Классификация хирургических операций
План лекции
1. Определение предмета, цели и задачи.
2. Н. И. Пирогов — основоположник предмета.
3. История предмета.
4. Методы и принципы топографической анатомии.
5. Классификация хирургических операций.
В системе подготовки врача оперативная хирургия и топографическая анатомия занимают исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки студентов к практическому применению полученных на первых курсах знаний.
Топографическая анатомия — это прикладная медицинская наука, которая изучает строение человеческого тела по отдельным его областям. При этом в каждой области обращается внимание на послойное строение, ход сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение и взаимоотношение органов.
Из этого определения следует, что топографическая анатомия отличается по ряду признаков от нормальной анатомии, относящейся к фундаментальным наукам, и изучает строение человека по системам (костная, сосудистая, нервная система и т. д.), не взаимосвязывая их. Топографическая анатомия относится к прикладным наукам, т. е. она приложена к практической клинической медицине. Основной принцип топографической анатомии — изучение строения человека по отдельным областям, по которым разделяются отдельные врачебные специальности. В каждой области вы будете изучать послойную анатомию и одновременно взаимоотношение органов, сосудов, нервов и тканей друг с другом.
|
|
|
Основная цель изучения предмета топографической анатомии — дать знания для постановки диагноза. Поэтому топографическая анатомия как система научных знаний необходима врачам всех специальностей. Без знаний по топографической анатомии невозможно поставить правильный диагноз, а следовательно, и назначить правильное лечение. Необходимость анатомических знаний диктуется также широким и бурным внедрением в клиническую практику новых анатомических методов диагностики, таких как компьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование, цифровая рентгенография, эндоскопические методы исследования. Перечисленные методы позволяют бескровно проникнуть в глубины человеческого организма, и без точных анатомических знаний невозможно трактовать наблюдаемую анатомическую картину и правильно поставить диагноз. Надо сказать, что перечисленные методы только начинают широко применяться и постоянно совершенствуются и без сомнения будут основными методами диагностики в XXI в.
Быстро развивающаяся рентгеноанатомия, и особенно компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковые методы исследования, по сути дела решили, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Сегодня компьютерная томография — ключ к диагностике многих заболеваний человека.
|
|
|
Подводя итог сказанному, надо напомнить достаточно известный афоризм: «Врач — не анатом не только бесполезен, но и вреден», эти крылатые слова принадлежат известному русскому хирургу Ефрему Осиповичу Мухину, одному из основоположников топографической анатомии. Долгое время считалось, что топографическая анатомия необходима главным образом врачу-хирургу. Отсюда родился и получил широкое распространение термин «хирургическая анатомия». Термин «клиническая анатомия» предложил Б. В. Огнев — выдающийся советский топографоанатом и хирург. По сути, это расширение термина «хирургическая анатомия» на всех практикующих врачей («анатомия глазами врача-клинициста» (Ю. М. Лопухин)).
Вторая цель топографической анатомии — научить ориентироваться в тканях при выполнении врачебных манипуляций и операций, т. к. не зная строения организма, невозможно проникнуть в его глубины, удалить больной орган или восстановить его анатомическую целостность. «Вот почему знание анатомии необходимое для всякого врача, вдвойне необходимо для хирурга. Еще в средние века император Фридрих издал указ, “чтобы никому не давалось права на занятие хирургией, если только он не докажет, что занимался рассечением на трупе”» (С. И. Спасокукоцкий).
|
|
|
Вторая половина предмета– это оперативная хирургия.
Оперативной хирургией называется прикладная медицинская наука, разрабатывающая и изучающая принципы и технику хирургических операций, оперативных доступов и оперативных приемов по отдельным областям человеческого тела на основе анатомо-физиологических знаний.
«В оперативной хирургии, — говорил Пирогов, — основанной на анатомии и физиологии, должны быть точно определены одни основы каждого технического действия». Иначе говоря, оперативная хирургия — это учение об операциях, основном методе лечения хирургии как медицинской дисциплины.
