Диагностические критерии СКВ ( ACR , 1997)
СКВ.
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.
Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Женщины страдают в 8-10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология СКВ остается неустановленной. В последние годы наблюдается интенсификация исследований, посвященных изучению роли вирусной инфекции в развитии СКВ, что объясняется установлением наличия отчетливых взаимоотношений молекулярной иммунологической мимикрии между протеинами вируса Эпштейна -- Барр и некоторыми аутоАт при волчанке у человека и экспериментальных животных.
Представлены довольно веские доказательства наличия генетической предрасположенности к СКВ у человека. Показаны наличие семейной и этнической предрасположенности к СКВ и связь заболевания с различными генетическими факторами. Среди генетических факторов, определяющих предрасположенность к развитию СКВ, ведущее место отводится генам главного комплекса гистосовместимости. У больных СКВ выявляется превалирование определенных гаплотипов HLA-системы I, II и III классов. При наличии таких гаплотипов существенно повышается риск развития СКВ.
|
|
|
На определенную роль половых гормонов в развитии СКВ указывает существенное превалирование заболевания у женщин репродуктивного возраста. Представлены доказательства нарушения метаболизма эстрогенов у больных СКВ и их родственников, что представляется важным в свете данных о влиянии половых гормонов на гены, контролирующие иммунный ответ.
В патогенезе СКВ ведущее место занимают иммунные механизмы, многие из которых остаются неясными. СКВ характеризуется изменениями практически всех иммунокомпетентных клеток.
СКВ ассоциируется с многообразием клеточных иммунологических нарушений. Особое место среди них занимают Т-клеточные дефекты, включающие уменьшение количества циркулирующих Т-лимфоцитов, изменение уровней и функциональной активности их субпопуляции. Отмечаемый при СКВ дефицит супрессорной функции ведет к повышению синтеза Ат и к продукции аутоАт.
Важное место в развитии СКВ отводится нарушениям систем цитокинов, принимающих участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.
Одной из характерных особенностей СКВ являются разноплановые В-клеточные нарушения, обусловливающие гиперактивность В-лимфоцитов. У пациентов с СКВ имеет место увеличение количества созревающих В-клеток, а также повышение скорости пролиферации и активации В-клеток и скорости секреции ими иммуноглобулинов. Так, количество иммуноглобулинов, секретирующих В-клетками у больных с высокой степенью активности СКВ, в 50 раз превышает нормальные значения.
|
|
|
К важнейшим факторам патогенеза СКВ относят нарушение процессов, обеспечивающих толерантность к аутоантигенам, следствием чего является продукция широкого спектра аутоАт.
Клиническая картина при системной красной волчанке (СКВ) характеризуется необычайно широким разнообразием. Нет практически ни одного органа или системы организма, риск вовлечения которых в патологический процесс мог бы отсутствовать.
Кроме критериев диагностики СКВ, представленных ниже, клинические проявления, наблюдаемые у больных, включают феномен Рейно, синдром Шегрена, алопецию, лихорадку, лимфоаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, анорексию, похудение, утомляемость, снижение работоспособности и др.
СКВ у части больных начинается остро, характеризуясь высокой лихорадкой и/или выраженной общей слабостью, похуданием, и/или артритами, и/или миалгиями, и/или перикардитами, и/или плевритами, и/или миокардитами, и/или симптомами поражения ЦНС. У других больных заболевание начинается с появления недомогания и/или субфебрильной температуры, и/или артралгий, и/или миалгий, и/или эритематозных высыпаний, и/или язвочек слизистой рта, и/или носоглотки. В связи с неоднозначным началом СКВ и широким спектром клинических и лабораторных проявлений нередко диагноз устанавливается с большим опозданием (месяцы и даже годы).
|
|
|
Лихорадка
У части больных на начальных этапах лихорадка может быть единственным проявлением заболевания. Выраженность лихорадки варьирует от субфебрильных до фебрильных цифр (при высокой активности может достигать 41 °С) и не имеет каких-либо специфических для СКВ характеристик.
Похудение
Снижение аппетита, анорексия и постепенная потеря массы тела в течение нескольких месяцев, обычно не превышающая 10 % от исходной, наблюдается у 35-51 % больных СКВ на различных этапах заболевания (прежде всего при персистенции активности патологического процесса).
