На поставленные вопросы дайте столько ответов, сколько считаете правильными.
Мето ДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
- Тема занятия: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП).
- Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: хронический панкреатит – это одно из наиболее частых заболеваний ПЖ, в последнее время имеющее тенденцию к увеличению частоты заболевания. Распознавание и дифференциальная диагностика ХП порой представляют значительные трудности в связи с анатомо-физиологическими особенностями ПЖ, разнообразием клиники ХП, его осложнениями. ХП часто является причиной длительной временной нетрудоспособности и инвалидизации больных трудоспособного возраста, что определяет исключительную важность ранней диагностики ХП и необходимость длительного лечения, постоянного наблюдения за больными.
- Цель практического занятия:
Студент должен знать: этиологические факторы первичных и вторичных ХП: наиболее частой причиной их развития является злоупотребление алкоголем и патология гепатобилиарной системы; патогенез различных вариантов первичного и вторичного ХП; клиническую картину в зависимости от формы ХП (болевой, псевдотуморозный, латентный, смешанный), характера нарушений функции поджелудочной железы, наличия тех или иных осложнений ХП (механическая желтуха, кишечные кровотечения, кисты и псевдокисты, портальная гипертензия, признаки мальдигестии и мальабсорбции и др.); лабораторные методы исследования внешнесекреторной функции ПЖ (зондовые и беззондовые), направленные на определение содержания панкреатических ферментов в соке ПЖ, крови, моче и фекалиях. Методы изучения инкреторной функции ПЖ; инструментальные методы диагностики ХП: рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и др.; принципы современной терапии и профилактики ХП.
|
|
Студент должен уметь: диагностировать ХП на основании данных анамнеза, физикального обследования больного, выделить основные клинические синдромы (болевой, диспептический, синдром внешнесекреторной и инкреторной недостаточности), синдромы, связанные с осложнениями ХП (механическая желтуха, портальная гипертензия, мальдигестия и др.), сформулировать предварительный клинический диагноз ХП по классификации и обосновать его; составить план лабораторно-инструментального обследования больного с ожидаемыми результатами обследования; уметь клинически интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований для определения степени функциональных нарушений ПЖ. Осложнений ХП, возможных его причин; проводить дифференциальный диагноз ХП с хроническим холециститом, ЯБ и др. заболеваниями; псевдотуморозную форму ХП дифференцировать с раком ПЖ, с ЖКБ; назначить и обосновать лечение больного ХП; знать принципы лечебного питания, фармакологические средства для купирования болевого синдрома, проведение заместительной терапии, уметь выписать рецепты на основные лекарственные средства, знать показания к использованию методов физиотерапии при ХП, показания к хирургическому лечению; обосновать принципы первичной и вторичной профилактики ХП.
|
|
Студент должен владеть: навыками определения пальпаторных диагностических зон при ХП; методами работы с медико-экономическими стандартами; методами контроля за дифференцированным лечением; методами оказания неотложной помощи при ХП; принципами составления программ лечения и обследования.
- Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки: повторить анатомию, физиологию ПЖ, ее роль в процессе пищеварения; этиологию и патогенез ХП, клинические проявления его различных форм; современную классификацию ХП, принципы лечения и профилактики; изучить физикальные методы исследования, уметь определить симптомы поражения ПЖ, а также других органов пищеварения, имеющих тесную связь с ПЖ (гепатобилиарная система, желудок, кишечник); клинически оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований ПЖ (секретин-панкреозиминовый тест, исследование мочевой экскреции альфа-амилазы по Бенда-Желтваю, копрологическое исследование, фекальный тест на эластазу).
|
|
Повторить пропедевтику заболеваний органов пищеварения; соответствующие разделы анатомии, в т.ч. топографической, физиологии, патофизиологии ПЖ, биохимии, фармакологии.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1. Анатомические особенности ПЖ.
2. Регуляция внешнесекреторной функции ПЖ.
3. Этиология ХП.
4. Основы классификации ХП.
5. Клиника ХП.
6. Основные физикальные симптомы при ХП.
7. Современные методы обследования больных с ХП (лабораторные, инструментальные).
- Ситуационные задачи с эталонами ответов (см. в приложении 1).
- Тестовые задания для самоконтроля (см. в приложении 2).
- Рекомендованная литература
Обязательная:
а) Внутренние болезни. Под ред. А.Н. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М., Гэотар-медицина, 2012г.
б) Белоусов А.С., Володагин В.Д., Жаков В.П. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней в 4 томах. Том 2. Болезни органов пищеварения. - М.: Медицина, 2015.
|
|
в) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР МЕДИА., 2018.
