Варианты эхокардиографического исследования.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 64Следующая ⇒

1. Двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (В-режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.

2. М-режим - графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М-режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому следует проводить измерения в B- режиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомический М-режим, позволяющий изменить угол курсора. На графике М-разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали - время. В зависимости от положения курсора на экране, можно получить график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во времени, т.е. проследить за их колебанием в систолу и в диастолу.

3. Допплер-эхокардиография, включая импульсный, непрерывно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С-режим и т. д., - метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Активное применение методики в медицине можно отнести к началу 80-х годов.

Проведение допплеровского исследования подразумевает высокий технический навык в проведении двухмерного исследования, знание топографической анатомии и гемодинамики сердца.

В эхокардиографии используют следующие варианты допплера:

Импульсный допплер (PW - pulsed wave).

Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave).

Постоянноволновой допплер (CW - continuouse wave).

Цветовой допплер (Color Doppler).

Цветовой М-модальный допплер (Color M-mode).

Энергетический допплер (Power Doppler).

Тканевой скоростной допплер (TissueVelosity Imaging).

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging).

Импульсный допплер (Pulsed Wave, или PW). Графическая разверстка импульсно-волнового допплера отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. Точка установки контрольного объема называется базовой линией. По вертикали на графике откладывается скорость потока, по горизонтали - время. Все потоки, которые в конкретной данной точке движутся к датчику, располагаются на графике выше базовой линии; все потоки, которые движутся от датчика - ниже нулевой линии. Помимо формы и характера кровотока на графике можно зафиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок и стенок сердца. Импульсный допплер имеет скоростной предел (не более 2,5 м/с), поэтому с его помощью нельзя зарегистрировать потоки, имеющие высокую скорость. Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave). Несколько контрольных объемов распологаются один за другим на различной глубине. Это позволяет регистрировать кровоток, скорость которого превышает 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер (CW - Continuous Wave Doppler). Позволяет регистрировать высокоскоростные потоки. Недостаток метода состоит в том, что на графике регистрируются все потоки по ходу луча. Методика CW допплеровского исследования позволяет произвести расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т.д. Основным уравнением CW является уравнение Бернулли, позволяющее расчитать разницу давления или градиент давления. С помощью уравнения можно измерить разницу давления между камерами в норме и при наличии патологического, высокоскоростного

Цветовой допплер (Color Doppler) - аналог импульсного допплера, где направление и скорость кровотока картируется различным цветом. Так кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом. Цветовой M-модальный допплер (Color M-mode). Сопоставление M-модального режима и цветового допплера при проведении курсора через ту или иную плоскость, позволяет разобраться в фазами сердечного цикла и патологическим кровотоком.

Энергетический допплер (Power Doppler). Применяется для регистрации низкоскоростного кровотока. При этом регистрируется амплитуда отраженного от движущегося объекта сигнала в виде бело-оранжевого изображения, которое не отражает направление кровотока. В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами (левовист и др.) для изучения перфузии миокарда.

Тканевой допплер (Tissue Velocity Imaging). Принцип данного метода основан на картировании направления движения тканей определенным цветом. Таким образом, красным цветом обозначают движение к датчику, синим - от датчика. Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу с помощью TVI можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двухмерного исследования в режиме TVI с M-модальным увеличивает точность диагностики.

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging). Позволяет оценить графически характер движения стенки желудочков в конкретной данной точке. Выделяют систолический компонент, ранний и поздний диастолический компоненты.Данный вариант допплера позволяет проводить картирование миокарда и увеличивает точность диагностики у больных с ишемической болезнью сердца.

Таким образом, допплеровские методики позволяют получить большой объем информации без применения инвазивных методов исследования.

Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая). Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.

Стресс-эхокардиография (с использованием физической нагрузки, чреспищеводной электростимуляции или медикаментозной нагрузки). Широко применяется у больных с ишемической болезнью сердца.

Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца - компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.

Внутрисосудистый ультразвук - исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.

