ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ ПРИ СИФИЛИСЕ
Поражение костной системы у больных сифилисом развивается при врожденном (раннем и позднем) и приобретенном (позднем или третичном) сифилисе.
Врожденный сифилис возникает в результате трансплацентарного попадания бледной трепонемы (Treponema pallidum) в организм плода. Спирохеты проникают в костную систему, скапливаясь в зоне активного энхондрального остеогенеза и камбиальном слое надкостницы. Различают ранний (до 2-4 лет) и поздний (после 4 лет) врожденный сифилис.
Ранний врожденный сифилис. Поражение костной системы у детей, больных ранним врожденным сифилисом, является самым частым активным проявлением инфекции в настоящее время.
Существует следующие основные формы раннего врожденного сифилиса - сифилитический остеохондрит и сифилитический периостит, а также сифилитический дактилит.
Сифилитический остеохондрит - наиболее типичная форма костной патологии при врожденном сифилисе у детей грудного возраста, которая формируются с 5 месяца внутриутробной жизни и сохраняются до 12-го месяца после рождения. Остеохондрит представляет собой системное поражение скелета в зонах энхондрального окостенения в виде задержки рассасывания и избыточного обызвествления хряща в сочетании с задержкой формирования остеоидной ткани и с ускоренным темпом разрушения костных балок в зоне препараторного обызвествления (рис 1).
Рис. 1. Схема развития сифилитического остеохондрита: 1- норма, 2 – 1 степень остеохондрита, 3- 2 степень остеохондрита, 4,5 – 3 степень остеохондрита. (написать – откуда взята)
|
|
|
Локализация остеохондрита - длинные трубчатые кости верхних и нижних конечностей, чаще верхних конечностей, могут поражаться и короткие трубчатые кости (пястные, плюсневые, фаланги пальцев. Выделяют 3 степени остеохондрита, которые визуализируются не только при рентгенографии, но и при ультразвковом исследовании.
Ультразвуковая картина зоны предварительного обызвествления в норме в продольном сечении представлено ровной гиперэхогенной полосой с четкими наружными контурами. В структуре гиперэхогенной линии зоны предварительного обызвествления отмечается равномерное чередование гипер- и гипоэхогенных штрихов практически одинаковой длины, ориентированных параллельно оси кости, в целом ширина зоны предварительного обызвествления составила 1 мм. Параллельно зоне предварительного обызвествления со стороны метафиза слабо дифференцируется гипоэхогенный участок шириной 0,3 мм (рис.2).
Рис. 2. Ультразвуковая картина зоны предварительного обызвествления лучевой кости 
ребенка в возрасте 1 месяц.
|
|
|
Рентгенологически сифилитический остеохондрит 1 степени характеризуется неравномерным расширением зоны предварительного обызвествления эпифизарного хряща до 2-3 мм и ее уплотнением. Наружный контур зоны предварительного обызвествления представляется зазубренным. При УЗИ 1 степень остеохондрита состоит в расширении зоны предварительного обызвествления до 2 мм за счет неравномерного удлинения продольно ориентированных гиперэхогенных полос с сохранением неотчетливо видимой гипоэхогенной зоной со стороны метафиза.
Остеохондрит 2 степени сопровождается дальнейшим расширением зоны предварительного обызвествления до 4-5 мм с отчетливыми неровными зазубренными контурами. Со стороны диафиза визуализируется поперечная полоса просветления, обусловленная образованием грануляционной ткани и деструкцией кости. УЗ картина 2 степени остеохондрита характеризуется неравномерного чередования эхогенных и анэхогенных продольных полос заоны прердварительного обызвестлвения в сочетании с более отчетливой визуализиацией гипоэхогенной зоны (> 5 мм) с отдельными эхогенными включениями со стороны метафиза (рис.3 а,б.).
|
|
|
Рис. 3 (а,б). Рентгенограмма костей предплечья ребенка в возрасте 6 месяцев. Остеохондрит 2 степени обеих костей предплечья. Зона предварительного обызвествления расширена. Неровный контур зоны предварительного обызвествления, поперечная полоса просветления дистальных метафизов лучевой и локтевой костей (а). Гетерогенная эхогенность зоны предварительного обызвествления в сочетании с отчетливо визуализируемой анэхогенной зоной (б).
(Для редакторов (рентгенография – а, ультразвук – б).
При остеохондрите 3 степени дальнейшее распространение грануляций приводит к прогрессирующему разрушению части кортикального слоя кости с возникновением патологических внутриметафизарных переломов (перелом Парро). В последние годы остеохондриты III степени практически не встречаются.
При лечении остеохондрит быстро исчезает и не влияет на дальнейший рост костей. Остаточными явлениями перенесенного остеохондрита являются горизонтальные (поперечные) полоски уплотнения в метафизе длинных трубчатых костей (Рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма нижней конечности ребенка 3 месяцев. Остеохондрит 3 степени, периостит и патологический поднадкостничный перелом дистального метафиза бедренной кости.
|
|
|
Сифилитический периостит в качестве инфильтративно-экссудативного воспаления надкостницы является другим проявлением раннего врожденного сифилиса. Максимальное развитие сифилитического периостита зарегистрировано в период от 3 до 8 - 12 месяцев. Периостит локализуется симметрично в длинных трубчатых костях – костях голеней, бедренных костях, костях предплечий, но может выявляться и в коротких трубчатых костях кистей и стоп.