г) Гастроэнтерология : руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с.
д) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Косова И.В. Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии. — Москва: РУДН, 2015. — 62 с.:
е) Клинические рекомендации Российскойгастроэнтерологической ассоциациипо диагностике и лечению экзокриннойнедостаточности поджелудочной железы. 2017.
ж) Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хроническогопанкреатита. 2014.
Дополнительная:
а) Рекомендации Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита,основанные на доказательствах. 2015
б) Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации Хронический панкреатит у взрослых. 2016.
в) Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. Пермь, 2006г.
г) Циммерман Я.С. Гастроэнтерология. М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2012.
д) Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. С-Пб, 2012.
е) лекционный материал по гастроэнтерологии.
Блок информации, разработанный на кафедре:
а) Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Пермь, 2006г.
б) Циммерман Я.С. Классификационные схемы основных гастроэнтерологических заболеваний. Пермь, 2012, 2014.
в) www.сonsilium medicum.ru
г) www.РГА.ru
- Работа на занятии:
План занятия: опрос студентов или контрольные вопросы с целью определения исходного уровня знаний, курация больных, подготовка тематического больного для клинического разбора на занятии; доклад кураторов по результатам клинического обследования тематического больного и обсуждение всей группой; работа с группой в палате – обследование тематического больного; работа группы в учебной комнате – анализ результатов клинического обследования больного, обоснование предварительного клинического диагноза, составление плана исследования больного, знакомство с результатами лабораторных и инструментальных исследований и их оценка, обоснование окончательного диагноза ХП и обоснование лечебных мероприятий по конкретному больному, а также мероприятий первичной и вторичной профилактики ХП.
- Место проведения занятия: учебная комната, палата гастроэнтерологического отделения.
- Оснащение занятия: таблицы, классификации ХП, схемы лечения, стенды с лекарственными препаратами, используемыми в клинике внутренних болезней, ситуационные задачи, тестовый контроль знаний студентов, истории болезни.
- Время проведения занятий: 9.00-12.15.
- Форма отчетности: тестовый контроль - приложение 3.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1.
Ситуационные задачи по теме "Хронический панкреатит"
ЗАДАЧА №1
Больной 42-х лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; боли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды – сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.
Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°С, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался через 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреблять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации "эспирале" не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.
Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания, рост – 176 см, масса тела – 60 кг. Температура тела – 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс – 104 уд./мин., ритмичный, АД – 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень посредне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симптом натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувствительный при пальпации.
В общем анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,8х1012/л, лейкоциты – 9,7х109/л, юные – 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 4%, СОЭ – 28 мм/час; билирубин общий – 2,1 мг/дл (35,91 мкмоль/л), прямой – 1,2 мг/дл (20,52 мкмоль/л), холестерин – 180 мг/дл (4,66 ммоль/л), общий белок – 9,4 мг/дл (94 г/л), АЛТ – 95 ЕД/мл, АСТ – 108 ЕД/мл, амилаза в крови – 79 мг/мл/час (норма 12-32 мг/мл/час), глюкоза – 100 мг/дл (5,5 ммоль/л), гамма-ГТП – 164 ЕД/мл.
Амилаза в моче – 180 мг/мл/час (норма 160 мг/мл/час).
При УЗИ: печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
- Проведите диагностический поиск.
- После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
- Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
- Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
- Назначьте лечение и обоснуйте его.
ЗАДАЧА №2
Мужчина 62-х лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, похудание, сухость во рту, жажду, повышение количества мочи, кожный зуд, вздутие живота после еды, частый (до 5-6 раз в день) кашицеобразный обильный «масляного вида» с запахом прогорклого масла стул, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Ноющие боли в левом подреберье после употребления жареного, жирного и острого.
Родился в многодетной крестьянской семье, трудовая жизнь с 12 лет. Участник ВОВ, с 1947 года работает бухгалтером. В 1942 году перенес дистрофию II ст. 15 лет лечился по поводу обменного (подагрического?) полиартрита. Соблюдает диету с резким ограничением мяса, рыбы, птицы, творога. Не курил, алкоголь не употреблял.
Пять лет назад отметил, что перестал нормально переносить жиры и молоко - появились поносы. Начал худеть. За 4 года похудел на 12 кг, последний год стал питаться часто из-за вздутия живота после большого количества еды. Стул участился до 4-5 раз в сутки. Ухудшение чаще всего после острой и жареной пищи. Прием фталазола и антибиотиков облегчения не приносил. Полгода назад появилась сухость во рту, кожный зуд, стал больше выделять мочи, усугубилась слабость.