Контрастная эхокардиография - применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата (левовист, альбунекс и т.д.).

Cкрининговое исследование сердца можно провести на любом ультразвуковом приборе, при наличии соответствующего кардиологического датчика и В- и М- режимов. При этом можно использовать недорогие ультразвуковые сканеры. Уровень диагностики и процент ошибки в этом случае во многом зависят от квалификации специалиста.

Современное эхокардиографическое исследование должно включать, помимо В- и М- режимов, цветовой допплер, импульсно-волновой и непрерывно-волновой допплер. При наличии патологии, только непрерывноволновой допплер позволит измерить высокоскоростные патологические потоки, провести все необходимые расчеты и измерения, оценить гемодинамику.

Объем получаемой информации зависит от возможности датчика. Внутрисосудистые датчики применяются параллельно с ангиографическим исследованием, используются кардиохирургами. Чреспищеводные датчики могут быть моноплановыми, биплановыми и мультиплановыми.

Современные технологии (тканевой допплер, контрасты) позволяют во много раз повысить информативность исследования, особенно, у больных с патологией миокарда.

4.Трехмерный ультразвук.

В 1974г. компания "Kretztechnik" дебютировала первыми разработками в области трехмерного ультразвука. Датчик, имеющий цилиндрическую форму и состоящий из 25 элементов, установленных на барабане, выполнял объемное сканирование, которое включало в себя 25 параллельных срезов. Следующим шагом было создание более удобного торцевого преобразователя, который производил "веерное сканирование". Тем не менее, к тому времени технология отображения и сохранения полученной информации еще не была разработана. В 1989г. в Париже на Французском конгрессе рентгенологии фирма Kretztechnik представила первую коммерческую ультразвуковую систему, созданную на основе технологии 3D-Voluson (объемная ультрасонография). Непрерывные исследования и развитие этой технологии способствовали тому, что данный метод нашел диагностическое применение в различных областях медицины. Система Voluson включает в себя несколько основных компонентов:

· специализированные преобразователи Voluson, обеспечивающие полностью автоматическое сканирование выбранной области тела пациента;

· специальный вид электронной памяти для хранения ультразвуковых данных в виде геометрически правильного трехмерного блока;

· цифровой трехмерный преобразователь изображения для быстрой и без потерь обработки изображения.

Сразу после окончания объемного сканирования (через 0,5-5 секунд) на монитор выводится изображение в трех ортогональных плоскостях. Каждую из этих плоскостей можно смещать в пределах объемного блока для более детального изучения или с помощью параллельного смещения (томографическое формирование срезов) или при вращении вокруг любой из трех пространственных осей. Кроме того, на основании полученных данных могут быть рассчитаны трехмерные реконструкции (объемная реконструкция). В целом можно выделить три различных способа формирования изображения:

l поверхностный метод, который позволяет получить фотореалистичные изображения;

l прозрачный метод в максимальном режиме (чтобы подчеркнуть гиперэхогенные структуры, например, кости) или в минимальном режиме (чтобы подчеркнуть гипоэхогенные структуры, например кровеносные сосуды, кисты);

l цветной метод позволяет получить пространственные реконструкции объемных изображений с включением данных цветного допплеровского сканирования или сосудистого режима.

Компьютерная томография, другой метод визуализации, претерпела подобное развитие. Статичные двухмерные срезы, которые давала КТ в начале своего развития, регистрировались в течение длительного времени и поэтому легко возникали артефакты, связанные с движением (при дыхании). Дальнейшее развитие техники позволило сократить время экспозиции и затем перейти к методике спирального сканирования, позволяющей проводить объемное сканирование и трехмерные реконструкции. Современная технология сегодня - это КТ со спиральным сканированием и возможностью выбора трехмерного режима.