Цель преподавания этой части нашего предмета состоит в том, чтобы ознакомить вас со всем диапазоном хирургических операций, которые используют в настоящее время хирурги для лечения больных. Даже если вы не станете хирургами в будущем, вы должны представлять возможности современной оперативной хирургии, т. к. большинство хирургических больных обращаются в первую очередь не к врачу-хирургу, а к врачам других специальностей. Особенно ярко это можно видеть в педиатрии. Врач-педиатр первым ставит диагноз врожденных пороков развития, и от него зависит дальнейшая жизнь человека. Если он знает, что есть хирургическая операция для коррекции порока и знает сроки коррекции, он своевременно направит больного на операцию. Кроме того, цель оперативной хирургии состоит в том, чтобы научить вас выполнять простые неотложные манипуляции и операции, которыми должен владеть врач любой специальности. К ним относятся новокаиновые блокады, пункции полостей, хирургическая обработка ран, трахеостомия, остановка кровотечения.
|
|
|
История предмета. Считается, что основоположником оперативной хирургии и топографической анатомии был Николай Иванович Пирогов, который в 1836 г., вернувшись из-за границы, вначале в Рижском военном госпитале, а затем в покойницкой Обуховской больницы Санкт-Петербурга, читал лекции по топографической анатомии. Будучи профессором Медико-хирургической академии в Петербурге с 1838 г., начал читать курс топографической анатомии на кафедре хирургии.
В 1865 г. была открыта первая в России кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией в Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге. Таким образом, была реализована идея Пирогова о преподавании топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. На новой кафедре студенты должны были проходить курсы практических занятий по топографической анатомии и изучать технику операций на трупах. Первым заведующим кафедрой был профессор М. А. Фаворский, после его смерти Е. И. Богдановский. В московском университете аналогичная кафедра была создана в 1868 г.
И, тем не менее, еще до Пирогова в русской хирургической школе уже сложилось анатомическое направление. В развитие топографической анатомии и оперативной хирургии внесли вклад многие выдающиеся хирурги, нельзя не остановиться на отдельных ее представителях, т. к. это были выдающиеся врачи, внесшие большой вклад в развитие не только отечественной, но и мировой медицинской науки. Назовем некоторых предшественников Пирогова, профессоров хирургии, уделявших большое внимание в преподавании хирургии топографической анатомии еще до создания кафедр топографической анатомии, т. е. представителей так называемого анатомического направления в хирургии.
1. Мухин Е. О. (1766–1850). Это ему принадлежат крылатые слова: «Врач не анатом…вреден». Для нас интересно сейчас, что он, кроме большой практической работы, был главным врачом Голицынской больницы в Москве, вел преподавательскую работу в Московском университете и преподавал анатомию, физиологию, гигиену, судебную медицину. Мухин написал 20 учебников, среди них «Первые начала костоправной науки», «Описание хирургических операций» и «Курс анатомии». Интересно также, что Мухин близко знал семью Пирогова, он вылечил его опасно больного старшего брата и этим оставил глубокий след в душе Пирогова, с раннего детства заинтересовавшегося медициной. Мухин посоветовал отцу Пирогова отдать сына в университет и помог ему в качестве декана и экзаменатора. Наконец, Мухин предложил и обеспечил Пирогову заграничную командировку для подготовки к профессуре. Таким образом, Пирогов — это прямой наследник и ученик Мухина.
2. Буш И. Ф. (1771–1843) — профессор хирургии Медико-хирургической академии, преподавание хирургии проводил в тесной связи с анатомией, под его руководством студенты выполняли операции на трупах, это было новое в то время направление. Он написал первый русский учебник хирургии «Руководство к преподаванию хирургии» (1807). Отличительной особенностью творчества Буша был подчеркнутый анатомический подход к проблемам хирургии.
3. Буяльский И. В. (1789–1866) — ученик Буша, прекрасный художник, издал «Анатомико-хирургические таблицы» (1828 г.), фактически это был первый атлас по оперативной хирургии, где рисунки по анатомии сосудов сочетались с рисунками по оперативной технике перевязки сосудов. «Если врач хочет сделать операции cito, tuto, et jucundo (скоро, безопасно и ловко), он должен постоянно упражняться на кадаверах», — писал Буяльский. Интересно, что Буяльский возглавлял, будучи хирургом, кафедру анатомии в Медико-хирургической академии. Изучение анатомии для него было только средством достижения совершенства в хирургии.
