ОБЪЕМ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
| Ступень терапии / степень тяжести | Терапия | |||||
| ступень 1 легкая интермиттирующая БА | Базисная терапия кромогликат натрия (ДА) - 2 вдоха 4 раза/сут с последующим снижением дозы каждые 1-2 мес. При наличии показаний – специфическая иммунотерапия (далее-СИТ) Обучение в астмашколе | Купирование обострения – 3-7 дней. Базисное лечение продолжать до получения ремиссии | ||||
| ступень 2 легкая персистирующая БА | Базисная терапия кромогликатом 10 мг (2 вдоха) 4-6 раз/сут или ИГС: 200-500 мкг/сут беклометазона или эквивалент Фенотерол (ДА) 200 мкг (2 вдоха) или сальбутамол (ДА) 100 – 200 мкг (1-2 вдоха) – ситуационно Муколитики –амброксол 30 мг 3 раза/сут внутрь Обучение в астмашколе. При обострении – госпитализация | Купирование обострения – 5-7 дней. Базисное лечение продолжать до получения ремисси | ||||
| ступень 3 среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма | Базисное лечение ИГС: 400-1000 мкг беклометазона (будесонид) Сальбутамол 100-200 мкг или фенотерол 100 мкг (1-2 вдоха) по потребности, но не более 3-4 раза/сут (только ситуационное применение). При недостаточной эффективности –введение фенотерола, сальбутамола через небулайзер. Симптоматическая терапия. Лечение проводить до получения стойкой ремиссии При обострении – госпитализация. Обучение в астмашколе | Длительное базисное лечение до получения ремиссии, купирование тяжелых обострений – в стационаре | ||||
| Ступень 4 тяжелая персистирующая бронхиальная астма | Ингаляционные глюкокортикостероиды >1000 мкг беклометазона. Бронхолитики (сальбутамол в дозировочном аэрозоле (далее-ДА) 2 вдоха или фенотерол в ДА 2 вдоха по потребности, но не более 3-4 раза/сут). При недостаточном эффекте осуществлять ингаляции фенотерола или сальбутамола через небулайзер, при отсутствии ответа - 18 мкг тиотропиума бромида ингаляционно 1 раз/сут и увеличение суточных доз ингаляционных кортикостероидов (беклометазона или эквивалента) до 1600-1800 мкг/сут, или прием внутрь преднизолона 20-25 мг/сут короткими курсами 10-15 дней Муколитики – амброксол 30 мг 3-4 раза/сут внутрь, оксигенотерапия (через концентратор кислорода – ККМ-23). Лечение проводить до получения стойкой ремиссии. Астмашкола | Длительное базисное лечение до получения ремиссии, купирование тяжелых обострений – в стационаре | ||||
| На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2-агонист* по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раза в день.
* - другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный β2-агонист, или теофиллин с немедленным высбождением.
| ||||||
Для купирования приступа применяют
Приступ БА-это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавление грудной клетки. Отмечается снижение ПСВ.
Легкий приступ удушья
Легкое обострение астмы (свистящие хрипы при выдохе, пульс <100 /мин., пиковая скорость выдоха (далее-ПСВ) >80% от должного после 1-го введения бронхолитика) может быть купировано в амбулаторных условиях; если ПСВ превышает 80% и ответ на сальбутамол сохраняется в течение 4 часов, можно продолжить применение b2-агониста каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов. При неэффективности – госпитализация
Бета -2- агонисты короткого действия: Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол (Беротек Н) Тербуталин (Бриканил) по1 дозе 3-4 раза в течение часа, у пожилых лучше : ипратропиум бромид (Атровент).
Среднетяжелый приступ удушья
Среднетяжелое обострение лечится в стационаре: ПСВ – 60-80% от должного, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, громкие, свистящие хрипы, пульс – 100-120/мин, SaO2 – 91-95%.
