация гематолога от 04.05.2017г: Диагноз: ЖДА, тяжелой степени тяжести. Беременность 25 нед+5 дней. Наз-но: Ретикулоциты, БАК (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), Феркаил 2,0 мл в/м №10, затем сарбифер по 1 д х 2 раза в день, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап №4, физ.р 0,9%-10,0+аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в №10, ОАК+ тромбоциты в диинамике, Наблюдение уч.терапевта, гинеколога.
|
|
|
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: ЖДА тяжелой степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение. Беременность 26-27 недель.
План лечения:Феркаил 2,0 мл в/м, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап, Ампициллин 1,0 х 2 раза в день
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г вр: 10.20 мин
Обоснование клинического диагноза
Наоснований жалоб головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
An.morbi: Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить за последние месяцы. На ежемесячном осмотре было обнаружено снижение гемоглобина. Была консультирована ВОП и госпитализирована в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Росла и развивалась соответственно по возрасту. Профилактические прививки получала по календарю. Социально-бытовые условия удовлетворительное. Вредные привычки – не имеет. Инфекционные болезни туберкулез, гепатиты, кож-венерологические заболевание отрицает. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает. Менархе с 15 лет. Последняя менструация 4 ноября 2016 года. Беременность -5, роды-5.
|
|
|
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительныйс обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
|
|
|
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 05.05.2017г: гемоглобин-72 г/л, эритроциты-3,61, ЦП-0,80, гематокрит-24,9%, тромбоциты-323, лейкоциты-9,1, палочкояд-3, с.я-74, э-1, баз-1, лимф-18, СОЭ-30.
ОАМ от 05.05.2017г:кол-60,0, пл-1014, реакция-кислая, белок-0,099, пл.эпит-2-5, лейк-7-8, изм.эр-един, слизь+, окс+, бакт+.
БАК от 05.05.2017г:сывороточное железо-10,5, общий билирубин 24,7ммоль/л, прямой билирубин-2,9 ммоль/л.
Микрореакция от 30.01.2017г:отр
Кал ная/г от 05.05.2017г:отр
УЗИ почек от 09.02.2017г:расширение уплотнение ЧЛС обеих почек.
УЗИ ОБП от 09.02.2017г:Пристеночное желчь в желчном пузыре имеется.
ЭКГ от 09.02.2017г:Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС.Консультация гематолога от 04.05.2017г: Диагноз: ЖДА, тяжелой степени тяжести. Беременность 25 нед+5 дней. Наз-но: Ретикулоциты, БАК (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), Феркаил 2,0 мл в/м №10, затем сарбифер по 1 д х 2 раза в день, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап №4, физ.р 0,9%-10,0+аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в №10, ОАК+ тромбоциты в диинамике, Наблюдение уч.терапевта, гинеколога.
Выставлен клинический диагноз:
Клинический диагноз:ЖДА тяжелой степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение. Беременность 26-27 недель.
Г вр: 11.00 мин
Жалобы на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Лечение переносит хорошо.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.20 мин
Жалобынаголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабоположительный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.00 мин
Жалобынаголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-80 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо отрицательный с обеих сторон.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г Выходные дни
Г вр: 10.10 мин
Жалобынаголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз №439
Пациентка Джембекова З.Б 07.06.1978 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 15.05.2017 г по 22.05.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз:ЖДА тяжелой степени тяжести.
Сопутствующий диагноз:Хронический пиелонефрит, обострение. Беременность 26-27 недель. Жалобы на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
An.morbi: Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить за последние месяцы. На ежемесячном осмотре было обнаружено снижение гемоглобина. Была консультирована ВОП и госпитализирована в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Росла и развивалась соответственно по возрасту. Профилактические прививки получала по календарю. Социально-бытовые условия удовлетворительное. Вредные привычки – не имеет. Инфекционные болезни туберкулез, гепатиты, кож-венерологические заболевание отрицает. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает. Менархе с 15 лет. Последняя менструация 4 ноября 2016 года. Беременность -5, роды-5.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 05.05.2017г: гемоглобин-72 г/л, эритроциты-3,61, ЦП-0,80, гематокрит-24,9%, тромбоциты-323, лейкоциты-9,1, палочкояд-3, с.я-74, э-1, баз-1, лимф-18, СОЭ-30.
ОАМ от 05.05.2017г:кол-60,0, пл-1014, реакция-кислая, белок-0,099, пл.эпит-2-5, лейк-7-8, изм.эр-един, слизь+, окс+, бакт+.
БАК от 05.05.2017г:сывороточное железо-10,5, общий билирубин 24,7ммоль/л, прямой билирубин-2,9 ммоль/л.
Микрореакция от 30.01.2017г:отр
Кал ная/г от 05.05.2017г:отр
УЗИ почек от 09.02.2017г:расширение уплотнение ЧЛС обеих почек.
УЗИ ОБП от 09.02.2017г:Пристеночное желчь в желчном пузыре имеется.
ЭКГ от 09.02.2017г:Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС.Консультация гематолога от 04.05.2017г: Диагноз: ЖДА, тяжелой степени тяжести. Беременность 25 нед+5 дней. Наз-но: Ретикулоциты, БАК (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), Феркаил 2,0 мл в/м №10, затем сарбифер по 1 д х 2 раза в день, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап №4, физ.р 0,9%-10,0+аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в №10, ОАК+ тромбоциты в динамике, Наблюдение уч.терапевта, гинеколога.
Проведнное лечение:Феркаил 2,0 мл в/м №6, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап №6, ампициллин 1,0г х 2 раза в день №6.
Состояние при выписке головная боль уменьшилась. Аппетит сохранен. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-80 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1.Наблюдение у участкового врача, гинеколога по м/ж
2.Сарбифер по 1 д х 2 раза в день
3.ОАК+ тромбоциты в динамике
4. Канефрон по 1 таб 3 раза в день №10
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!