IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Пышненко Е.Н.
Методический руководитель
Котар Т.Т.
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Сестринская история болезни.
Отделение хирургическое Дата поступления 30.03.2020 _______Время поступления____13.30_______
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Иванова Ирина Ивановна
2. Как обращаться к пациенту Ирина Ивановна
3. Дата рождения 01 .01.1975 _________ (полных лет)_45____
4. Пол женский
5. Домашний адрес. г. Саратов Ленинградский пр-т д.27.кв.9 Телефон 3-33-30
6. Семейное положение Не замужем
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г. Саратов Ленинградский пр-т д.27. кв 10
8. Профессия Продавец
Место работы Не работает
Должность Нет
10. Образование Среднее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.
|
|
|
1. Жалобы: Боли в области правого подреберья
2. Проблемы пациента: Нарушена потребность нормально питаться, общаться,трудиться.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с _ начала ноября 2019г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение.
Что провоцирует ухудшение _Не правильное питание
История жизни
1. Перенесенные заболевания: Отмечает грипп, ангину, ОРВИ
2. Факторы риска для здоровья: Нет
Наследственность Не отягощена
Вредные привычки Нет
Профессиональные факторы Нет
3. Аллергический анамнез Нет.
4. Условия жизни Материально-бытовые условия хорошие.
|
|
|
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание Ясное
Состояние Средней тяжести
Положение Активное
Телосложение Гиперстеническое
Рост 165 см
Вес 88 кг
Температура тела 37,2о С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: Бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены
Придатки кожи : Ногти и волосы без патологических изменений.
Периферические лимфоузлы : - Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Костно – мышечная система : Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.Мышцыразвиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Число дыханий 18 в минуту
Ритм Ритмичное дыхание, средней глубины
Кашель Нет
Система органов кровообращения:
Пульс 86 -Симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения.
|
|
|
Артериальное давление
На левой руке 140/90
На правой руке 141/90
Боль в области сердца: Нет
Головная боль : Присутствует
Сердцебиение: Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Головокружение: Нет
Онемение и чувство покалывания конечностей : Нет
Пищеварительная система: Перистальтика не нарушена. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренная тупость. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, в правом подреберье болезненный и несколько напряжен. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Язык: Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная.
Зубы: Зубы свои.
Аппетит: Нарушен
Рвота: Рвота желчью
Живот: Живот участвует в акте дыхания
|
|
|
Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание: Свободное, безболезненное , диурез — 1-1,5 л в сутки.
Дизурические расстройства : Нет
Нервно-психическое состояние: Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Эмоциональное состояние: Спокойное
Ориентировка в окружающем : Ориентируется
Зрение : со слов пациента Нормальное
Слух : со слов пациента Нормальный
Координация движений: Не нарушена
Сон: Не нарушен
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Боль в правом подреберье | Боль в правом подреберье, тупая | Состояние после операции, средней тяжести |
| Режим | Общий | Общий | Постельный |
| Диета | Стол № 1 - а | Стол№ 1-а | Стол № 0 |
| Гигиена | Проведена | Проведена | Проведена |
| Кожные покровы | Бледно-розовые | Бледно -розовые | Бледные |
| Сознание | Ясное | Ясное | Головокружение |
| Пульс | 76 в минуту | 80 в минуту | 88 в минуту |
| АД | 170/100 мм рт.ст | 145/85 мм рт . ст | 140/90 мм рт. Ст |
| ЧДД | 18 в минуту | 18 в минуту | 19 в минуту |
| Температура тела | 36,7С | 36,7 С | 37,4 С |
| Аппетит | Отсутствует | Отсутствует | Нет |
| Мочеиспускание | Свободное | Свободное | Свободное |
| Сон | Спокойный | Спокойный | Плохой |
| Осложнения при введении лекарств | Нет | Нет | Нет |
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 62; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!