4. Саломон Х. Х. (1796–1851). В 1825 г. по предложению Буша преподавание оперативной хирургии в Медико-хирургической академии было выделено в отдельный курс, и его стал вести ученик Буша — профессор Саломон. В 1840 г. он издал «Руководство к оперативной хирургии». Это первое русское руководство по оперативной хирургии, капитальный труд в 2-х томах. В предисловии он писал: «Познание одной описательной анатомии недостаточно, он [врач] должен знать в точности анатомию хирургическую, то есть относительное положение частей во взаимной их связи». Работа была удостоена Демидовской премии.
5. Пирогов Н. И. (1810–1881). Пирогов — это гений отечественной науки. «Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать русская наука» (Склифосовский Н. В.). Достаточно назвать несколько его работ только по анатомии: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837), которая удостоена Демидовской премии; «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (1843), удостоен Демидовской премии; атлас «Топографическая анатомия, иллюстрированная распилами, проведенными через замороженное человеческое тело в трех направлениях» (1852), удостоен Демидовской премии. Следует подчеркнуть, что атлас распилов замороженного тела Н. И. Пирогова создал анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном ex folia в 1852–1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза, конечностей (Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate, 1852–1859).
Пироговым описана знаменитая операция «Костно-пластическое удлиннение костей голени при вылущении стопы» (1852), в настоящее время существует 100 ее модификаций.
Одна из заслуг Пирогова — создание учения о фасциях. Его работы по топографии фасций и сосудисто-нервных пучков прокладывали путь сосудистой хирургии и служили основой для гнойной хирургии, т. к. именно фасции определяют распространение гнойно-воспалительных процессов.
6. Иноземцев Ф. И. (1802–1868). С 1835 г. профессор кафедры практической хирургии Московского университета. В лекции по оперативной хирургии он включал разделы по топографической анатомии, читал послойное строение области. В 1847 г. впервые в России применил эфирный наркоз, на 2 недели раньше Пирогова. К столетию со дня рождения Иноземцева был изготовлен великолепный бронзовый бюст с мраморным постаментом. На правой его стороне значилось: «В анатомическом театре. Без занятий в анатомическом театре нельзя сделаться рационально образованным, ловким и искусным оператором»; на левой стороне: «В клинике. Подробное и точное объективное исследование больного при распознавании болезни должно служить главным основанием клинического учения». На задней стороне постамента начертано: «Дома. Всегда делай для всех все, что можешь. Никогда ни от кого ничего себе не требуй и не ожидай». Эти изречения великий врач, педагог, ученый часто повторял молодежи. Памятник и сейчас можно видеть в Музее истории Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.
7. Бобров А. А. (1850–1904). Профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московского университета (1885). Хирург-новатор, автор ряда оригинальных операций, например, пластики дефектов черепа аутокостью. Для нас важно отметить, что он написал руководства, выдержавшие многолетние издания — «Хирургическая анатомия» и «Курс оперативной хирургии». Это ему принадлежат слова: «Путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр».
8. Салищев Э. Г. (1851–1904). «Отец» сибирской хирургии. В 1885 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Топографический очерк мужской промежности», где подробно описал капсулу предстательной железы и брюшинно-промежностный апоневроз. С 1890 г. стал заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Томского университета. Мировую известность ему принесла операция гемипельвеэктомии, разработанная им и выполненная впервые в мире, — это удаление нижней конечности с половиной таза. Он успел выполнить две такие операции и больные остались живы (1898). Умер после ранения пальца при операции у септического больного.
9. Спасокукоцкий С. И. (1870–1943) заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского университета с 1911 по 1913 г., в 1926 г. переехал в Москву и заведовал кафедрой факультетской хирургии 2-го Московского университета. Ввел обязательное обучение студентов операциям на трупе. Как оперирующий хирург он разработал ряд новых предложений. Все знают способ остеосинтеза «русский замок», мытье рук, способ пластики при грыжесечении. Он также является основоположником хирургии язвенной болезни, торакальной хирургии. «Картины топографического атласа должны быть в голове хирурга, а не в его кабинетном шкапу», — Спасокукоцкий С. И. «Задачи кафедры оперативной хирургии (Вступительная лекция)» (1912).
10. Герцен П. А. (1871–1947) родился во Флоренции, окончил медицинский факультет Лозанского университета, работал в клинике Ру, защитил докторскую диссертацию, по завету деда переехал в Россию, стал вольнослушателем Московского университета. В 1909 г. защитил докторскую диссертацию. В 1917 г. избран профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Это был блестящий хирург. Ряд операций выполнил впервые в России. Впервые в мире сделал пластику пищевода, усовершенствовав способ Ру (1907). Основоположник онкологии и создатель онкологического института в Москве.
