Поражение костей и суставов при сифилисе
Лекция № 9
для студентов 4 курса педиатрического факультета
Третичный период сифилиса. Врожденный сифилис.
Общие принципы терапии сифилиса.
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА
Клиническая картина
При отсутствии лечения и снижении реактивности организма через 4 — 5 лет после заражения, а иногда и значительно позже могут возникнуть проявления третичного периода сифилиса (syrhilis tertiaria); он считается злокачественным так как имеет глубокие повреждения внутренних органов и нервной системы.
Поражения в этот период проявляются
§ бугорками (syphilis III tuberculosa) и
§ гуммами (syphilis III gummosa).
Эти элементы изъязвляются и рубцуются.
Для этого периода характерно глубокое грубое поражение висцеральных органов и нервной системы с образованием дефектов в ткани.
Больные третичным сифилисом не контагиозны, получают лечение в соматических стационарах.
Различают активный, или манифестный (syphilis III activa) и скрытый (syphilis III latens) третичный сифилис, которые, как при вторичном сифилисе, волнообразно чередуются между собой.
Бугорковые сифилиды.
Элементы развиваются в толще дермы.
Округлые бугорки размером от чечевицы до горошины несколько выступают над уровнем кожи.
Бугорковые сифилиды плотные, безболезненные, красно-синюшного или буровато-красного цвета, они одновременно находятся в разных стадиях развития.
После разрешения бугорков вначале образуется гипер-, а затем и гипохромная рубцовая атрофия в виде мозаичного рубца.
|
|
|
Выделяют следующие клинические варианты бугорковых сифилидов:
§ сгруппированные — располагаются фокусно, часто имеют вид дуг, гирлянд;
§ серпигинирующие — характеризуются периферическим ростом и слиянием бугорков; новые элементы появляются с одной стороны и, таким образом, патологический процесс ≪ползет≫ в определенном направлении;
§ сливные (площадкой) — представляют собой слившиеся бугорки; отдельные элементы при этом не видны;
§ карликовые — мелкие размером с просяное зерно бугорки бледно-желтого цвета, не изъязвляются и оставляют после себя едва заметную атрофию при сифилисе.
Гуммозные сифилиды.
Гуммы поражают кожу, сердечнососудистую, нервную систему и костный аппарат.
Они развиваются в гиподерме или во внутренних органах и представляют собой узлы размером от горошины до лесного ореха, а иногда и больше.
Гуммы имеют округлую форму, безболезненны, вначале плотные, потом размягчаются, спаиваются с кожей, которая краснеет, становится красно-фиолетовой, напряженной, а затем постепенно истончается и прорывается.
Из только что вскрывшейся гуммы через узкий вначале свищ выделяется немного тягучей прозрачной жидкости, напоминающей клей-гуммиарабик (отсюда название — “гумма”).
|
|
|
Края язвы плотные, валикообразные, отвесно опускаются на дно, покрытое плотно прикрепленным грязно-серым ≪гуммозным стержнем≫ — омертвевшей клетчаткой, которая отходит после развития демаркации.
Эти язвы сливаются и образуют диффузные гуммозные инфильтраты.
Наиболее частым местом локализации гумм становятся голени, голова, перегородка носа, нёбо, задняя стенка глотки, голосовые связки и др.
Могут возникать так называемые фиброзные гуммы - околосуставные узловатости, чаще вокруг коленных или локтевых суставов. При разрешении гуммозные узлы уменьшаются до 1-2 см, их инфильтрат замещается фиброзной тканью, чем обусловлена хрящевидная плотность узлов. Они весьма резистентны к специфическому лечению.
Гуммозные поражения сопровождаются характерными ночными болями.
На рентгенограмме костей при гуммах выявляется типичное сочетание очагов остеопороза и остеосклероза.
Крайне редко на туловище и конечностях наблюдается так называемая третичная розеола в виде кольцевидных пятнистых очагов крупных размеров красного цвета разных оттенков. Такой элемент существует на протяжении нескольких месяцев. После гумм остаются типичные мозаичные, звездчатые рубцы.
|
|
|
Висцеральные поражения
Сифилис уже на ранних стадиях поражает многие внутренние органы и системы. При поздних формах сифилиса, в том числе при третичном сифилисе, возможны как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести как бы к истинно висцеральному сифилису.
Из внутренних органов чаще других поражаются преимущественно сердечнососудистая система, легкие, кости и печень. Миокардит вторичного и особенно третичного периода сифилиса сопровождается одышкой, повышенной утомляемостью, общей слабостью, аритмией, приглушением тонов сердца и расширением его границ, особенно влево. Сифилитический миокардит не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения. Диагностика проводится на основании других клинических и лабораторных признаков сифилиса, особенно аортита, который нередко сопровождает миокардит.
