Заявление на страховую выплату

ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ

По программе «Стандарт»

Основные условия страхования

Страховой риск - предполагаемое событие, предусмотренное Договором страхования, на случай наступления которого производится страховая выплата.

Под несчастным случаемпризнается внезапное внешнее для Застрахованного кратковременное событие, произошедшее в период действия договора (Полиса) страхования и повлекшие за собой утрату Застрахованным трудоспособности, либо его смерть.

Под болезнью (заболеванием) понимается нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, впервые диагностированное на основании объективных симптомов впервые в течение срока страхования.

Под инвалидностью понимаетсястойкое ограничение жизнедеятельности Застрахованного (полная или частичная утрата Застрахованным способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) вследствие расстройства функций организма, обусловленное заболеваниями и / или последствиями травм, приводящее к необходимости социальной защиты. Под группами инвалидности понимается деление инвалидности по группам в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, как это определяется нормативными актами компетентных органов Российской Федерации.

Страховыми рисками являются:

Страховые риски по программе «СТАНДАРТ»	Страховая сумма на одного чел./руб. в год	Процент выплаты от страховой суммы
Смерть Застрахованного в результате несчастного случая и болезни	1 500 000,0р.	100%
Постоянная потеря трудоспособности с установлением I группы в результате несчастного случая и болезни, II и III групп инвалидности в результате несчастного случая	1 500 000,0р.	I группа – 100% II группа - 80% III группа – 65%
Травма (телесные повреждения, временная нетрудоспособность только в соответствии с условиями, указанными в Приложении 3 Договора) в результате НС	500 000,0р.	В соответствии с таблицей выплат
Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания (критические заболевания)	500 000,0р.	В соответствии с таблицей

Порядок действий при наступлении страхового события

1) Уведомить сотрудников Отдела урегулирования убытковв течение 30 дней с момента наступления события любым возможным способом:

Ø по телефону: 8-800-7-555-002

Ø по выделенному e-mail для сотрудников «Мегафон»: Megafon NS @alfastrah.ru

Ø В Личном кабинете: ns . alfastrah . ru

В теме письма просьба указать наименование компании и ФИО Застрахованного:

«Мегафон»_Иванов И.И.».

Для уведомления необходимо указать следующую информацию:

· Наименование Компании работодателя;

· ФИО Застрахованного;

· дата события и краткое описание;

· диагноз (если известен);

· ФИО и контактные данные Заявителя.

Также в данном письме-уведомлении можно задать вопросы, касающиеся предоставления в страховую компанию документов (в том случае, если после прочтения Памятки, они у Вас возникнут).

Собрать документы для выплаты

● во всех случаях необходимы:

1) Заявление на страховую выплату с описанием обстоятельств страхового случая и указанием полных банковских реквизитов для безналичного перечисления денег;

2) Копия паспортных данных Застрахованного, если он сам является Заявителем (1 страница + страница с адресом);

3) Копия паспортных данных Получателя выплаты (1 страница + страница с адресом), если получатель страховой выплаты не является Застрахованным;

4) Если произошедшее событие подлежит расследованию в порядке, установленном законодательством РФ - материалы расследования компетентными органами факта заявленного события (например, Справка о ДТП из ГИБДД, Постановление о возбуждении/отказе от возбуждения уголовного дела, акт Н-1 о несчастном случае на производстве и др.).

К заявлению прилагаются документы, подтверждающие факт наступившего страхового события, а именно:

в случае смерти Застрахованного:

1) Нотариально заверенная копия Свидетельства о смерти Застрахованного;

2) Копия предусмотренного действующим законодательством документа, содержащего сведения о причине смерти Застрахованного (справка о смерти/медицинское свидетельства о смерти/заключение судебно-медицинской экспертизы, копия протокола патологоанатомического/судебно-медицинского вскрытия)

3) Посмертный эпикриз (выписка из истории болезни с посмертным диагнозом) - в случае смерти в больнице или выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому);

4) В случае, если Застрахованным не был назначен конкретный Выгодоприобретатель по риску «Смерть», Свидетельство о праве на наследство на страховую выплату по договору, выданное нотариусом;

Важно! Все копии документов заверяются нотариально или организацией, которая выдавала оригинал.