Цифровая трехмерная ультрасонография. В настоящее время мы являемся свидетелями крупных достижений в области трехмерного ультразвукового исследования. Новая, полностью цифровая трехмерная ультрасонография расширяет границы метода, особенно для повседневного применения. Специальные трехмерные преобразователи открывают новые возможности:

l новый трехмерный абдоминальный датчик с широким частотным диапазоном (3,0- 5,0 МГц), трехмерное сканирование с возможностью получения данных в цветном доплеровском и сосудистом режимах;

l новый трехмерный датчик для исследования небольших областей с широким частотным диапазоном (5,0-8,0 МГц) также с возможностью трехмерного сканирования в режимах CFM/angio;

l новый трехмерный внутриполостной датчик с широким частотным диапазоном (5,0-8,0 МГц) и трехмерным CFM/angio-режимом;

l новый двухмерный линейный датчик для исследования небольших областей с широким частотным диапазоном (5,0-10 МГц), CFM/angio-режимом. Метод формирования луча позволяет проводить сканирование трапециевидной зоны, включающей 192 элемента.

Эти новшества позволяют сократить время сканирования в 100 раз, открыв возможность использования трехмерной ультрасонографии во многих областях, и способствовали созданию нового метода диагностики в медицине.

1.4. ТЕМА: Основные характеристики ультразвукового изображения.

Учебные вопросы:

1. Понятия эхоструктура, эхогенность и звукопроводимость.

2. Акустические феномены и артефаты.

1.Основными характеристиками ультразвукового изображения исследуемой структуры, на оценке которых строится ее анализ, описание и формулируется заключение являются эхоструктура, эхогенность и звукопроводимость. С понятием эхогенности (способности тканей отражать ультразвуковые колебания) тесно связана внутренняя эхоструктура ткани.

Эхоструктура характеризует равномерность распределения отраженных эхосигналов в плоскости ультразвукового среза. Так как все ткани в организме человека, в том числе паренхиматозные органы и мягкотканые структуры и образования имеют сложное строение – в их состав входят элементы различных тканей (соединительной, паренхиматозной, стромальной и др.), получаемое их эхографическое изображение характеризуется чередованием участков различной эхоплотности и размеров, т.е. имеет вид гетерогенной (неоднородной) структуры, обозначаемой как зернистость. Отсутствие отражений внутри какой-либо структуры или объекта свидетельствует о их акустической однородности – гомогенности (гомогенной средой в организме человека является жидкость – кровь, содержимое мочевого и желчного пузыря, различных кист и т.п.). Однородная эхоструктура характеризуется равномерным распределением отраженных эхосигналов различной (гетерогенной) акустической плотности в плоскости эхографического среза (равномерная гетерогенность).

Неоднородная эхоструктура может быть представлена вариантами диффузной и очаговой неоднородности. Диффузная неоднородность характеризуется неравномерным распределением отраженных эхосигналов гетерогенной акустической плотности, не имеющие четких контуров и границ. Очаговая неоднородность выглядит как зона (или зоны) отличающейся структуры, имеющая не только иную (возможно – такую же) акустическую плотность, но более или менее четкие контуры, которые очерчивают определенную форму.

Под эхогенностью понимают способность тканей отражать ультразвуковую волну. Эхогенность определяется акустической плотностью, величиной и формой отражающих структур, а так же углом сканирования. Различают высокую, среднюю и низкую эхогенность. За среднюю можно условно принять эхогенность матки. Примером высокой эхогенности может служить отражение от кальцификатов. Низкая эхогенность характерна для неизмененных миоматозных узлов в миоме, костей. Определенную помощь в оценке эхографической плотности (эхогенности) может оказать оценка соотношения эхогенности некоторых органов и тканей в норме и при патологических процессах в условных баллах: 0 - 0,5 баллов - жидкостные структуры (содержимое мочевого и желчного пузыря, кровь в сосудах, патологические выпоты в брюшной и плевральной полостях и т.п.); 1 -1,5 балла паренхима почки, премаммарная и предбрюшинная жировая клетчатка, щитовидная железа при хроническом лимфоидном тиреоидите (зоб Хашимото); 2 - 2,5 балла -паренхима печени и щитовидной железы в норме; 2,5 - 3 балла - паренхима селезенки и поджелудочной железы, щитовидная железа при хроническом неспецифическом тиреоидите; 3 - 3,5 балла - отек и воспаление подкожно-жировой клетчатки, фибромы; 4 - 4,5 балла - зоны склерозирования и микрокальциноза; 5 - баллов - кость, конкременты.