На рентгенограммах на ранних этапах развития периостит выглядит в виде тонкой тени обызвествленного слоя надкостницы, которая располагается параллельно наружному контуру кортикального слоя диафиза кости, отделенная от нее узкой полосой просветления. В последующем периостальные наслоения становятся массивными, однородными, сливаясь с тенью кортикальной кости. В результате массивных периостальных наслоений кость утолщается с сохранением ровности и гладкости контуров.
При УЗ исследовании периостит представляет собой тонкую гиперэхогенную полоску, не всегда параллельную корковому слою, с подлежащей гипоэхогенной линией
Сифилитические периоститы могут встречаться как самостоятельное поражение надкостницы, либо в сочетании с остеохондритом. При выраженных проявлениях сифилитического остеохондрита наряду с диафизарным периостом может наблюдаться метафизарный периостит (рис.5 а, б).
Рис. 5 (а, б). Рентгенограммма костей нижней конечности ребенка 9 дней. Линейный периостит бедренной и большеберцовой костей.
Рис. 5 б Ультразвуковая картина периостита бедренной кости .
Сифилитический дактилит рассматривается как более редкая разновидность поражения костей при раннем врожденном сифилисе. Сифилитический дактилит чаще наблюдается в период от 1 года до 6 лет и представляет собой множественное поражение проксимальных, реже средних фаланг преимущественно кистей, реже – стоп. Иногда поражаются пястные и плюсневые кости.
Фаланги утолщаются и принимают веретенообразную или цилиндрическую форму из-за плотных муфтообразных обызвествленных периостальных наслоений. Периостит сочетается с участками литической деструкции различных размеров и протяженности.
Характерной особенностью сифилитического поражения коротких трубчатых костей является доброкачественное течение процесса, без секвестрации и формирования свищей.
Одним из дополнительных симптомов раннего врожденно сифилиса является обнаруживаемое иногда ускорение процессов оссификации эпифизов трубчатых костей, а также губчатых костей, преимущественно костей запястья.
Поздний врожденный сифилис. К прямым признакам позднего врожденного сифилиса относят триаду Гетчинсона (в виде гетчинсоновских зубов, паренхиматозный интерстициального кератоза и лабиринтная глухота), которая считается классическим симптом, но встречается не так часто.
Дополнительными проявлениями позднего врожденного сифилиса являются костные изменения, которые складываются из реактивных остеосклеротических (сифилитический периостит) и деструктивных (гуммозный остеомиелит) изменений. Поражения, как правило, диффузные, но редко симметричные.
Наиболее часто поражаются поверхностно (подкожно) расположенные участки скелета – кости свода черепа, грудина, ключицы, большеберцовая кости и кости предплечья.
Сифилитические периоститы, формируя выраженный гиперостоз, имеют гребневидный или кружевной характер и циркулярно распространяются по длине кости. Могут сочетаться с остеохондритами.
Типичным проявлением позднего врожденного сифилиса является саблевидная голень в виде утолщения по передней поверхности большеберцовой кости за счет диффузного оссифицирующего периостита (Рис. 6).
Рис. 6. Рентгенограмма костей голеней в боковой проекции. Саблевидное искривление обеих большеберцовых костей при позднем врожденном сифилисе.
Гуммозный остеомиелит. Картина гуммозного остеомиелита при позднем врожденном сифилисе при локализации их в губчатом веществе кости протекают со слабо выраженной склеротической реакцией. При наличии гумм в компактном веществе кости – преобладают склеротические процессы в виде остеосклероза и гиперостоза.
Приобретенный (поздний третичный) сифилис. В третичном сифилисе поражение костей наблюдается у 20-30% больных и заключается в формировании локальных участков специфического воспаления – гумм, которые представляют собой фокусы казеозного некротического материала, образующиеся в результате жизнедеятельности спирохет. Помимо костей гуммы могут образовываться в головном мозге, спинном мозге, печени, легком.
Возникновение приобретенных сифилитических костных изменений и их рентгенологическая манифестация возникает с диапазоном от 3-5 до 10-30 лет после первично инфицирования. Излюбленная локализация – кости свода черепа, спинки носа, диафиз трубчатых костей конечностей, грудина, ключицы, при этом - чаще поднадкостничная, реже – в губчатом веществе.
Картина поражения костей при третичном сифилисе складывается из картины гуммозного периостита и гуммозного остеомиелита.
Гуммозный периостит является наиболее частым и характерным костным поражением третичного периода сифилиса и может быть локальным или диффузным, часто – билатеральным. На уровне поражения кость значительно утолщена и уплотнена за счет выраженных периостальных наслоений, наружные контуры четкие, гладкие – прямолинейные или волнистые. Иногда по ходу однородного оссифицирующего периостита отмечается продольная параллельная исчерченность (по типу линейной слоистости). Костно-мозговой канал не изменен, или несколько сужен.