● в случае установления Застрахованному инвалидности I, II или III группы в результате несчастного случая и/или болезни:

1) Заверенная копия справки МСЭ об установлении группы инвалидности;

2) Копия Направления на МСЭ (форма 088/у), заверенная печатью лечебного учреждения и копия обратного талона к нему, заверенная выдавшим органом;

3) копия протокола проведения освидетельствования в бюро МСЭ установленной формы;

4) выписка из истории болезни с указанием диагнозов и сроков госпитализации (в случае стационарного лечения) или из амбулаторной карты (в случае амбулаторного лечения).

● В случае травматического повреждения:

1) Документы из медицинского учреждения (справки, выписки) по первичному обращению и дальнейшему лечению, подтверждающие факт получения травмы, обстоятельства их получения. В медицинских документах, в том числе должны быть указаны:

- дата и обстоятельства получения травмы;

- полный клинический диагноз;

- сроки амбулаторного и/или стационарного лечения;

- результаты проведенных диагностических исследований (рентгенографии, КТ, УЗИ, МРТ,

анализов и т.д.) и лечебных мероприятий, подтверждающих установленный диагноз.

2) Копии листков нетрудоспособности или иных документов, удостоверяющих длительность расстройства здоровья Застрахованного.

● в случае первичного диагностирования критического заболевания:

1) Документы медицинского учреждения (справки, выписки), подтверждающие диагностирование критического заболевания профильным врачом, или перенесение Застрахованным операции. В документах должен быть указан полный клинический диагноз, установленный профильным врачом

2) Результаты соответствующих диагностических исследований, подтверждающих установленный диагноз (гистология, томография, электрокардиография и др.)

Важно! Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки. Копии документов, передаваемых Страховщику, должны быть заверены оригинальными (синими) печатями организации, выдавшим оригинал документа, либо нотариально.

G В случае необходимости Компания может запросить и иные документы, достоверно свидетельствующие о факте и обстоятельствах наступления несчастного случая (например, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, решение суда по уголовному делу, акт расследования несчастного случая, выписку из истории болезни за последние 5 лет и т.п.)

Решение о страховой выплате выносится в течение 10 календарных дней после предоставления Заявителем последнего оригинала необходимых документов. Страховая выплата осуществляется в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента утверждения страхового Акта.

Выплата страхового обеспечения осуществляется безналичным платежом, на расчетный счет, указанный в Заявлении на страховую выплату.

3) Передать документы в страховую компанию возможными способами:

● Заказным письмом с уведомлением по адресу: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, 31, стр. Б, АО «АльфаСтрахование», Группа урегулирования убытков по несчастным случаям.

● Привезти лично (передать с курьером) по адресу: г. Москва, ул. Шаболовка, 31, стр. Б.

Проезд: м. Шаболовская, далее пешком 10-15 минут (территория бывшего завода ГПЗ-2). Вход со стороны пересечения Конного переулка и ул. Хавская, над подъездом вывеска - «АльфаСтрахование», документы принимает секретарь на ресепшн.

Часы работы ресепшена: понедельник - пятница с 9-00 до 20-00; суббота, воскресенье – выходные.

3. Как заполнить заявление на выплату:

Заявление заполняет сам Застрахованный (если на момент заполнения заявления ему 18 и более лет) или его законный представитель (родитель/ опекун) от своего имени;

В графе «являясь» Заявитель указывает свою роль в Договоре страхования, например: Застрахованный/ Выгодоприобретатель/ законный представитель Застрахованного;

В графе «Договор страхования» указывается номер договора страхования;

В графе «Дата» указывается дата заключения договора страхования;

В графе«Адрес регистрации» указывается адрес прописки;

В графе«Адрес для корреспонденции»:указывается фактический адрес проживания на который удобно Заявителю получать корреспонденцию от Страховой компании;

В графе «Контактный телефон» - контактный телефон Заявителя;

В графе «E-mail» указывается адрес электронной почты Заявителя;

В графе «сообщаю о событии….» указываются обстоятельства события, которые привели к страховому случаю (указывать здесь диагнозы, установленные в ЛПУ, не нужно);

10.

В графе «событие произошло» указывается дата события;

11.

Блок №1 заполняется в случае, если Застрахованный (Выгодоприобретатель) хочет получить страховую выплату на свой расчетный счет.

Название банка

– название банка, где открыт счет;

Филиал

–номер или название филиала банка, где открыт счет (при наличии);

ИНН банка

–ИНН Банка, где открыт счет;

БИК

–БИК Банка, где открыт счет;

Расчетный счет

–р/с Банка (при наличии);

Корр.счет

–корреспондентский счет Банка;

№ счета получателя

– личный счет получателя (всегда 20 знаков!!!)

12.