Звукопроводимость отражает способность тканей пропускать или задерживать УЗ-энергию.Уровень звукопроводимости зависит от акустического сопротивления, отражающей и рассеивающей способности среды. Максимальной звукопроводимостью обладают содержащие жидкость структуры; минимальной или, правильнее, нулевой - газосодержащие органы, костная ткань, конкременты и петрификаты.

2.В клинической практике врачу, осуществляющему УЗ-исследование, приходится постоянно встречаться с различными акустическими феноменами и артефактами. Неправильная их интерпретация может существенно усложнить исследование и привести к ошибочному диагнозу.

К акустическим феноменам относятся прежде всего эффекты звукопоглощения и звукоусиления. Первый с физической точки зрения объясняется достаточно просто. Второй требует определенных знаний о принципе действия так называемого глубинно-компенсирующего устройства, которое искусственно увеличивает амплитуду эхосигналов позади содержащих жидкость и гидрофильных образований. Наличие эффекта звукопоглощения позади эхонегативного образования практически однозначно указывает на его плотное строение.

Под артефактом понимают появление на эхограммах изображение реально не существующих структур, равно как и отсутствие на них эхосигналов, от действительно существующих.

Наиболее часто приходится встречаться с реверберацией. На эхограммах они изображаются в верхней их части как серия равноудаленных друг от друга полос, ориентированных в плоскости сканирования. Их появление обусловлено многократным отражением ультразвуковой волны на границе раздела двух сред. Чем больше разница в акустическом сопротивлении пограничных слоев, тем более выраженным будет этот артефакт.

«Хвост кометы» - артефакт, помогающий выявить наличие пузырьков газа или металлические объекты. Природа возникновения данного артефакта аналогична реверберации. На эхограммах артефакт выглядит как своеобразный эхопозитивный «хвост», расположенный позади объекта.

Гиперболические артефакты возникаютпри использовании линейных или конвексных преобразователей в результате приема УЗ-волн, генерированных одной группой пьезоэлементов, а принятых - другой. Обычно они отображаются в виде линий и могут имитировать перегородки в кистозных образованиях.

Появление артефактов толщины центрального луча обусловлено тем, что изображение формирует наиболее энергетически активная часть луча, тогда как периферическая, более слабая, несколько размывает его. Этот артефакт обусловливает большинство ошибочных представлений о наличии в жидкостных образованиях дополнительных пристеночных включений.

Об артефактах боковых лучей. Необходимо помнить, что помимо центрального есть еще несколько очень слабых боковых лучей. И если в зону одного из них попадает какой-либо интерфейс с выраженной отражающей поверхностью, его изображение может перенестись на трассу центрального луча. Например, если один из боковых лучей отразится от газового пузыря в кишечнике, его изображение может перенестись в проекцию желчного пузыря.

Латеральные тени - артефакт рефлексии и рефракции - достаточно характеры для кист небольшого размера и способствует их правильной диагностике. При попадании на капсулу кисты часть УЗ-волн отражается от нее и рассеивается, а другая, преломляясь, проникает внутрь кисты. При этом преломленные и отраженные волны расходятся в разные стороны, и непосредственно за боковыми стенками кисты образуется тень. При наличии плотных образований этот артефакт не появляется.

Артефакты фокусного расстояния. При проведении УЗ-исследования необходимо помнить, что полноценная информация о размерах, форме и структуре объекта может быть получена только в том случае, если объект будет расположен в зоне фокусного расстояния.

Зеркальный артефакт (появление второго изображения объекта) возникает в тех случаях, когда в непосредственной близости от исследуемого объекта располагается поверхность с выраженной отражающей способностью. Артефакт является следствием того, что УЗ-прибор неправильно оценивает пробег УЗ-волн от объекта до поверхности «зеркала» и обратно.