На фоне гиперостоза определяются одиночные или множественные гуммы. Гумма представляет собой блюдцеобразный или овальный бесструктурный дефект, расположенный поверхностно в центре наиболее выступающего (выпуклого) участка периостита непосредственно под надкостницей. Размеры одиночного очага могут достигать 1,5-2 см. (Рис7).
Рис. 7. Рентгенограмма плечевой кости и костей предплечья. Гуммозный периостит при позднем (третичном) сифилисе. На фоне локальных участков гиперостоза определяются поднадкостничные гуммы без секвестров.
Наиболее частой локализацией данных изменений является большеберцовая кость, которая утолщается по передней поверхности за счет диффузного оссифицирующего периостита.
Субпериостальный гуммозный процесс может распространяться вглубь на все слои кости с формированием центральных гумм. В этих случаях костные изменения при третичном сифилисе принимают картину сифилитического остеомиелита, который тоже может быть локальным и диффузным.
Гуммозный остеомиелит. Рентгенологическая картина сифилитического остеомиелита складывается из наличия одиночной центральной гуммы или множественных диффузно расположенных гумм в губчатом веществе кости в сочетании с различными по протяженности периостальными наслоениями.
Центральная гумма выглядит в виде крупного округлого или овального, диаметром до 2-2,5 см, прозрачного дефекта с резко очерченными внутренними контурами, окруженного узким или широким склеротическим валом. При центральных гуммах возможна секвестрация, что, как правило, не происходит при поднадкостничных гуммах.
Наиболее типичные проявления сифилитического остеомиелита наблюдаются в средней или нижней 1/3 диафиза с переходом на метафиз плечевой, бедренной, большеберцовой костях, а также в локтевой кости, грудине, грудинном конце ключицы (Рис. 8).
Рис. 8. Рентгенограмма костей голени. Диффузный сифилитический остеомиелит большеберцовой кости. На фоне диффузного остеосклероза – множественные гуммы различных размеров.
Эпифизы обычно не вовлекаются в процесс, и лишь в редких случаях при обширных поражениях гуммы распространяются и на суставной конец кости, вызывая специфический сифилитический артрит.
В качестве осложнения сифилитического остеомиелита при наличии множественных крупных центральных гумм и больших разрушениях кости, несмотря на значительный гиперостоз, в очень редких случаях возможны патологические переломы (сифилитический остеопсатироз).
Подобные поражения рентгенологически напоминают другие хронические воспалительные процессы в кости, протекающие с выраженной костной реакцией.. Диагностику облегчают анамнез, другие клинические проявления сифилиса, лабораторные исследования (кровь, ликвор) и часто результаты пробного лечения (ex juvantibus).
Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья), что усложняет диагностику, так как гуммозные изменения этой локализации характеризуются деструктивными нарушениями с маловыраженной продуктивной костной реакцией вокруг очага.
Подрисуночные подписи к подразделу «Поражения костей при сифилисеифилитические поражения костей»
Рис. 1. Схема развития сифилитического остеохондрита: 1- норма, 2 – 1 степень остеохондрита, 3- 2 степень остеохондрита, 4,5 – 3 степень остеохондрита. (написать – откуда взята)
Рис. 2. Ультразвуковая картина зоны предварительного обызвествления лучевой кости ребенка в возрасте 1 месяц.
Рис. 3 (а,б). Рентгенограмма костей предплечья ребенка в возрасте 6 месяцев. Остеохондрит 2 степени обеих костей предплечья. Зона предварительного обызвествления расширена. Неровный контур зоны предварительного обызвествления, поперечная полоса просветления дистальных метафизов лучевой и локтевой костей (а). Гетерогенная эхогенность зоны предварительного обызвествления в сочетании с отчетливо визуализируемой анэхогенной зоной (б).
(Для редакторов (рентгенография – а, ультразвук – б).
Рис. 4. Рентгенограмма нижней конечности ребенка 3 месяцев. Остеохондрит 3 степени, периостит и патологический поднадкостничный перелом дистального метафиза бедренной кости.
Рис. 5 (а, б). Рентгенограммма костей нижней конечности ребенка 9 дней. Линейный периостит бедренной и большеберцовой костей (а). Ультразвуковая картина периостита бедренной кости (б).
Рис. 6. Рентгенограмма костей голеней в боковой проекции. Саблевидное искривление обеих большеберцовых костей при позднем врожденном сифилисе.
Рис. 7. Рентгенограмма плечевой кости и костей предплечья. Гуммозный периостит при позднем (третичном) сифилисе. На фоне локальных участков гиперостоза определяются поднадкостничные гуммы без секвестров.
Рис. 8. Рентгенограмма костей голени. Диффузный сифилитический остеомиелит большеберцовой кости. На фоне диффузного остеосклероза – множественные гуммы различных размеров.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!