В графе «Получатель» – Заявитель указывает ФИО получателя страховой выплаты;

13.

В графе«Паспорт» - указываются реквизиты документа получателя (№ паспорта, когда и кем выдан);

14.

В графе «Адрес прописки» - адрес регистрации получателя страховой выплаты;

Блок №2заполняется в случае, если Застрахованный хочет получить услугу Т4Т. Реквизиты ассистантской компании заполняет сотрудник Страховой Компании;

16.

В случае наличия после организации лечения остатка, он перечисляется по указанным реквизитам (раздел заполняет Заявитель, указывая реквизиты для перечисления остатка денежных средств);

Название банка	– название банка, где открыт счет;
Филиал	–номер или название филиала банка, где открыт счет (при наличии);
ИНН банка	–ИНН Банка, где открыт счет;
БИК	–БИК Банка, где открыт счет;
Расчетный счет	–р/с Банка (при наличии);
Корр.счет	–корреспондентский счет Банка;
№счета получателя	– личный счет получателя (всегда 20 знаков!!!)

В графе «Получатель» – Заявитель указывает ФИО получателя страховой выплаты;

В графе«Паспорт» - указываются реквизиты документа получателя (№ паспорта, когда и кем выдан);

В графе «Адрес прописки» - адрес регистрации получателя страховой выплаты;

14.

В графе «Дата» -реальная дата заполнения заявления;

15.

В графе «Подпись» - подпись Заявителя.

Важно!Допускается заполнение только одного из Блоков.Заявление может быть Заполнено Заявителем от руки, но разборчивым почерком.

Генеральному директору

АО «АльфаСтрахование»,

г-ну Скворцову В.Ю.

от

Заявление на страховую выплату

Я,

^(Ф.И.О.)

являясь

по Договору

⁽ ^{Застрахованным, Выгодоприобретателем, Страхователем, наследником, законным представителем)}

Страхования №

ООО «Скартел»

от

г.

Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________

Адрес для корреспонденции:
Контактный телефон:
E-mail:

сообщаю о событии, произошедшем с Застрахованным лицом:________________________________________________

^{(ФИО Застрахованного, дата рождения)}

^{(Указывается последовательность событий, характер травмы/заболевания, степень тяжести, меры, принятые по оказанию первой помощи и т.п.)}

Событие произошло:

г.

Прошу рассмотреть возможность выплаты страхового обеспечения в установленном порядке.

К заявлению прилагаю (см. на обороте) (список прилагаемых документов написать на обороте Заявления, заверить подписью и поставить число).

Форма получения страховой выплаты:на расчетный счет

Страховую выплату направить:

Название банка:

Филиал:

ИНН банка:

БИК:

Расчетный счет:

Корр. счет:

№ счета получателя:

Получатель:

^(Ф.И.О.)

Паспорт:

^{(серия, №, где, кем и когда выдан)}

Согласен на обработку Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Заявлении (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении Договора страхования (полиса)), любыми способами, установленными законом, с целью исполнения Договора страхования (полиса), а также информирования Страхователя о программах страхования, о сроке действия Договора (полиса) и иными целями. Срок использования и обработки персональных сведений до момента письменного уведомления Страховщика об отзыве настоящего Согласия.

Настоящим выражаю свое согласие на получение АО «АльфаСтрахование» в целях исполнения Договора страхования и перестрахования: медицинской информации от любого врача (медицинского учреждения), у которого я когда-либо консультировался и/или лечился, а также буду обращаться в последующем; на получение необходимой информации в правоохранительных, медицинских и других органах (учреждениях) для проверки предоставленной мной информации, а также для выяснения всех обстоятельств наступления страхового случая; на получение любой информации от страховых компаний, к которым я обращался на страхование жизни, данное согласие дано без ограничения срока действия.

г.

Подпись

FAQ:

Вопрос: Что делать, если лечебное учреждение выдает медицинские документы (Справки/Выписки и т.п.) только по запросу страховой компании?

Ответ: В таком случае необходимо подать в Страховую компанию заявление и имеющиеся на руках документы. Если лечебное учреждение выдает медицинские документы только при наличии запроса Страховой Компании, то вместе с заявлением и имеющимися на руках документами, необходимо в свободной форме написать, что для предоставления конкретного медицинского документа необходим официальный запрос от страховой компании, с указанием названия медицинского учреждения и его почтового адреса. Специалист Отдела урегулирования убытков после получения заявления подготовит соответствующий запрос и направит его в ЛПУ по почте или выдаст на руки Заявителю.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!