Ингаляционный b2-агонист: сальбутамол 2,5-5 мг или антихолинергический препарат ипратропиум бромид 500 мкг (2 мл р-ра, содержащего 250 мкг/мл) через небулайзер с кислородом
|
|
|
Глюкокортикостероиды: преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут внутрь или в/в
Возможно внутривенное введение аминофиллина, необходимо вводить «насыщающую» дозу 7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превышать 250 мг) в течение 20 мин., затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5-1,0 мг/кг/час. Если больной принимает препараты аминофиллина, в «насыщении» нет необходимости: вводят только поддерживающую дозу по 0,5–1,0 мг/кг/час
Тяжелое обострение: Лечение в стационаре.
ПСВ <60% от должного. Резко выражены симптомы в покое: одышка, вынужденное положение, Д>30/мин., участие в дыхании вспомогательных мышц, громкие, свистящие хрипы, пульс >120/мин., SaO2 <90%, 40-60%.
Оксигенотерапия (через концентратор кислорода), ингаляции сальбутамола в дозе 2,5-5 мг через небулайзер. Преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут внутрь или в/в, или гидрокортизон 200 мг в/в. При недостаточной эффективности – в/в медленное введение аминофиллина в дозе 240 мг (если пациент не получает препарат внутрь)
Примечание: при отсутствии небулайзера b2-агонисты необходимо применять через больших размеров спейсер.
Мониторинг ПСВ. При отсутствии ответа – перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее-ОРИТ), возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее-ИВЛ). После купирования обострения – базисное лечение будесонидом в ДА от 800 до 1000 мкг/сут (в зависимости от тяжести астмы), при необходимости в сочетании с пролонгированным b2-агонистом: сальметерол в ДА или в ДПИ (дискохалер/дискус) 1-2 вдоха 2 раза/сут
|
|
|
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ
Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие)
Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок
Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день
Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое
Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста
Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня < 20%, оптимально < 10%
Минимальные побочные эффекты лечения
Вне приступа режим назначается свободный, диета № 15.
Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает:
Гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2-х литров в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе)
Санацию ЛОР органов, Контроль над триггерами
Дыхательную гимнастику, тренирующую работу дыхательной мускулатуры и бронхов, диафрагмальное дыхание
Психотерапию
ЛФК , Физиотерапию ( электрофорез с кальцием, водолечение, воздушные и солнечные ванны,)
STATUS ASTHMATICUS: ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Астматический статус – это длительно не купирующийся приступ удушья, с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности. Очень тяжелый приступ, который не поддается терапии β2-агонистами.
Причины:
Избыточное потребление снотворных
Прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (НПСВ, антибиотики, сыворотки)
Избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки)
При астматическом статусе в ответ на введение бронхолитических средств вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышается АД.
Выделяют 3 стадии
1 стадия астматического статуса.
Это затянувшийся приступ удушья. Во время приступа отмечается значительное учащение дыхания до 40 в мин с участием вспомогательных мышц, цианоз кожных покровов, перкуторно коробочный звук, при аускультации «мозаичное» дыхание (ослабленное в нижних отделах и жесткое с сухими хрипами в верхних).
2 стадия астматического статуса (стадия немого легкого)
состояние ухудшается становится крайне тяжелым, резко выражена одышка: дыхание становится частым, поверхностным, шейные вены набухшие, кожные покровы влажные, бледно-серые, при аускультации легких количество хрипов уменьшается вплоть до их исчезновения «немое легкое», тахикардия, падение АД, глухие сердечные тоны, нарушение ритма сердца.
3 стадия астматического статуса. Если лечение проводится неадекватное, то больной теряет сознание и впадает в кому. Больной без сознания, профузное потоотделение, дыхание поверхностное, аритмичное, участие вспомогательных мышц в дыхании.диффузный цианоз, при аускультации дыхание резко ослаблено или дыхательные шумы полностью отсутствуют, АД резко снижено, пульс нитевидный, частота пульса > 110 в мин, тоны сердца глухие. Усталость дыхательных мышц
В осложненных случаях: эмфизема легких, пневмоторакс, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, Cor pulmonale
Неотложная помощь:
придать больному максимально комфортное положение в постели;
инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30-40% кислород 2-4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;
пункция и катетеризация периферической или центральной вены;
начать инфузионную терапию: в/в капельно 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца 25 мл/кг/сут;
контроль АД, ЦВД, ЭКГ;
введение бронходилятаторов: при сохраненном сознании больного – ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: фенотерол с ипратропиум бромидом 1 – 4 мл или 20 – 80 капель (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).