11. Войно-Ясенецкий В. Ф. (1877–1961). в 1920 г. избран профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии вновь созданного Ташкентского университета. Наиболее капитальным трудом его жизни следует считать «Очерки гнойной хирургии», в которых он на основании топографоанатомических знаний описывает клинику течения гнойных процессов в разных областях и дает рекомендации по оперативному лечению. С 1923 г. епископ ташкентский, а с 1942 г. Архиепископ Лука.
12. Бурденко Н. Н. (1875–1946). с 1910 по 1917 г. был профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Юрьевского университета. Основоположник отечественной нейрохирургии. Главный хирург Советской армии во время ВОВ, генерал-полковник, первый президент академии медицинских наук. Он сформулировал общие принципы оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность, бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз.
13. Шевкуненко В. Н. (1872–1952) — профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Петербургской военно-медицинской академии. Автор учебника «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», который не потерял своего значения до сих пор. Основоположник учения об индивидуальной анатомической изменчивости человека. Ввел в топографическую анатомию представление о типах телосложения и зависимости топографии органов и систем от типа телосложения.
Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографом современности В. Н. Шевкуненко и его большой школой. Усредненной «нормы» как таковой, видимо, не существует. В. Н. Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге «Типовая анатомия человека» (1938). Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют две крайние формы — магистральную и рассыпную. Венозная сеть также может иметь форму редуцированную (с крупными стволами) или многопетлистую, рассыпную.
Из современных продолжателей пироговского направления в топографической анатомии и оперативной хирургии следует назвать авторов известных вам учебников.
14. Островерхов Г. Е. (1904–1980) — профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Московского медицинского института. Его учебник издается с 1961 г., переведен за рубежом.
15. Кованов В. В. (1909–1994) — профессор, заведующий кафедрой 1-го Московского медицинского института. Автор учебника. Кроме того, автор капитальных атласов по хирургической анатомии верхней и нижней конечности.
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирской государственной медакадемии была создана в 1935 г., в год открытия Новосибирского медицинского института.
Первым исполняющим обязанности заведующего кафедрой был назначен 3 августа 1935 г. ассистент кафедры факультетской хирургии Новосибирского ГИДУВа Тихон Михайлович Марченко. С 1 февраля 1936 г. исполняющим обязанности заведующего кафедрой был назначен ассистент кафедры факультетской хирургии ГИДУВа, кандидат медицинских наук — Михаил Дометьевич Пономарев. С сентября 1936 г. заведующим кафедрой был назначен кандидат медицинских наук, доцент Николай Карлович Диц, он возглавлял кафедру до 1952 г. С 1953 г. заведование кафедрой принял доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Глинский.
В 1967 г. кафедру возглавила профессор Тамара Даниловна Никитина. В 1988 г. на должность заведующего кафедрой был избран профессор Кириченко Михаил Николаевич. С 1997 г. заведующим кафедрой назначен профессор Головнев Владимир Андреевич.
В настоящее время профессорско-преподавательский коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета состоит из 7-и человек: профессор Головнев В. А.(заведующий кафедрой), профессор Волков А. В., доценты Новиков Н. Д., Рынгач Г. М., Носков М. В., Новиков А. И., преподаватель Костина Л. Ю.
Принципы и методы топографической анатомии. Основной принцип изучения топографической анатомии — это принцип изучения по отдельным областям.
План изучения топографической анатомии области:
1. Границы области и внешние ориентиры. Как правило, границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Внешние ориентиры принято делить на костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.
2. Послойное строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь прозрачной накидкой. Хорошее знание слоев области с поверхности в глубину крайне важно для врача, последовательно проникающего в глубину, читающего область и ищущего место болезненных проявлений, тем более это важно для хирурга, проникающего по слоям, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства. При изучении послойной анатомии особое внимание обращают на фасции и клетчаточные промежутки.
3. Ход и глубина залегания сосудисто-нервных пучков области.
План изучения сосудисто-нервного пучка области:
А. Составные элементы сосудисто-нервного пучка.
Б. Глубина залегания.
В. Взаиморасположение относительно артерии.
