The long-term treatment results of pyonecrotic forms of diabetic foot syndrome depending
On the used methods of revascularization
S . N . Eroshkin
Введение
ампутации нижних конечностей у паци-
ентов, страдающих сахарным диабетом (сд) проводятся в 17-45 раз чаще, чем в аналогичных возрастных группах без диабета [1, 2, 3]. основной причиной их выполнения являются гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы (сдс). исследования последних лет показали, что, несмотря на развитие сосудистой хирургии существенного снижения числа высоких ампутаций в отдаленном периоде при сдс пока не произошло, что обусловлено в первую очередь тем, что прямая реваскуляризация оказывается возможной не более, чем у половины пациентов с критической ишемией нижних конечностей [6]. кроме того, при сдс отмечается прогностически неблагоприятное диффузное и полисегментарное поражение сосудистого русла, а с другой стороны – преимущественное поражение дистальных сосудистых сегментов нижней конечности, в том числе и с поражением коллатералей [7, 8]. при этом даже успешно выполненная реваскуляризация не гарантирует полного прекращения некротических процессов, что объясняют ограниченными возможностями эндоваскулярных методов восстановления кровотока при дистальных сосудистых поражениях конечности [9].
в настоящее время высокие ампутации при сдс не могут быть полностью заменены ни медикаментозными, ни хирургическими методами, поэтому основным направлением совершенствования технологий лечения сдс является снижение их количества и создание условий для максимально долгого сохранения опорной функции конечности [10]. основной упор делается на комплексное хирургическое лечение, включающее в себя прямые и непрямые реваскуляризационные методы, а также резекционные вмешательства, поскольку даже в случае успеха реваскуляризации не исключается возможность прогрессирования некротического процесса стопы [11].
|
|
|
комплексное лечение пациентов с сдс
включает: хирургическую обработку гнойно-некротического оча га, компенсацию сд, реваскуляризационные процедуры, адекватную антибактериальную терапию, местную терапию раны с ис пользованием современных перевязочных средств, двигательную разгрузку стопы, кожную пластику дефектов стопы. исходя из вышеизложенного, нами была
поставлена цель: сравнить отдаленные результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами сдс при использовании различных методов улучшения кровотока в пораженной конечности (медикаментозного, прямая и непрямая реваскуляризация).
Материал и методы
исследования проведены у 100 пациен-
тов с гнойно-некротическими формами сдс, развившегося на фоне сахарного диабета 2-го типа, поступивших в клинику госпитальной хирургии вГму за период с 2009 по 2011 годы. были использованы следующие критерии включения пациентов в исследуемую группу:
|
|
|
1) наличие синдрома сдс;
2) наличие признаков критической ишемии нижних конечностей;
3) наличие курабельных форм поражений стопы при сдс [1]. критериями исключения из исследуемой
группы были:
1) наличие влажной гангрены стопы;
2) распространение гнойно-некротического процесса на голень.
первую группу составили 47 пациентов, которые получали только медикаментозное лечение. во второй группе, состоявшей из 35 паци-
ентов, помимо медикаментозной терапии для восстановления кровотока нижней конечности была выполнена чрескожная баллонная транслюминальная ангиопластика (Чбта). у 21 из них, что составило 60% от численности группы, эндоваскулярные вмешательства выполнялись на сосудах бедра, голени и в подколенном сегменте. ангиопластика задней большеберцовой артерии (збба) и тибиоперонеального ствола выполнены 29 пациентам, что составило 82,9% состава группы. восстановление кровотока в передней большеберцовой артерии (пбба) произведено 12-ти пациентам (34,3 % от числа группы). реканализация подколенной артерии выполнена у 13 пациентов (37,1% от численности группы), пластика поверхностной бедренной артерии – у 8 обследуемых (22,9%), у 19 человек (51,4%) вмешательство выполнялось на сосудах двух сегментов. во второй группе за 2 года выполнено 14 повторных ангиографий и 8 повторных Чбта.
|
|
|
в третьей группе, состоявшей из 18 пациентов, медикаментозное лечение было дополнено реваскуляризирующей остеотрепанацией большеберцовой кости (рот) по методике зусмановича. рот выполнялась при наличии полисегментарных обширных стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, исключающих проведение как рентгенэндоваскулярного вмешательства, так и открытых сосудистых реконструкций (уровень окклюзии, протяженность поражения сосудистого русла, наличие сопутствующих заболеваний). как следует из таблицы 1, обследуемые группы были сопоставимы по возрастному и половому составу, а также по стажу сд и длительности течения сдс. пациентам всех обследуемых групп помимо указанного лечения проводилась хирургическая обработка гнойно-некротических поражений стопы (таблица 2) в виде этапных некрэктомий и резекционных операций на стопе, а также при необходимости выполнялись ампутации на уровне голени и на уровне выше щели коленного сустава.
|
|
|
пациенты после проведения первичного курса комплексного лечения наблюдались в течение двух лет. каждые 6 месяцев они госпитализировались для проведения повторных курсов медикаментозной терапии и необходимых хирургических вмешательств. назначалось патогенетически обоснованное консервативное лечение, включавшее в себя коррекцию нарушений углеводного обмена, введение антибиотиков, в соответствии с чувствительностью микрофлоры из гнойно-некротического очага, а также терапию, направленную на улучшение периферического кровотока и метаболизма в тканях стопы (пентоксифиллин, цитофлавин, мексибел, актовегин, реамберин, вазопрастан). у 34 пациентов (34%) проводилась катетеризация нижней надчревной артерии для внутриартериального введения лекарственных средств. у 48 (48%) пациентов была использована VAC-методика для ведения послеоперационных ран. отдаленные результаты анализируемых способов лечения оценивались по количеству высоких ампутаций, выполненных в обследуемых группах в различные сроки наблюдений и по состоянию кровотока в артериях сохраненных конечностей. наблюдение за состоянием артериального кровотока в нижней конечности проводилось с использованием клинических данных, результатов комплексного ультразвукового исследования. ангиография
Распределение пациентов обследуемых групп по полу, возрасту и длительности заболевания
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
таблица 1
выполнялась у пациентов, которым планировались повторные эндоваскулярные вмешательства. ультразвуковое исследование проводилось в виде дуплексного ангиосканирования у всех пациентов и сопровождалось определением состояния сосудистой стенки, уровня окклюзии или стеноза сосуда, а также в виде ультразвуковой допплерографии на аппарате “Medison-880” с использованием линейного датчика частотой 7,5 мГц и секторного датчика частотой 3,5 мГц.
рентгеноконтрастная дигитальная субтракционная ангиография проводилась на ангиографическом комплексе AXIOM Artis dFA (Simens) у пациентов для уточнения уровня и протяженности стеноза. оценка ангиографического поражения сосудов производилась по классификации A. Bollinger (1981).
статистическая обработка данных про-
изводилась с помощью пакета программ
“Statistika 6.0”. в связи с непараметрическим распределением данных рассчитывались медиана (ме) и интерквартильный размах (25-я и 75-я перцентили). достоверность различий исследуемых величин оценивалась при помощи критерия вилкоксона для связанных групп и критерия манна-уитни (критерий U) для несвязанных групп. для оценки достоверности различий между несвязанными группами использовали точный критерий Фишера (критерий р), так как одна из ожидаемых частот была меньше или равна 5. достоверными различия принимались при величине р<0,05.
Результаты и обсуждение
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!