При осмотре: пониженного питания. Кожа обычной окраски, сухая, тургор снижен, в углах губ – заеды. Над легкими притупления перкуторного звука нет, звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, полный. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, участвует в дыхании. Печень выступает на 2 см, по среднеключичной линии, край мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Умеренная болезненность при пальпации поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки.
В общем анализе крови: гемоглобин – 61 г/мл, эритроциты – 3,3х1012/л, лейкоциты – 6,4х109/л, формула не изменена, СОЭ – 35 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий белок – 3,5 г/л, билирубин общий – 0,7 мг/дл (11,97 мкмоль/л), прямого нет, холестерин – 110 мг/дл (2,8 ммоль/л), амилаза в крови – 12 мг/мл/час (норма 12-32 мг/мл/час), глюкоза – 154 мг/дл (8,5 ммоль/л).
Анализ кала: реакция на скрытую кровь с бензидином – отр., реакция на стеркобилин – полож.; мышечные волокна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритроциты отсутствуют.
При рентгеноскопии желудка: органических изменений не выявлено.
При ректороманоскопии: выявлена гиперемия слизистой, сосудистый рисунок четко выражен.
Ирригоскопия опухолевого процесса не выявила.
При УЗИ: во всех отделах поджелудочной железы явления фиброза, уменьшение размеров хвоста на 6 мм.
При селективной ангиографии: обеднение сосудистого рисунка железы, атипичных, «ампутированных» и новообразованных сосудов нет во всех отделах железы.
При исследовании амилазы в моче и в крови выявлено нормальное количество фермента.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
- Проведите диагностический поиск.
- После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
- Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
- Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
- Назначьте лечение и обоснуйте его.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2.
Тесты текущего контроля по теме "Хронический панкреатит"
На поставленные вопросы дайте столько ответов, сколько считаете правильными.
1. Для поражения тела поджелудочной железы характерная локализация боли:
а) в левом подреберье слева от пупка;
б) в эпигастральной области слева от срединной линии;
в) справа от срединной линии, выше пупка;
г) боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.
2. Боли при панкреатите возникают:
а) сразу после приема пищи;
б) через 40-60 минут после приема пищи.
3. Боли при панкреатите усиливаются:
а) в положении лежа на спине;
б) в положении сидя при небольшом наклоне вперед.
4. Иррадиация боли при панкреатите:
а) в правое подреберье, правое плечо;
б) в область сердца, левую лопатку, левое плечо.
5. Усугубление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наблюдается при:
а) дефицит энтерокиназы и желчи;
б) расстройства моторики ДПК и тощей кишки;
в) избыточный рост микрофлоры в верхних отделах кишечника;
г) высокая кислотность желудочного сока.
6. Ранний признак экскреторной недостаточности поджелудочной железы:
а) креаторея;
б) стеаторея;
в) амилорея.
7. Для стеатореи характерен стул:
а) кал зловонный, обильный, с жирным блеском;
б) кал с кислым запахом, обильный.
8. О поражении головки поджелудочной железы свидетельствует:
а) боль при пальпации в зоне Шоффара, точке Дежардена;
б) боль в левом реберно-позвоночном углу (точке Мейо-Робсона).
9. Симптом Тужилина – это:
а) мелкие ярко-красные пятна на коже живота и груди округлой формы размером 1-3 мм, исчезающие при надавливании на них;
б) мелкие ярко-красные пятна на коже живота и груди округлой формы размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании на них.
10. Секретин-панкреозиминовый тест при фиброзе поджелудочной железы выявляет:
а) повышение ферментов, объемов сока, гидрокарбонатов;
б) снижение ферментов, объемов сока, гидрокарбонатов.
11. По данным УЗИ выявляются кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы при:
а) вторичном панкреатите при аденоме паращитовидной железы;
б) алкогольной этиологии панкреатита;
в) муковисцидозе.
12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при:
а) подозрении на алкогольный панкреатит;
б) подозрении на опухоль протоковой системы, головки поджелудочной железы.
13. Подберите пары. Например, А – 1,2 и т.д.
А. Уменьшение панкреатической секреции; Б. Купирование болевого синдрома; В. Заместительная терапия. | 1. Трамадол; 2. Парацетамол; 3. Мебеверин; 4. Ранитидин; 5. Омепразол; 6. Креон; 7. Панкреатин. |
14. Какой наркотик вызывает спазм сфинктера Одди?
а) морфин;
б) трамадол.
15. При панкреатите предпочтительнее назначать:
а) ферментные препараты, содержащие желчь, экстракты слизистой желудка (фестал, панзинорм);
б) препараты, состоящие только из ферментов (панкреатин, креон).
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!