V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)
Сестринская история болезни
Диагноз: «Пациент с ХОБЛ, приступ удушья, аллергическая реакция на растения.»
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Цымбалюк Ю.В
Методический руководитель
Котар Т.Т
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 13.092019г. Время поступления 12:45
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Тушкевич К.О
2. Как обращаться к пациенту: Константин
3. Дата рождения: 07.06.1966(полных лет)54
4. Пол: муж.
5. Домашний адрес: Саки, ул. Мировая, д.39
6. Телефон:+79780856727
7. Семейное положение: женат
8. Профессия: пенсионер.
9. Место работы: -
10. Образование: среднее.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): начал задыхаться, к обеду когда убирал в саду.
2. Жалобы: одышка, удушье, кашель с отхождением мокроты.
3. Проблемы пациента: одышка, кашель.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: прошлого месяца
Что провоцирует ухудшение: интенсивные физические нагрузки, резкие запахи, цветения.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Факторы риска для здоровья
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит
Профессиональные факторы: -
3. Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
|
|
|
4. Условия жизни: благоприятные
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: соответствует возрасту
Рост: 1.71
Вес: 73кг
Температура тела: 36,8 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, бледной окраски
Придатки кожи: оволосенения по муж.типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: развита симметрично с обеих сторон, тонус сохранен
Число дыханий: ЧДД 28 раза в минуту
Ритм: прерывистый, глубокий
Кашель: с отхождением мокроты
Система органов кровообращения: при осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.
Пульс: симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 85 ударов в минуту.
Артериальное давление: 111/70 мм. рт. ст.
|
|
|
На левой руке: 110/70 мм. рт. ст.
На правой руке: 111/70 мм. рт. ст.
Боль в области сердца: не ощущает
Головная боль:редко
Сердцебиение: не беспокоит
Головокружение: -
Онемение и чувство покалывания конечностей: -
Пищеварительная система:
Язык: бледно розового цвета, влажный
Зубы: полость рта санирована
Аппетит: хороший
Рвота: -
Живот: визуально не изменен, участвует в акте дыхания
Мочеполовая система
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, 4-5 раз в день
Дизурические расстройства: -
Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная
Эмоциональное состояние: удовлетворительное
Ориентировка в окружающем: больной ориентирована в пространстве и времени
Зрение со слов пациента: не нарушено
Слух со слов пациента: не нарушен
Координация движений: сохранена полностью
Сон: прерывистый
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Удушье, чувство нехватки воздуха | Приступы удушья в утренние часы | Небольшие приступы одышки |
| Режим | Палатный | Палатный | Свободный |
| Диета | Диета № 15 | Диета № 15 | Диета № 15 |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы | Бледной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 85 уд. | 75 уд. | 64 уд. |
| АД | 111/70 мм. рт.ст. | 110/80 мм. рт. ст. | 120/80 мм. рт. ст. |
| ЧДД | 28 в мин. | 25 в мин. | 22 в мин. |
| Температура тела | 36,8 С | 36,6 С | 36,6 С |
| Аппетит | Хороший | Хороший | Хороший |
| Мочеиспускание | 4 р. | 4 р. | 5 р. |
| Сон | Прерывистый | Не нарушен | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - |
|
|
|
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови: Нḇ 148 г/л, лейкоциты 13.2*109/л, палочкоядерные 2%, эозинофилы 8%, лимфоциты 38%, моноциты 7%,
эритроциты 3,8 * 1012 / л, тромбоциты 342*109 /л, гематокрит 47,7%
Лейкоцитарная формула:лейкоцитоз, со сдвигом влево, эозинофилия
Скорость оседания эритроцитов: ↑ СОЭ
Рентгенологические: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.
|
|
|
Другие инструментальные методы:
Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве.
УЗИ плевральной полости: в плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.
V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)
Проблемы при поступлении: начал задыхаться, к обеду когда убирал в саду.
Оценка результатов ухода: пациент отмечает улучшение своего состояния.
Рекомендации для пациента
1. Прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день;
2. Исключение контактов с аллергеном (например, домашними животными, табачным дымом, резкими запахами);
3. Профилактика хронических инфекций верхних дыхательных путей (закаливание, курсы иммуномодулирующих препаратов, в случае отсутствия аллергии к ним, и другие методы);
4. Употребление гипоаллергенных продуктов;
5. Обязательный отказ от курения (в том числе и от пассивного);
6. Курсы лечебной физкультуры, возможно занятия спортом (если физическая нагрузка не провоцирует приступы заболевания);
7. Частая влажная уборка (не реже чем 2 раза в неделю);
Памятка для пациента
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика при ХОБЛ дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.
Сидя
1. Вдохнуть ртом, а выдох делать попеременно одной ноздрёй, зажимая
другую.
2. Зажать одну ноздрю и глубоко вдохнуть. Затем нужно закрыть другую
ноздрю и сделать длинный выдох.
3. Вдохнуть носом, выдохнуть медленно через губы, вытянутые
трубочкой.
4. Спина ровная, руки на коленях. Глубокий вдох носом и, выпрямляя
руки как крылья, выдохнуть, поднимая согнутую ногу.
5. Резкий вдох, задержка на 3-4 сек. и выдох с произношением звука «з».
В следующем подходе «ш».
6. Каждый день надувать воздушные шарики.
7. Вдыхать через коктейльную соломинку, выдыхать через неё же в сосуд
с водой.
Стоя
1. Глубокий вдох носом, надувая живот. Резкий выдох ртом, втягивая живот. Руки на поясе.
2. «Рубим дрова». Подняться на носочки, руки соединить вверху. С резким выдохом наклониться, имитируя удар топором по чурке.
3. Положение рук на нижней части груди. Медленно выдыхая тянуть «р», «пфф», «брррох», «дррох», «бррх», надавливая на грудную клетку.
4. Спокойный глубокий вдох, поднимая плечи. Выдох так же медленно, с опусканием плеч и произношением «кха».
5. «Oбнимашки». Стоя на носках, с вдохом наклониться вперёд и выпрямить руки в стороны. Выдыхая, обнять себя за плечи, скрещивая резко руки перед собой. После касания лопаток, развести руки и, продолжая выдох, обнять плечи ещё раз. Затем вдохнуть и выпрямиться.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!