Появление повторных изображений, несколько напоминающих по природе реверберацию, возникает в тех случаях, когда УЗ-волны сталкиваются с выраженной отражающей поверхностью.

Если УЗ-лучи направлены на исследуемый объект под достаточно острым углом, происходит их рассеивание. Это обычно приводит к «исчезновению» объекта.

В заключение следует отметить, что в большинстве случаев артефакты исчезают при изменении угла сканирования. Некоторые из артефактов удалить практически невозможно, однако знание физической природы этих акустических явлений, безусловно, поможет избежать диагностических ошибок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Дергачев Ф.И. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. – М.: Изд-во РУДН, 1995.

2. Догра В., Дэбра Дж. Рубенс. Секреты ультразвуковой диагностики. Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А.В.Зубарева. – М.: Медпресс-информ, 2005.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том I. Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1996.

4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. – М.: Реальное Время, 2003.

5. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. М., Видар, 2000.

6. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Под ред. В.В.Митькова., Видар, 2003.

7. Руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. П.Е.С. Пальмера. – М.: Медицина, 2000.

8. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007 – 512с: ил.

9. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Руководство для врачей. В 6-ти книгах. Кн. 1. – Высшая школа., М, 1995.

10. Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика: Практическое руководство. / Перевод с англ.: Под общей ред. проф. А.В.Зубарева. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 560 с.: ил.

Раздел 2. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов эндокринной системы.

2.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомическое строение щитовидной железы.

2. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы.

3. Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы.

1. Анатомическое строение щитовидной железы. Щитовидная железа располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных треугольников. Последние ограничены нижним краем нижней челюсти, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух, неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой), соединенных друг с другом с помощью перешейка. Иногда перешеек может отсутствовать. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу. Щитовидная железа получает отчетливое изображение на ультрасонограммах. Это позволяет с помощью ультразвукового исследования производить детальное изучение особенностей ее анатомического строения, диагностировать врожденные аномалии ЩЖ и идентифицировать различные виды деформации органа при заболеваниях ЩЖ.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами (сумками). Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно у больных раком ЩЖ. Нарушение целостности капсулы при прорастании опухоли за пределы железы свидетельствует о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость применения таким больным дистанционного лучевого лечения или использования йодтерапии. Своими соединительнотканными пучками наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстневидному хрящу, трахее, к грудинно-подязычной и грудинно-щитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка - средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней.

Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового исследования определенного внимания заслуживают пространственные соотношения ЩЖ с мышцами шеи и трахеей. Каждая доля щитовидной железы со своей переднелатеральной поверхности покрыта грудино-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц. В месте перехода переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани. Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода. Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей и перешейка ЩЖ с мышцами шеи, с трахеей и пищеводом, а также - с сосудисто-нервным пучком шеи.

На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ, их передняя и задняя поверхности, верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ. Эти структуры исполняют роль ориентиров при проведении ультразвуковой морфометрии. С помощью этого метода определяют линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям. Так, по данным анатомических исследований, продольный размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем, 6-ти см, но может колебаться.

2.Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы. Щитовидная железа весьма богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственные артерии, кровоснабжая паренхиму железы, анастамозируют с сосудами соседних органов.

· Верхняя щитовидная артерия. Эта парная артерия отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы. Она снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.

· Нижняя щитовидная артерия. Эта парная артерия также отходит от наружной сонной артерии и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы. Она снабжает кровью задний отдел органа.

· Непарная щитовидная артерия — является непосредственной ветвью дуги аорты. Она встречается в 10% случаев. Эта артерия поднимается кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы.

На ультрасонограммах идентифицируются внеорганные сосуды щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. Они служат ориентиром при выполнении тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, а также при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы.

Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер - глубокие нижние лимфатические узлы. У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах. В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового исследования.