Г. Проекция на кожу и оперативный доступ.
Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов на кожу. Эти знания помогают диагностике, а для хирурга необходимы при выполнении оперативных доступов к сосудисто-нервным пучкам. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», написанной более 150 лет назад (1837) 27-летним автором.
План изучения топографической анатомии внутренних органов:
1. Голотопия органа, т. е. проекция важнейших образований области на кожу. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа и т. п.
2. Скелетотопия — отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике.
3. Синтопия — взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса.
4. Деление на отделы, доли, сегменты.
5. Отношение к серозным оболочкам.
6. Связочный аппарат.
7. Васкуляризация.
8. Иннервация.
9. Лимфатический отток.
Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографоанатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной или грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгломерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.
Теперь обратимся к теоретическим основам оперативной хирургии, учению о хирургических операциях. Что такое хирургическая операция?
Хирургическая операция — это механическое воздействие на ткани больного с лечебной или диагностической целью, направленное на изменение отдельных органов или систем, функция которых пострадала от болезни или травмы (Г. Е. Островерхов, Лекции по оперативной хирургии, 1976).
В каждой операции различают оперативный доступ к объекту вмешательства и оперативный прием, само хирургическое вмешательство на этом объекте.
Оперативный доступ — это обнажение пораженного органа. Он должен отвечать определенным требованиям:
1. Это должен быть короткий путь к органу. наиболее оптимально, когда доступ производят в проекции органа.
2. Оперативный доступ должен быть малотравматичным, не повреждать соседние сосуды, нервы, органы.
3. Оперативный доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым).
4. На открытых областях тела доступ, кроме того, должен быть косметичным.
Оперативный прием — это основная часть операции, она направлена на устранение болезни или травматического поражения органа и состоит нередко или в удалении части органа, или полном удалении органа, или наложении швов на поврежденный орган. Оперативный прием должен отвечать следующим требованиям:
1. Быть радикальным.
2. Минимально травматичным.
3. По возможности, бескровным.
4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Название операции обозначается по оперативному приему и, как правило, сложным латинским термином с наименованием органа, нередко патологии и вмешательства. Приведем примеры хирургической терминологии:
1. -rhaphe — шов (гастрораффия — шов желудка).
2. -tomia — разрез (гастротомия — рассечение желудка, пиелолитотомия — вскрытие лоханки и удаление камня, холедохотомия — вскрытие общего желчного протока).
3. -stomia — свищ, отверстие, искусственный доступ в полость органа для создания оттока и его просвета или для введения питательных веществ или лекарственных препаратов (гастростомия — доступ в желудок для кормления больного, при непроходимости пищевода, нефростомия — введение трубки в полостную систему почки для оттока мочи).
4. -ectomia — удаление целого органа (гастрэктомия — полное удаление желудка, нефрэктомия — удаление почки, аппендэктомия).
5. -resectio — удаление части органа (резекция желудка)
6. -amputatio — удаление периферической части органа, в настоящее время этот термин оставлен только в отношении конечностей.
7. -plastica — восстановление органа или тканей (гастропластика — восстановление удаленного желудка из толстой кишки, артропластика — восстановление сустава).
Классификация хирургических операций
1. Диагностические операции направлены на уточнение диагноза, нередко в онкологии, уточнение возможности удаления опухоли (например, при раке желудка), определение типа опухоли — биопсия (например, иссечение лимфоузла).
2. Лечебные операции, направленные на очаг болезни:
2.1.Экстренные операции (ургентные, неотложные) — производятся по жизненным показаниям.
2.2.Плановые операции — назначаются после детального обследования больного, установления точного топического диагноза и разработки детального плана операции и возможных вариантов.
2.3.Радикальные операции — полное удаление очага поражения или воздействие на основное звено патогенеза.
2.4.Паллиативные операции — не удаляют болезнь, а приводят лишь к временному улучшению или устранению мучительных симптомов болезни.
2.5.Одномоментные, двухмоментные, многомоментные операции. Как правило, многоэтапность операций определяется состоянием тяжести больного и нередко связана с пластическими этапами, часто в онкологической практике.
В 20-х годах вышла книга известного русского хирурга С. П. Федорова «Хирургия на распутье». В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться; освоены все мыслимые области — от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично.
Желаем вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины — оперативной хирургии и топографической анатомии!
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!