ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
После операции протезирования тазобедренного сустава пациента Ф., 74 года, 72кг. Перевели в палату. Пациент заторможен, адекватен. Дышит самостоятельно, ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика: АД 105/70 мм.рт.ст., ЧСС 114 в минуту. Анестезиологическое пособие: спинальная анестезия. Интраоперационно, в связи с гипотонией, осуществлялась гемодинамическая поддержка. Интраоперационная кровопотеря 500,0. Инфузионная терапия: Натрия хлорид 0,9%-1000,0, Волювен - 500,0.
Контрольный анализ крови в конце операции: Нв 67г/л, Эр 2,1×1012/л, Ht 23%, лактат 4ммоль/л. По дренажу в процессе перевозки выделилось дополнительно 350,0 геморрагического отделяемого. Из сопутствующих заболеваний у пациента два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь 2 стадии, ишемический инсульт, сахарный диабет инсулинонепотребный, компенсированный.
Вопросы.
1. Обоснован ли перевод данного пациента в палату. Если нет- представьте аргументы.
2. Насколько адекватна интраоперационная ИТ. Какие ошибки интраоперационной ИТ вы определили?
3. Есть ли замечания по лабораторно-инструментальному мониторингу пациента в период анестезиологического пособия?
4. Какие возможны механизмы нестабильного послеоперационного гемостаза у пациента?
5. Какие осложнения возможны при пребывании пациента в палате в послеоперационном периоде?
6. Проведите оценку качества оказания медицинской помощи в соответствие с критериями на основе приказов и стандартов в данной ситуации.
|
|
|
Эталон ответа.
1. Нет, не обоснован. Аргументы:
1.Отягощенный анамнез, возраст;
2.Нестабильная интраоперационная гемодинамика с сохраняющейся гипотонией;
3.Нестабильный гемостаз и низкие показатели красной крови;
4.Необходимость послеоперационного мониторинга ЭКГ, ОАК, гемодинамики, сатурации, гемостаза, гликемии, неврологического статуса.
2. Интраоперационная ИТ у данного пациента неадекватна. Ошибки ИТ:
1.Адекватная по объёму возмещения кровопотери, без учета дооперационной гиповолемии;
2.Неадекватная по качеству используемых сред:
-не использованы сбалансированные кристаллоиды;
-не использованы носители кислорода
3. Замечания по мониторингу:
1.Исходя из низких показателей Нв, Эр, Ht в конце операции, у пациента данные показатели исходно были снижены, либо был дефект определения объема кровопотери. ОАК необходимо производить на этапе максимальной кровопотери;
2.Не зная характера интраоперационного мониторинга, при снижении АД логично провести ЭКГ;
3.Не было контроля гликемии.
4. Возможные механизмы нестабильного послеоперационного гемостаза:
1.Возможный приём пациентом дезагрегантов, неотмеченных в условии задачи;
|
|
|
2.Дефекты хирургического гемостаза;
3.Высокая травматичность операции с активацией вторичного фибринолиза
4.Предоперационная гипокоагуляция в сочетании с интраоперационной гемодилюцией.
5. Возможные осложнения:
1.Гипотония с развитием СПОН;
2.Нарастающая анемия в связи с продолжающимся кровотечением, церебро-, кардиоваскулярные осложнения;
3.ДВС-синдром;
4.Гипоперфузионные осложнения места операции с развитием асептических, бактериальных осложнений
5.Гипо- гиперглиемические состояния.
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной Ш., 48 лет, 124 кг. поступил в ОРИТ с клиническими признаками отёка легких. При поступлении состояние крайне тяжёлое: ортопное, ЧДД 34 в мин., АД 180/110 мм.рт.ст., ЧСС 148 в мин., SpO2 78%. В течение 5 лет по настоящее время находится на хроническом гемодиализе через фистулу в связи с терминальной почечной недостаточностью. Плановый диализ должен быть сегодня. Результаты лабораторного скрининга: Нв 48г/л, Ht 21%, Эр. 1,8×1012/л, Мочевина 38ммоль/л, Креатинин 980мкмоль/л, К 5,8ммоль/л. По весовым данным прирост веса в междиализный период – 6,5 кг.
Вопросы.
1. Предположительная причина гемодинамических расстройств у больного.
|
|
|
2. Какая инфузионная и лекарственная терапия необходима больному?
3. Основное показание к ЗПТ у данного пациента
4. Ваш выбор метода экстракорпоральной детоксикации у больного.
5. Нужна ли коррекция анемии у данного больного?
Эталон ответа.
1. Исходя из ХПП 5, больной в анурии. Высокий прирост массы тела в междиализный период провоцирует у данной категории больных выраженную сердечную недостаточность на фоне гиперволемии с проявлением в виде отека легких. Дополнительные факторы: гипертензия увеличивает транссудацию а высокий уровень шунтирования крови по фистуле увеличивает преднагрузку с последующим развитием сердечной и относительной недостаточностью клапанной системы миокарда.
2. Инфузионная терапия пациенту противопоказана. Лекарственная терапия – паллиативная терапия до перевода пациента на ЗПТ, включает нитраты, наркотические анальгетики, коррекция гипертензии.
3. Из вариантов: снижение азотистых шлаков, К+, гиперволемии, в данной ситуации основное показание-снижение удаление избытка жидкости.
4. Интермиттирующий ГД ультрафильтрацией с профилированием Na+ в процессе процедуры.
5. В лечении анемии в данной ситуации нет необходимости. Основной причиной критического снижения Hb является гемодилюция, дополнительной - дефицит эритропоэтина.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!