3.Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы. Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул. Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов), окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый фолликул окружен большим количеством мелких кровеносных сосудов (капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин. Содержимое фолликула (коллоид) также является продуктом секреции тиреоцитов. Фолликулярные клетки ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны (тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь. Одновременно тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных клеток, выделяющих другой продукт их синтеза – тиреоглобулин - в просвет фолликула.

Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их расположения в ткани щитовидной железы: базальная поверхность этих клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а апикальная часть - с просветом фолликула. В результате на ультрасонограммах щитовидная железа идентифицируется как паренхиматозный орган с мелкозернистой структурой железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм, средней акустической плотности.

При недостаточном поступлении в организм йода происходит снижение гормонопродуцирующей активности тиреоцитов. Морфологически это проявляется в уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида с появлением ультрасонографического феномена средне- и крупнозернистой трансформации структуры паренхимы ЩЖ (множественные мелкие разнокалиберные гипо-, анэхогенные включения диаметром от 2 до 4 мм) - признака тканевой перестройки органа в ответ на патологический дефицит йода или на воздействие других струмогенов (пищевых или экопатогенов). Морфологическим субстратом подобных изменений, не свойственных здоровой щитовидной железы, является коллоидно-кистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета - коллоида. Порой в центре таких фолликулов с резко гипоэхогенным просветом или перицентрально появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал, не дающий позади себя тени - так бывает в случаях особенно густой консистенции коллоида на неизмененном в остальном фоне. Это физико-оптический феномен коллоида, на самом деле в просвете пузырьков ничего нет.

Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями, вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови. Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для диффузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным и спорадическим зобом. Вследствие таких гистоструктурных изменений тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в размерах и деформируется. При другом весьма распространенном заболевании - узловом нетоксическом зобе - в ткани щитовидной железы формируются так называемые солидные (плотные) узлы. В строгом смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой локальные скопления резко расширенных фолликулов, окруженных соединительнотканной капсулой. Полость этих фолликулов заполнена густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов - резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в относительно неизмененной ткани щитовидной железы (узловой зоб), либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме (диффузно-узловой зоб). По данным морфологических исследований, эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой аденоматозные узлы с различной гистоструктурой, коллоидные и паренхиматозные узлы и, нередко, участки развития раковой опухоли.

2.2. ТЕМА: Методика проведения исследования щитовидной железы.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы и возможности метода.

2. Методика ультразвукового исследования ЩЖ.

3. Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.

1.Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы и возможности метода. Ультразвуковое исследование щитовидной железы производится, как правило, на втором (после клинического осмотра и пальпации) этапе диагностики.

Показаниями к исследованию являются:

· наличие объемного образования в передних отделах шеи;

· все случаи определяемого при пальпации увеличения или уменьшения органа, изменения его консистенции и узловых образований или подозрение на их наличие;

· динамическое исследование при диффузных и узловых изменениях ЩЖ, при отсутствии признаков злокачественности, для оценки динамики развития заболевания – 1-2 раза в год;

· симптомы гипер- или гипотиреоза даже при отсутствии физикально определяемых изменений;

· после оперативных вмешательств показано динамическое наблюдение с использованием сонографии. Периодичность исследований определяется в зависимости от конкретной клинической ситуации лечащим врачом. При злокачественном характере удаленной опухоли первый осмотр производят через 1-2 месяца после операции, если в послеоперационном периоде не возникают дополнительные показания (подозрение на рецидив заболевания). Контрольные исследования в течение первого года проводят с интервалом в 3-4 месяца, затем 1-2 раза в год в процессе диспансерного наблюдения за больным;

· при консервативной терапии ЩЖ (тиреоидиты, различные виды зоба и т.п.) для определения эффективности медикаментозной терапии исследование обычно проводится до её начала и после окончания курса или этапа;

· в скрининговых программах исследования щитовидной железы и при проведении диспансеризации (при неизмененной ЩЖ в профилактических целях – 1 раз в два года).

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура с использованием высокочастотных датчиков позволяет визуализировать в щитовидной железе жидкостные образования размером около 1 мм и тканевые очаги менее 3 мм диаметром.

Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!