Обоснование клинического диагноза
1. Основной клинический диагноз Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации без кетоза
2. Осложнения основного диагноза Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Гипертрофические липодистрофии.
Сопутствующие заболевания Избыток массы тела
Обоснование диагноза:
На основании характерных жалоб больной при поступлении на выраженную астенизацию, жажду (употребление воды до 4-5-х литров в день), учащенное мочеиспускание, ночной энурез, гипергликемию до 20 ммоль/л в течение дня, боль в икроножных мышцах на обеих ногах, усиливающаяся при ходьбе. Это позволяет заключить, что ребенок находится в декомпенсированном состоянии. Исходя из анамнеза заболевания, болеет на протяжении 8 лет сахарным диабетом 1 типа, диагноз выставлен после того, как в 2004 году с кетоацидозом 2 степени, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ОКБ; длительно получает инсулинотерапию. На четвертый год болезни сформировалось позднее осложнение – диабетическая энцефалопатия, а на седьмой год болезни – диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Учитывая анамнез жизни, т.е. наличие провоцирующих факторов: стрессовые ситуации, погрешности в диете. Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больной не носит угрожающего характера, но в пользу заболевания - синдром дегидратации: сухость, бледность кожных покровов, снижение тургора; наличие липодистрофий в местах инъекций (область плеч, живота и бедер). На основании характерных данных лабораторных исследований: высокий уровень гликированного гемоглобина, синдром гипергликемии в течение дня, глюкозурия. Учитывая антропометрические данные, у подростка имеет место сопутствующий диагноз. Таким образом, основываясь на вышеперечисленном, можно поставить клинический диагноз.
|
|
|
Лечение
1. Диета № 9 (полностью исключить из рациона сахар, напитки с сахаром, продукты из пшеничной муки, крепкие, жирные бульоны, молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой, жирные сорта мяса, копчености, большинство колбас, консервы, рыбу соленую, копченую, консервы в масле, икру, виноград, инжир, хурма);
2. Диетотерапия;
Меню на один день:
Энергетическая ценность рациона, ккал =2600
Белки 20%
Жиры 30%
Углеводы 50% - 1300 ккал=325г= 27ХЕ
Завтрак -7 ХЕ: хлеб “Украинский” – 50, каша овсяная (крупа геркулес -50, молоко- 100мл, масло сливочное – 5). Чай с молоком на ксилите (молоко – 50мл, ксилит – 25).
2-й завтрак – 2 ХЕ: салат из свежих огурцов (огурцы – 150, масло растительное – 10 мл). вареное яйцо 1 шт. Яблоко средней величины. Сок томатный 200 мл.
Обед -8 ХЕ: Салат из свежей капусты (капуста 120, масло растительное – 5 мл). Бульон с с мясными фрикадельками (говядина – 150, масло сливочное - 4, лук репчатый – 4, морковь – 5, петрушка – 3, мясной бульон – 300 мл), Котлеты мясные паровые (говядина 200, яйцо 1/3 шт, хлеб 30). Каша гороховая ( горох 60, масло сливочное 4). Кисель из сушеных яблок (яблоки сушеные 12, ксилит 15, крахмал 4).
|
|
|
Полдник – 3 ХЕ: Яблоки 200 гр
Ужин -5 ХЕ: хлеб “Украинский” – 100. Масло сливочное 10. Рыба отварная 150. Морковь тертая 180. Ксилит 15.
2-й ужин -2 ХЕ: кефир нежирный 200 мл.
3. Инсулинотерапия (50% суточной дозы – пролонгированный инсулин, остальные 50% перед основными приемами пищи):
1,5 ЕД/кг/сут = 1,5 * 64= 96 ЕД/сут
1) Rp.: Insulin glargini 3 ml 300 ME
D.t.d № 5
S. 48 Ед п/к перед сном, контроль гликемии.
2) Rp.: “Humalog” 3 ml 300 ME
D.t.d № 10
S. По 16 ЕД 3 раза в день перед основными приемами пищи п/к,
контроль гликемии.
4. Сеансы ГБО (учитывая тяжесть и длительность заболевания, диабетическую полинейропатию, для улучшения микроциркуляции).
Дневник курации
14.02.2013г.
Жалобы на тянущие боли внизу живота, связывает с менструациями.
Состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует адекватно. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, в области плеч, живота и бедер гипертрофические липодистрофии. Дыхание через нос, свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в над лонной области. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, однократно, диурез достаточный (со слов пациентки).
|
|
|
 | ||
 | ||
Заключение: Данные показатели сахара в крови характерны для стации компенсации.
15.02.2013г.
Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, в области бедер, живота и плеч гипертрофические липодистрофии. Дыхание через нос, отделяемого нет. В зеве спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 69 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул однократно, оформлен. Диурез достаточный.
 | |||
 | |||
|
|
|
Заключение: показатели сахара соответствуют норме.
Таким образом, на фоне проводимого лечения достигнуто состояние компенсации, т. к. отсутствуют жалобы, уменьшен синдром дегидратации, отсутствует синдром гипергликемии, гликемия в допустимых пределах нормы. Дозы инсулина подобраны.
Пациентка готовится на выписку в удовлетворительном состоянии.
Выписной эпикриз
Коптяева Анастасия Константиновна, 17 лет, 19.07.1995г, по направлению участкового педиатра ОБ№2, поступила в педиатрическое отделение ОКБ с диагнозом: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации. Из анамнеза известно, что болеет уже на протяжении 8 лет, имеются поздние осложнения (диабетическая энцефалопатия, полинейропатия нижних конечностей), ухудшение состояния возникло месяц назад. Цель настоящей госпитализации коррекция доз инсулина. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: гликемия в пределах допустимой нормы, отсутствие жалоб. Продолжает получать назначенное лечение. Прогноз относительно благоприятный при условии соблюдения правильного режима питания, инсулинотерапии.
Рекомендации:
1. Наблюдение у эндокринолога;
2. Контроль гликемии перед каждым приемом пищи;
3. Соблюдение диеты;
4. Коррекция дозы инсулина при необходимости;
5. Определение уровня гликированного гемоглобина.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!