Дифференцировать скрофулодерму необходимо с
Лекция № 7
для студентов 4 курса педиатрического факультета
Туберкулез кожи. Лепра.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Туберкулезные заболевания кожи представляют собой одно из проявлений туберкулезной инфекции организма и вызываются проникновением в кожу туберкулезных палочек.
Этиология и патогенез
Для возникновения заболевания у человека патогенное значение имеют три типа туберкулезных палочек:
§ человеческий ( typus humanus),
§ бычий ( typus bovinus) и
§ птичий (typus avium seu gallinaceus).
Вместе с тем тип туберкулезной палочки не оказывает влияния на возникновение той или иной формы туберкулеза кожи.
Развитие туберкулезной инфекции зависит от взаимодействия трех факторов:
§ туберкулезной палочки,
§ организма заболевшего и
§ внешней среды.
Учитывая, что кожа непосредственно соприкасается с внешней средой, можно было бы допустить, что туберкулезные палочки проникают в кожу извне и вызывают заболевание. Однако такое бывает крайне редко — у ранее не инфицированных (не иммунизированных) детей. Это объясняется тем, что кожа является неблагоприятной средой для развития микобактерий (низкая температура, наличие рогового слоя, его постоянное отшелушивание, малая васкуляризация, хорошая аэрация).
Установлено, что туберкулезные палочки попадают в кожу по кровеносным или лимфатическим путям из очагов туберкулеза в легких, лимфатических узлах, костях и других органах. Иногда распространение происходит и по протяжению.
|
|
|
В отдельных случаях возможна экзогенная аутоинокуляция (бородавчатый туберкулез кожи).
В возникновении туберкулеза кожи большое значение имеют гормональные дисфункции, состояние нервной системы, витаминного и минерального обмена, астенизация, перенесенные инфекционные заболевания. Некоторое влияние оказывает возраст. К туберкулезу предрасполагают нищета, скученность населения и ВИЧ-инфекция.
В настоящее время туберкулезный процесс рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе, при котором наблюдается волнообразное течение со сменой клеточных и гуморальных иммунных механизмов, соответствующих фазам затухания и обострения заболевания.
Важной особенностью патогенеза внелегочного туберкулеза является наличие длительного латентного периода, в течение которого происходит иммунологическая перестройка организма. Туберкулез кожи чаще всего (70 %) является вторичным и развивается у лиц с прогрессирующим первичным или гематогенным туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей и внутренних органов. Однако заболевание может появиться и при отсутствии клинических проявлений туберкулеза иных локализаций.
|
|
|
Развитию туберкулеза нередко предшествуют инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилизацией. Особенно опасны в этом отношении корь, коклюш, грипп у детей.
Классификация
Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно четко очерченные группы:
1) истинный туберкулез кожи, называемый также локализованным, классическим, бактериальным, метастатическим или гранулематозным:
§ туберкулезная волчанка (lupus vulgaris);
§ колликвативный туберкулез кожи — первичная и вторичная скрофулодерма (tuberculosis cutis colliquativa scrofuloderma);
§ бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis cutis verrucosa);
2) туберкулез кожи, являющийся результатом аллергического иммунного воспаления (гиперчувствительность замедленного типа) преимущественно в виде аллергического васкулита. Также называется генерализованным, диссеминированным; ранее объединен по предложению Ж.Дарье (J.Darier) термином ≪ туберкулиды ≫:
§ индуративная эритема Базена (erythema induratum Bazin);
§ папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica).
Клиническая картина
Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета и пути проникновения микобактерий в кожу. При экзогенном заражении развивается первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр и бородавчатый туберкулез кожи). У неиммунизированных людей это заболевание проявляется на месте внедрения возбудителя в кожу. Бородавчатый туберкулез возникает на месте внедрения возбудителя в кожу у людей, инфицированных туберкулезом.
|
|
|
При остальных формах туберкулеза происходит эндогенное распространение инфекции. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликвативному туберкулезу. Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей; первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и пожилых людей. Туберкулезная волчанка бывает в любом возрасте.
Туберкулезная волчанка. Эта форма туберкулеза встречается у детей преимущественно в возрасте от 5 до 15 лет. В последнее время туберкулезная волчанка наблюдается и у лиц пожилого возраста, преимущественно на рубцах скрофулодермы.
|
|
|
На коже появляется бледно-красный бугорок с желтоватым оттенком величиной от булавочной головки до горошины мягкой консистенции. Бугорок (люпома) растет очень медленно — месяцами, годами. Отдельные люпомы могут сливаться и образовывать сплошные люпозные поражения. По периферии основного очага появляются новые бугорки. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Обычно люпомы локализуются на голове и шее, особенно на носу, ушах и волосистой части головы, редко — на туловище и конечностях.