При отсутствии эффекта:
при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18% эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта);
если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин: в/в введение в течение 20 минут 2,4% раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3-6 мг/кг, затем в/в капельно у курильщиков – 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ – 0,4 мг/кг/час, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией – 0,2 мг/кг/час, без сопутствующей патологии – 0,6 мг/кг/час;
преднизолон 60-120 мг на одно введение с целью уменьшения воспалительно – аллергического набухания слизистой бронхов и восстановления чувствительности β-адренорецепторов, независимо от их предыдущего применения кортикостероидов;
коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50-100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;
ввести гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;
при сопутствующей артериальной гипертензии – гексаметоний бензосульфонат 2,5 % раствор 0,5-1 мл в/в медленно под контролем АД;
при выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) в/в медленно 2 мл 0,25% верапамила;
при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ – 0,5% диазепам 0,5 мг/кг или 1% морфин 0,2-0,3 мг/кг);
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее-ОРИТ);
Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 1-1,5 мл/кг массы тела. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию: морфин, промедол, пипольфен), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокалиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
Лечение бронхиальной астмы в межприступный период:
1. Гипоаллергенная диета: исключить из пищи продукты, вызывающие аллергию;
2. Иглорефлексотерапия;
3. ЛФК, массаж грудной клетки;
4. Закаливание (плавание, сауна 1 - 2 раза в месяц);
5. Плазмоферрез, гемосорбция;
6. Спелеотерапия (лечение в соляных комнатах) в Солигорске;
7. Климатолечение (Крым, горные курорты весной и летом).
Профилактика
Первичная: двигательная активность, выбор профессии, рациональное питание, формирование ЗОЖ, исключение вредных привычек. Санация хронических очагов инфекции в организме (лечение хронического тонзиллита, удаление полипов носа, лечение вазомоторного ринита);своевременное лечение хронического бронхита
Вторичная: устранение аллергенов и контакта с ними, регулярный прием препаратов, при контакте с аллергеном необходимо принять бета-2- агонист короткого действия, обучение в астма школе, наблюдение у участкового врача по месту жительства.
| Бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение J 45 | 1 раз в год | Врач-пульмонолог, врач-аллерголог -по медицинским показаниям | Общий анализ крови, общий анализ мокроты – 1 раз в год; спирография -1 раз в год; пикфлоуметрический мониторинг, флюорография или R-графия органов грудной клетки - по медицинским показаниям | Выявление и исключение контакта с аллергеном, ирритантами,гипоаллергенная диета, отказ от курения. Обучение в астмашколе. Легкое обострение астмы может быть купировано в амбулаторных условиях. При неэффективности госпитализация. Специфическая иммунотерапия - по медицинским показаниям. Профилактика ОРВИ и гриппа, санация очагов инфекции. Базисное лечение |
Рекомендации:
· избегать обострений хронических инфекций и вовремя их лечить;
· чаще бывать на свежем воздухе;
· чаще проветривать комнаты, проводить влажную уборку;
· менять и кипятить постельное белье еженедельно
· пуховые подушки и одеяла заменить синтетическими, отказаться от настенных ковров;
· исключить продукты с высокими аллергенными свойствами: цитрусовые, клубника, орехи, перец, горчица, шоколад, яйца и др.;
· избегать стрессов;
· не принимать лекарств, вызывающих приступ;
· выбирать работу, не связанную с химическими веществами и тяжелым физическим трудом;
· заниматься дыхательной гимнастикой;
· пить щелочные натриевые минеральные воды, например боржоми;
· принимать лекарственные препараты только по назначению врача.
Алгоритм «№ 23 ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
 | |||
| |||
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!