Принципы терапии при CoA / IAA
Первичные мероприятия при рождении, если ВПС диагностирован антенатально
Вряд ли ребенок будет плохо себя чувствовать при рождении из-за ВПС, поэтому выполняются рутинные мероприятия по стабилизации новорожденного
Оценить и связаться с кардиологом как можно раньше.
Организовать перевод в кардиореанимацию, когда состояние будет стабильным и транспортировка будет безопасной.
Мероприятия при манифестации с симптомов шока
Дыхательные пути / Дыхание
Скорее всего, потребуется искусственная вентиляция легких (особенно при транспортировке на фоне инфузии PGE1).
Используйте давление в дыхательных путях необходимое для поддержания нормокарбии (хотя новорожденный может быть гипервентилирован и ↓ pCO2 для компенсации метаболического ацидоза). Мониторинг SaO2 на правой руке, поддерживайте уровень 94-97%.
Циркуляция
Необходим хороший в/в доступ (низначально периферический или пупочный ЦВК).
Артериальная линия полезна, но не откладывайте лечение из-за ее постановки. НЕ используйте лучевые или плечевые артерии с правой стороны, если вы не уверены в успехе, т.к.они возможно будут необходимы для оперативного вмешательства
При артериальной гипотонии назначьте болюс физиологического раствора из расчета 10 мл / кг. При достижении объема болюсов до 20 мл / кг и отсутствии стабилизации гемодинамики, обсудите с кардиологом, как можно воздействовать на сердечную недостаточность.
|
|
|
Как можно скорее начать инфузию PGE1 / Alprostadil со скоростью 50 нг/кг/мин (0,05 мкг/кг/мин).
Левый желудочек может нуждаться в поддержке с помощью инотропов. Начните с допамина 10 мкг / кг / мин. (Если нет центрального доступа, через периферию можно использовать добутамин до 10 мкг / кг / мин, но внимательно следите за местом инфузии).
Дополнительно
Назначьте амоксициллин и гентамицин внутривенно, если подозревается сепсис.
Используйте небольшие дозы седативных препаратов для интубации и в качестве постоянной инфузии для синхронизации с респиратором, чтобы не ухудшать работу сердца. Миорелаксация обычно не является необходимой или желательной.
Поддерживать нормотермию и нормогликемию.
Рассмотрите другие причины шока:
- Сепсис.
- Другие сердечные заболевания.
- Метаболические болезни.
- Интраабдоминальная патология, такая как заворот кишечника.
- Причины кровотечения, такие как травма / дефицит витамина K.
- Свяжитесь с кардиологом на ранней стадии лечения.
Исследования
Газовый состав крови - При наличии шока может проявиться тяжелый метаболический / лактоацидоз, который может быть частично компенсирован низким уровнем pCO2.
|
|
|
Рутинные анализы крови:
- FBC - должен иметь нормальный Hb, тромбоциты могут быть ↓, если период гипоперфузии / шока.
- Профили коагуляции - могут быть нарушения коагуляции (особенно МНО) при гипоперфузии / шоке.
- U + E - электролиты должны быть нормальными, но креатинин может быть повышен, если период гипоперфузии / шока.
- LFTs - трансаминазы могут быть повышены, если период гипоперфузии / шок.
- Ca / Mg - любой ребенок в шоке или когда возможна делеция 22q11хромосомы (например, при IAA). Ионизированный Ca наиболее полезен.
- CРБ - проверка на наличие сепсиса.
- Культура крови - если возможен сепсис.
Хромосомный анализ (кареотип) - при дисморфичном профиле / других аномалиях, при IAA определить делецию 22q11 хромосомы
Рентгенография - может показать кардиомегалию и косвенные признаки повышения легочного сосудистого сопротивления, вторичные к сердечной недостаточности. Проверьте положение трубок / линий.
Эхо-КГ - Диагноз обычно подтверждается этим методом. Характерными признаками являются суженный сегмент аорты в месте CoA и постстенотическая дилатация нисходящей аорты. Допплер используется для определения градиента давления в месте сужения. Иногда CoA не визуализируется, так как PGE1 потоком через ОАП увеличил диаметр CoA. Эхо также определяет другие связанные дефекты, есть ли адекватный поток через ОАП и функцию левого желудочка.
|
|
|
НСГ - особенно у тяжелых пациентов, желательно выполнять перед операцией.