Клинической диагностике волчанки помогают два симптома:
1) диаскопия — при надавливании прозрачным шпателем или толстым стеклом на бугорок гиперемия исчезает, и на побледневшем фоне отчетливо выступают желтовато-бурые пятна — феномен ≪яблочного желе≫. Диаскопия выявляет наличие залегающего в люпоме инфильтрата;
2) симптом Поспелова — западение поверхности бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом. Феномен возникает за счет гибели эластических и коллагеновых волокон.
Различают несколько клинических вариантов туберкулезной волчанки.
Волчанка слизистых оболочек. При расположении волчанки на лице, особенно в области носа, часто поражаются слизистые оболочки. Обычно поражение кожи предшествует поражению слизистых оболочек. При вовлечении в процесс слизистой оболочки носа часто возникает сухой насморк, при прогрессировании которого может разрушаться хрящ носовой перегородки. Иногда также поражаются верхняя десна, нёбо и язычок.
Основные проявления патологического процесса на коже и слизистых оболочках принципиально не отличаются. Однако бугорки на слизистой оболочке мягкие, легко кровоточат и быстро изъязвляются. Субъективных ощущений не наблюдается. По сравнению с волчаночным процессом на коже при поражении слизистой оболочки чаще отмечается переход на подлежащие ткани.
Осложнениями туберкулезной волчанки являются рецидивирующее рожистое воспаление, слоновость (элефантиаз), которая развивается вследствие рецидивов рожи, нарушения оттока лимфы и рубцовых изменений. Может возникнуть люпус-карцинома (Lupus carcinoma) — плоскоклеточный рак.
Дифференцировать туберкулезную волчанку следует от
§ сифилитических бугорков третичного сифилиса,
§ туберкулоидной формы кожного лейшманиоза,
§ туберкулоидного типа лепры,
§ дискоидной формы красной волчанки (при локализации очагов поражения на лице).
С крофулодерма (колликвативный туберкулез кожи ). В настоящее время это самая частая форма туберкулеза кожи. Выделяют две формы заболевания:
1) первичную — узлы образуются на границе кожи и подкожной клетчатки в результате гематогенного распространения микобактерий. Может локализоваться на любом участке кожи. Наблюдается у детей до 7 — 10 лет;
2) вторичную — первично поражены лимфатические узлы, кости. Отсюда туберкулезный процесс переходит на окружающие ткани, подкожную клетчатку, кожу. Локализация чаще всего околоушная, нижнечелюстная, над и под ключицами, на боковой поверхности шеи.
При скрофулодерме возникает синюшно-багровый узел разной величины (чаще до голубиного яйца и больше), плотный, слегка болезненный. В дальнейшем узел быстро расплавляется. При вскрытии образуется узкий свищевой ход. Отделяемое ходов представляет собой жидкий серовато-желтый гной. Несколько ходов могут сливаться, образуя язву. Язвы имеют мягкие неправильные очертания, нависающие над дном края.
Расплавление идет не одновременно по всему узлу. В одном месте образуется рубец, а в другом идет расплавление с образованием нового свища. При заживлении видны характерные лохматые (лапчатые, ≪поспеловские≫) рубцы. У больных скрофулодермой нередко находят активный процесс в легких. Проба Пирке резко положительная. Течение, как правило, доброкачественное. Это единственная форма туберкулеза кожи, склонная к самоизлечению.
Дифференцировать скрофулодерму необходимо с
§ сифилитическими гуммами,
§ актиномикозом,
§ хронической язвенной пиодермией.
Папулонекротический туберкулез кожи.Заболевание возникает преимущественно у юношей и девушек, что объясняется нарушением функции щитовидной железы и вегетоневрозами. Реже папулонекротический туберкулез встречается у детей дошкольного и школьного возраста.
Обычно на разгибательных поверхностях конечностей возникают папулы с буроватым оттенком, на поверхности которых в центре появляется как бы гной (корка), но нагноения нет. Развивается сухой некроз (у детей центрального некроза нет). Буровато-красный узелок, как правило, размером с горошину. При снятии корочки видна сухая крошковато-некротическая масса и поверхностная язвочка с четкими обрывчатыми краями, рубцующаяся характерным штампованным рубцом. Течение процесса доброкачественное. Весной и осенью заболевание может рецидивировать, что ведет к эволюционному полиморфизму: свежие папулы, некрозы, язвы, штампованные рубцы.
Гистологически это туберкулезный васкулит. Изменение сосудов ведет к нарушению питания — некрозу. Вокруг него в начале процесса находится банальный инфильтрат, при длительном существовании — эпителиоидные клетки. Эта форма туберкулеза кожи часто сочетается с индуративной эритемой при туберкулезном лимфадените. Туберкулиновые пробы всегда положительные.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!