Аортит - наиболее частое проявление висцерального сифилиса. Основные изменения происходят в средней оболочке аорты, в связи с чем говорят о мезоаортите, который приводит к уплотнению стенки аорты и ее расширению в восходящей части (патогномоничный признак для сифилитического поражения аорты). Если в норме восходящая часть аорты равна 3-3,5 см, то при мезоаортите она достигает 5-6 см и нередко имеет колбообразное расширение.
|
|
|
Сифилитический аортит может приводить к опасному осложнению - аневризме аорты, разрыв которой в 1/3-1/4 случаев приводит к мгновенной смерти.
Поражение печени в третичном периоде встречается в 2-4% случаев висцерального сифилиса. Различают очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, или разлитой инфильтративный, и хронический эпителиальный сифилитический гепатит.
Поражение костей и суставов при сифилисе
При сифилисе возможны периоститы, оститы и остеомиелиты. Они бывают ограниченными или распространенными. Это относительное подразделение, так как обычно они сочетаются (например, остит почти всегда сопровождается периоститом, а остеомиелит - тот же остит, но с распространением процесса вглубь костей).
Сифилитические периоститы в виде единственных изменений костей встречаются редко. Обычно процесс возникает одновременно во многих костях и существует длительно. Сифилитические распространенные (диффузные) периоститы имеют вид гребня или кружева (поэтому их называют гребневидными и кружевными). Гуммозный периостит - это преимущественно ограниченный процесс, проявление костной реакции на гумму. Периостальная гумма производит в кости деструкцию, узуру вследствие не только давления инфильтрата на костную ткань, но и ее разрушения воспалительным процессом, переходящим из надкостницы на кость (в этом случае говорят уже о гуммозном остеопериостите). Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной ткани, окостенение периоста. Клинически на кости определяется плотная, ясно ограниченная припухлость, иногда значительно выступающая над поверхностью кости. Больных беспокоят боли, обостряющиеся по ночам. Такие гуммозные изменения чаще развиваются на костях свода черепа и передней поверхности большеберцовой кости (Фурнье называл ее «излюбленной костью сифилиса»). Солитарная гумма кости может постепенно замещаться соединительной тканью и оссифицироваться, но чаще гуммозный инфильтрат распадается. Процесс захватывает кожу, расположенную над пораженным участком кости, и образуется глубокая гуммозная язва, на дне которой имеется некротизированная костная ткань.
Гуммозный процесс часто может распространяться на значительный участок кости, проникая вглубь, захватывая всю толщу кости, в том числе костный мозг. В этих случаях говорят о гуммозном остеомиелите. Морфологически при таком процессе имеются деструктивные и продуктивные явления, причем последние преобладают. Кость утолщается, уплотняется, деформируется, ее края становятся неровными. Такие поражения рентгенологически напоминают другие хронические воспалительные процессы с выраженной костной реакцией. Специфические гуммозные изменения затушеваны продуктивными гиперестетическими изменениями. Диагностику облегчают анамнез, другие клинические проявления сифилиса, лабораторные исследования (кровь, спинномозговая жидкость) и часто результаты пробного лечения (ex juvantibus).
Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья), но правильная диагностика сифилиса тут еще больше затруднена, так как гуммозные изменения этой локализации вызывают мало выраженную костную реакцию вокруг очага. Периостальных наслоений и гиперестезий не наблюдается.
Заболевания суставов при сифилисе наблюдаются гораздо реже, чем заболевания костей. В основном различают первично-синовиальные (поражение оболочки и сумки сустава) и первично-костные (поражение костей и хрящей сустава) сифилитические артриты. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническими. К острым формам относят так называемые реактивные артриты, возникающие в результате влияния расположенного близко к суставу (в эпифизе, метафизе) гуммозного процесса. Чаще встречаются хронические синовиальные артриты (их рассматривают как аллергические). Клинически эти артриты проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции сустава. Остеоартриты возникают вследствие гуммозных поражений суставных концов костей (гуммозные эпифизиты). Рентгенологически в эпифизах определяют круглые сотовидные дефекты с мало выраженной склеротической реакцией в окружности. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы, которые постепенно деформируются, но движения в них сохраняются. Болезненность незначительна, общее состояние больных меняется мало.
Диагностика
Специфические реакции РПГА,ИФА(м), РИФ – положительные.
Для уточнения диагноза необходимы консультации узких специалистов; гистологические, патологические исследования; рентгенография.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз бугоркового сифилида проводится с туберкулезом и лепрой.
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!