Недомогание, утомляемость, снижение работоспособности
Является одним из самых частых симптомов СКВ. В части случаев (особенно на начальных этапах заболевания) недомогание и утомляемость являются ведущими проявлениями СКВ и часто неверно интерпретируются.
|
|
|
Опорно-двигательный аппарат
Суставы, мышцы и поддерживающие их структуры вовлекаются в патологический процесс при СКВ на различных стадиях заболевания у подавляющего большинства больных (более чем у 80-90 %), что находит отражение в соответствующих жалобах и клинических симптомах. Приблизительно у 50% больных боль в суставах, миалгии являются первоначальными проявлениями заболевания.
Суставы
В патологический процесс могут вовлекаться все крупные и мелкие суставы. Тяжесть поражения суставов варьирует в широких пределах - от артралгий до тяжелых артритов. Артриты характеризуются рецидивирующим течением, симметричны; деформация суставов наблюдается относительно редко (приблизительно в 10 % случаев); частота эрозивных артритов составляет около 4-6 %. Ведущие клинические проявления волчаночного поражения суставов включают боль, скованность, припухание. Синовиты в большинстве случаев преходящие, мигрирующие.
У большинства больных с волчаночными артропатиями хороший клинический эффект достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При недостаточном эффекте НПВП показана их комбинация с противомалярийными препаратами (ПМП). В случае сохранения припухлости и болевого синдрома при использовании такой комбинации показано назначение минимальных или умеренных доз глюкокортикоидов (Гк), а при необходимости -- в комбинации с препаратами цитотоксического действия (ПЦТД).
Подкожные узелки выявляются у 2- 12 % больных СКВ. Их размеры -- от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре; узелки болезненные при пальпации; могут исчезать и рецидивировать.
Миалгии, миозит, миопатии
Клинические признаки вовлечения скелетных мышц в волчаночный процесс характеризуются миалгиями, мышечной слабостью и снижением силы. Терапией выбора при миозите являются Гк, используемые в высоких дозировках (50-60 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозировки его аналогов).
Асептический остеонекроз (АОН)
АОН, обозначаемый также как аваскулярный остеонекроз или ишемический остеонекроз, является одной из ведущих причин морбидности или серьезного ухудшения качества жизни больных СКВ.
Частота развития АОН характеризуется существенными колебаниями в различных сообщениях (от 2,8 до 52 %). Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, плечевые и локтевые суставы, а также проксимальные и дистальные отделы бедренной и большеберцовой костей. Часто в патологический процесс вовлекается головка бедренной кости.
Ведущей жалобой больных с АОН является боль в кости, локализующаяся в местах повреждения и усиливающаяся при движениях.
Легкие
При СКВ в патологический процесс могут вовлекаться фактически все компоненты респираторной системы, включающие верхние дыхательные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему, плевру и дыхательные мышцы, что клинически проявляется:
-- плевритом с выпотом и без такового;
-- острым волчаночным пневмонитом;
-- легочными (альвеолярными) геморрагиями;
-- хроническим интерстициальным пневмонитом/фиброзом;
-- дисфункцией верхних дыхательных путей;
-- облитерирующим бронхиолитом;
-- легочной гипертензией;
-- дисфункцией дыхательной мускулатуры.
Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ и ассоциируется с увеличением летальности.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
Поражение ЖКТ при СКВ не является редкостью.
Ниже представлены структура и краткая характеристика волчаночного поражения ЖКТ.
-- Различные поражения ЖКТ часто наблюдаются у больных СКВ. При этом необходимо различать симптоматику, обусловленную непосредственным волчаночным поражением ЖКТ, от таковой, обусловленной сопутствующими заболеваниями или побочными эффектами лекарственных препаратов.
-- Поражение слизистой рта (и носа) наблюдается в 7-40 % случаев.
-- Фарингит наблюдается часто.
-- Дисфагия представлена у 1-6 % больных; часто ассоциируется с феноменом Рейно.
-- Анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея имеют место приблизительно в 1/3 случаев при активной СКВ.
-- Частота пептических язв неизвестна. Очевидно, их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии.
-- Асцит выявляется в 8-11 % случаев. Его наличие может быть обусловлено нефротическим синдромом, циррозом печени или ЗСН (при этом отсутствует болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет транссудат), а также перитонитом (при этом представлен болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет экссудат).
