ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста, для которых характерна мультиморбидность, имеет свои особенности. В широкой врачебной практике, особенно в практике терапевта, невропатолога и других СИС11,иалистов, каждый третий пациент — пожилой или старый человек, как правило, имеющий не одно, а- несколько заболеваний, часто различного генеза, и подходы к его лечению требуют знания основ гериатрии, в частности основ гериатрической фармакотерапии. У лиц пожилого и особенно старческого возраста риск побочных отрицательных реакций так же, как и госпитализация людей старческого возраста по поводу осложнений после лекарственной терапии, по сравнению с людьми в возрасте И) 40 лет, увеличивается в 1,5—2,5 раза (6,3—15,4 %). Наибольшее число смертельных случаев, связанных с лекарственной терапией, приходится на лиц в возрасте 80—90 лет.
При проведении лекарственной терапии пожилых и старых людей уже вследствие чисто возрастных изменений их органов и систем существует повышенная возможность: 1) токсических проявлений кумуляции, 2) нежелательного биологического воздействия лекарственных средств на организм, 3) нежелательного взаимодействия между отдельными препаратами, 4) стойкой повышенной чувствительности к препарату, во многих случаях обусловленной приемом его в предшествующие годы.
При старении в организме человека изменяется как кинетическая, так и динамическая фазыфармакологического действия препарата, которые нарушаются на разных уровнях (абсорбции в пищеварительном аппарате, печеночного метаболизма, плазматического транспорта, экскреции, чувствительности и ответа рецепторов).
|
|
Абсорбция. В гериатрической практике чаще всего лекарства назначают внутрь. Вследствие физиологических возрастных изменений пищеварительного аппарата изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания лекарственных веществ, принимаемых внутрь.
В результате исследований пищеварительного аппарата практически здоровых людей пожилого и старческого возраста установлена прогрессирующая с возрастом гипокинезия как желудка, так и кишок. Общий тонус и тонус различных отделов желудка (особенно в области тела и привратниковой части) в процессе старения закономерно снижается. Желудок у стариков, как правило, удлиняется, приобретает форму крючка, нижний полюс его довольно часто располагается ниже гребешковой линии тазовых костей.
Снижение скорости абсорбции препаратов у людей старших возрастных групп может быть обусловлено сопутствующими старению атрофическими процессами в стенке желудка, изменением ее сосудов, снижением мезентериального кровотока.
|
|
По мере старения все чаще наблюдается снижение секреторной функции желудка. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяется и ферментативная активкость. Изменение рН желудочного содержимого, по-видимому, не оказывает значительного влияния на абсорбцию лекарственных веществ, так как она происходит в основном в кишках, однако растворимость некоторых из них (например, тетрациклинов) в значительной степени зависит от сдвига рН в сторону повышения кислотности: Степень растворимости лекарственного вещества в желудке в значительной мере определяет скорость и объем абсорбции его в тонкой кишке.
Абсорбция лекарственных веществ у людей пожилого и особенно старческого возраста изменяется и при их подкожном или внутримышечном введении в основном вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. Поэтому и при этих методах введения лекарственных веществ их действие наблюдается несколько позже и менее интенсивно, чем у людей более молодого возраста.
Распределение. Процесс старения может оказывать влияние на распределение лекарственных веществ в организме. Скорость аккумуляции лекарств тканями зависит от степени снижения сердечного выброса крови, возрастных - особенностей кровоснабжения различных органов и систем, замедления тока плазмы, изменения проницаемости клеточных мембран, а динамика метаболизма и элиминации лекарств ОТ степени нарушения кровоснабжения в печени и почках. Особенности действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены и нарушением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами «следствие возрастных изменений их физико-химических свойств и реакционной способности.
|
|
При старении изменяется соотношение мышечной массы тела, жира и общего содержания воды. В период с 25 до 60 лет мышечная масса тела уменьшается на 20 %, количество жира увеличивается на 10—20%, содержание воды снижается на 10 15% (после 75 лет—на—20 %). Как правило, уменьшаются масса и емкость паренхиматозных органов. В связи с этим нельзя рассчитывать дозу лекарств на основании общей массы тела.