Ренальная USS - если есть другие аномалии / хромосомная патология.
Предоперационная подготовка
Управление гемодинамикой
Продолжайте PGE1 / Alprostadil до оперативного вмешательства. Доза может быть уменьшена до 25 нг / кг / мин (0,025 мкг/кг/мин) по рекомендации кардиолога.
Бедренная пульсация должна регулярно оцениваться после начала инфузии PGE1 до появления пульсации, а затем пересматриваться рутинно и при изменении состояния пациента
Уровень лактата должен тщательно отслеживаться:
- Первоначально ежечасно до стабилизации состояния пациента и уменьшения метаболического ацидоза
- Затем 2 часа до нормализации метаболического ацидоза / уровня лактата.
- Затем 4 часа, если нет клинического ухудшения.
- Если лактат не улучшается или начинает расти, следует оценить пульсацию на бедренных артериях и проинформировать кардиолога.
- Среднее АД должно поддерживаться на уровне > 45 мм рт.ст. (Если иное не рекомендовано кардиологом).
|
|
|
- Инотропная поддержка обычно требуется, так как часто наблюдается дисфункция ЛЖ. Первой линией является дофамин 10-20 мкг / кг / мин. Если требуется дальнейшая эскалация инотропной поддержки, то можно рассмотреть назначение Адреналина или Милринона.
Респираторная поддержка
У большинства пациентов, перенесших коллапс / шок, будет проводится искусственная вентиляция легких.
Обычно используется режим SIPPV + VG с обычными неонатальными параметрами для доношенных новорожденных. При наличии признаков отека легких может потребоваться более высокий уровень PEEP.
У пациента должна поддерживаться нормокарбия (хотя, как упоминалось ранее, ребенок может дышать до гипокарбии, чтобы компенсировать метаболический ацидоз, пока он не исчезнет).
Минимальное содержание FiO2 для поддержания предуктального уровня насыщения крови кислородом 94-97%
Жидкость / Питание
Пациент должен быть ограничен в жидкости, и общий объем будет зависеть от постнатального возраста. У пациента старше 4 дней следует изначально использовать объем 80 мл / кг / день и увеличивать его в зависимости от клинического статуса пациента.
Иногда требуются дополнительные болюсы физиологического раствора, но их следует использовать разумно и только 5 мл / кг за один раз с дальнейшей оценкой эффективности.
Внимательно следите за электролитами, особенно за К и Са, и корректируйте их соответствующим образом
Пациенту осуществляется минимальное трофическое питание до оперативного вмешательства, так как существует очень высокий риск развития НЭК из-за длительной гипоперфузии кишки и последующего реперфузионного повреждения.
Эти пациенты будут находится на минимальном трофическом питании в течение нескольких дней до операции, поэтому парентеральное питание следует начинать рано.
Диурез должен регистрироваться ежечасно и должен составлять > 1 мл / кг / час. Скорее всего, потребуется мочевой катетер.
Иногда Фрусемид необходим, особенно при сердечной недостаточности для стимуляции диуреза.
Сепсис
Поскольку сепсис часто встречается у новорожденных, и его нельзя пропустить, большинству будет назначаться амоксициллин и гентамицин в течение не менее 48 часов до получения результатов гемокультур.
Гематология
При необходимости корректируйте коагулопатию / низкий уровень тромбоцитов.
Неврологический статус
Седация с помощью низких доз морфина - это обычно все, что требуется.
Мышечная релаксация редко требуется.
Линии
Всем пациентам, находящимся в состоянии шока, требуется центральная линия (умбиликальный ЦВК или ЦВК из любого другого доступа) и артериальная линия (умбиликальная или периферическая).
Артерии правой верхней конечности следует избегать при катетеризации, если это возможно (и если пробовать катетеризировать только одну из артерий), поскольку анестезиологу при операции требуется линия через артерию правой руки.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!