-- Частота панкреатита составляет 0,5-8 %. Его развитие обычно ассоциируется с активностью заболевания и/или с васкулитом поджелудочной железы. Небольшое повышение уровней панкреатических энзимов, наблюдаемое у больных СКВ, может иметь место без панкреатита (в отличие от волчаночного панкреатита, которому присущи высокие уровни энзимов).
-- Абдоминальный болевой синдром и «острый живот» встречаются у 8-37 % больных СКВ.
-- Протеинтеряющая энтеропатия и синдром мальабсорбции наблюдаются редко.
-- Мезентериальный васкулит (МВ) и васкулит тонкого кишечника (ВТК) являются жизнеопасными проявлениями СКВ и ассоциируются с высокой активностью СКВ. Клинические проявления МВ и ВТК наблюдаются приблизительно у 2 % больных СКВ, а летальность при их развитии превышает 50 %.
Кроветворная система
Различные гематологические нарушения часто развиваются при СКВ как в дебюте заболевания, так и в ходе его течения (особенно при обострениях). Наличие, характер и тяжесть гематологических нарушений существенно влияют на прогноз. Гематологические нарушения включают:
-- анемию;
-- тромбоцитопению и функциональные нарушения тромбоцитов;
-- нарушение уровней и функции лейкоцитов.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердца при СКВ является одним из тяжелых висцеритов, нередко оказывающим заметное влияние на клиническую картину заболевания, характер его течения и прогноз.
Частота вовлечения сердца в патологический процесс, по данным различных авторов, составляет 52-89 %. Спектр кардиальной патологии разнообразен и включает поражение перикарда, миокарда, эндокарда, коронарных артерий и различные нарушения ритма и проводимости
НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы поражения нервной системы наблюдаются у большинства больных СКВ на различных стадиях заболевания. Они являются отражением патологических процессов в любом из отделов центральной и периферической нервной системы с широким спектром клинических проявлений, варьирующих по тяжести: от недомогания, общей слабости и нарушения внимания до эпилептических припадков, инсультов и комы
КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ
Поражения кожи при СКВ полиморфны и представлены широким диапазоном кожных изменений -- от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. Вовлечение кожи в патологический процесс наблюдается у 55-90 % больных.
В 20-30 % случаев кожный синдром -- первоначальное проявление СКВ, а в 60- 70 % развивается на различных этапах заболевания.
Кожные и слизистые проявления при СКВ включают: поражения слизистых оболочек (язвочки), кожи -- эритема в виде бабочки, подострая кожная красная волчанка, дискоидные высыпания, алопеция, фотосенсибилизация, люпус панникулит, сетчатое ливедо, синдром Рейно, васкулиты (пальпируемая пурпура и/или инфаркты), диффузная ладонная эритема и др. Нередко они представлены в различных комбинациях.
В типичных случаях кожные симптомы представлены постоянной или интермиттирующей эритемой на лице в виде бабочки или дискоидными высыпаниями, которые могут появляться за годы до других проявлений СКВ.
ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ
Офтальмологические проявления волчаночного процесса разнообразны и обусловлены поражениями различных структур глаза:
-- периорбитальных тканей;
-- роговой оболочки;
-- соединительной оболочки (конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит при синдроме Шегрена);
-- склеры (эписклерит);
-- сосудистого тракта (ирит/иридоциклит, хориоидит);
-- сетчатой оболочки (ретинопатия);
-- зрительного нерва.
Диагностика
Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR , 1997 г.
Диагностические критерии СКВ ( ACR , 1997)
1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.
2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.
3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.
4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
6. Серозит:
o плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),
o перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).
7. Поражение почек:
o персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки
o и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).
8. Поражение ЦНС:
o судороги,
o психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).
9. Гематологические нарушения:
o гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,
o лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),
o тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).
10. Иммунологические нарушения:
1. а-ДНК,
2. а-SM,
3. антитела к фосфолипидам,
4. положительный тест на волчаночный антикоагулянт,
5. стойкая ложноположительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.
11. Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Лечение СКВ
Общие рекомендации
1. Основная цель фармакотерапии СКВ - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания , а также снижение риска коморбидных заболеваний .
2. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела.
3. Основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК), цитостатики и аминохинолиновые препараты.
4. Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ, длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений.
4. Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов должны быть использованы низкие дозы ГК и\или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат).
5. У больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью, без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии (Белимумаб) по 10 мг\кг ежемесячно. Белимумаб назначается больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом (протеинурия ≤ 2г), с не критическим уровенем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГК, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций.
Волчаночный нефрит.
в настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR:
·персистирующая протеинурия > 0,5 г\день,
·и\или : 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей
·дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита
Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом.
Лечение ВН
Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.
При начальных классах ВН иммуносупрессивная и ГК терапии не проводится.
При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:
· Амнихинолиновые препараты (плаквенил) ;
· При наличии протеинурии > 0,5г\24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов ;
· При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ≥ 100 мг\дл рекомендуется назначение статинов
Системная склеродермия.
Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся генерализованной микроангиопатией, иммунной дисрегуляцией и активацией процессов фиброзообразования.
Этиология и патогенез:
Происхождение и причины системной склеродермии неизвестны. В настоящее время многие врачи склонны считать болезнь проявлением вирусной патологии, запускающей аутоиммунную реакцию, так как в тканях людей, больных системной склеродермией, обнаруживается большое количество вирусоподобных частиц, а в крови повышенное количество антител к ним. Имеет значение наследственная предрасположенность, чаще болеют люди из одной семьи.
Предрасполагающие факторы:
Расстройства нервной и эндокринной систем;
Травма;
Перенесенный стресс;
Вакцинация;
Переохлаждение;
Инфекция;
Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики);
Начальным звеном патогенеза считают васкулопатию - спастическое повышение сосудистого тонуса и повреждение эндотелия. В результате развивается хроническая ишемия окружающих тканей, инициирующая избыточное отложение коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса в коже и внутренних органах.
Клиника
Клиническая картина ССД отличается значительным полиморфизмом. Разные формы ССД существенно различаются клиническими проявлениями. При лимитированной форме болезни формирование симптомокомплекса происходит медленно и в начальной стадии проявляются только синдромом Рейно. При диффузной форме характерна полисиндромная картина заболевания, включая характерное поражение кожи, формируется значительно быстрее и диагноз может быть установлен уже в первый год болезни.
1) Кожные проявления: вначале образуется плотный отек кожи, который все более уплотняется (склерозируется), затем на этом месте кожа атрофируется. Такие явления происходят по всему телу, но более всего заметны на лице и конечностях. На пораженных участках выпадают волосы, кожа обесцвечивается, на конечностях деформируются ногтевые пластины, на кончиках пальцев появляются болезненные гнойники, переходящие в язвы, а затем рубцы. Лицо приобретает неподвижный, маскообразный вид, затруднено открывание рта. Кожа сухая, плотная, «мумифицированная».
2) Поражения костно-мышечной системы выражаются в миозитах (воспалениях мышц), вызванных замещением нормальной мышечной и сухожильной ткани фиброзной, что ведет к возникновению контрактур. Суставы также ограничиваются в движениях, появляется синдром утренней скованности, ткань сустава деформируется, возникают боли, происходит отложение солей кальция. Одним из характерных признаков системной склеродермии является остеолиз (разрушение, растворение) концевых фаланг пальцев, в результате которого пальцы становятся короче; склеродактилия - это поражение пальцев рук - они полусогнуты, тонки, кожа на них атрофична, а движения в межфаланговых суставах ограничены.
3) Характерен синдром Рейно: спастический приступ, в результате которого пальцы рук или ног холодеют, немеют, в них появляется ощущение покалывания, при этом они приобретают белый или даже синюшный цвет. Происходит это под влиянием стресса или температурного воздействия, и может длиться от нескольких минут до нескольких часов. По окончании приступа синюшная кожа краснеет, появляется чувство жара и боль.
4) Развиваются заболевания сердца (кардиосклероз, миокардит, эндокардит), поражаются почки (хроническая нефропатия), желудочно-кишечный тракт (характерен стеноз пищевода) и т.д. Страдает также нервная система и психическое состояние человека.
Диагностика
Диагноз ССД устанавливается по совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования. С целью сравнения результатов исследований и при проведении клинических испытаний применяют классификационные критерии, которые на основании самых типичных признаков болезни позволяют выявить больного, у которого без сомнения есть ССД.
В 2013 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) совместно с ACR разработали новые классификационные критерии ССД. Согласно новым критериям, больные с поражением кожи выше пястно-фаланговых суставов могут быть расценены как больные с ССД. При отсутствии проксимальной склеродермы диагноз устанавливается на основании других признаков, оцениваемых в баллах (таблица 1). Пациенты, «набирающие» в сумме 9 и более баллов, классифицируются как имеющие достоверную ССД.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!