Как известно, лекарства быстро проникают в паренхиматозные органы и другие хорошо перфузируемые ткани, медленнее—в мышцы еще медленнее—в жир. Мышцы и жировая ткань медленнее, чем паренхиматозные органы, элиминируют лекарства и являются резервом для продолжения их эффекта. Накопление жира в организме, к часто наблюдающееся у людей старшего возраста, можно рассматривать как увеличение депо лекарственных веществ, что способствует повышению их кумулятивного действия и склонности к токсическим действиям на организм даже мри относительной передозировке медикаментов.
|
|
Метаболизм. В процессе старения человека в структуре и функции печени, являющейся основным органом, где осуществляется метаболизм лекарственных препаратов, происходит ряд существенных изменений, основе их лежит процесс возрастной атрофии — изменение количества размеров многих клеточных элементов паренхимы. Значительно изменяется кровообращение печени, снижаются многие из ее функции, в том числе белковообразовательная и антитоксическая, играющие важную роль в осуществлении нормального метаболизма лекарственных средств. Перенесенные заболевания печени еще в большей мере снижают ее синтетически-обезвреживающие функции.
Экскреция. Лекарственные средства выводятся преимущественно почками. У людей пожилого и старческого возраста выделительная функция почек постепенно снижается. В результате многочисленных следовании установлено снижение уровня внутрипочечного кровообращения, обусловленное запустеванием сосудов клубочков, и связанное с этим изменение функциональной способности почек при старении— причина эффективного почечного кровотока у практически здоровых людей при старении снижается более чем в 2 раза и составляет в среднем 42 % величины его в молодом возрасте. В связи с этим малые дозы адреналина, которые у молодых людей не вызывает значительных изменений в функции почек, у пожилых и стариков на 50— 60 % снижают величину эффективного почечного плазмотока и более чем в 2 раза увеличивают общее почечное сосудистое сопротивление (Е. Г. Калиновская, 1978). К глубокой старости более чем 3 раза сокращается также азотовыделительная функция почек.
Таким образом, возрастное снижение гемодинамики почек и количества нефронов оказывают влияние на эффективность выделение лекарственных веществ. Учитывая неполноценность метаболизма в печени и экскреторной функции почек с патофизиологической точки зрения, начальные дозы лекарственных препаратов следует уменьшать до 1/2-1/3 дозы взрослого.
Сложности в распознавании у пожилых лиц нарушений функции почек при "нормальном" уровне креатинина в сыворотке крови способствовали возникновению представления о том, что старые люди боле чувствительны" К действию многих лекарственных веществ. Известно много препаратов, которые выделяются из организма главным образом почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов, перед назначением которых следует предварительно оценить функциональную способность почек. К ним относятся: пенициллины (в больших дозах), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, прокаинамид, цефалоспорины (цепорин и др.) в больших дозах, метилдопа (альдомет), этамбутол. Медикаментозное лечение старых людей этими препаратами следует начинать с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в крови.
Такие препараты, как амантадин, хлорпропамид, ацетогексамид, фенформин, сульфаниламиды, литий, тетрациклины (за исключением доксициклина, имеющего длительный период полувыведения и вводимого 1 раз в сутки), нитрофурантоин (фурадонин),соли метамина, золота, не следует назначать больным пожилого и старческого возраста с выраженными нарушениями функции почек, так как в подобных случаяхэти лекарственные средства недостаточно эффективны и обладают большим потенциалом резко выраженных побочных действий.
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ. Основной принцип гериатрической фармакотерапии—более осторожное применение медикаментозных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых. Большого внимания заслуживает выдвигаемое в гериатрии положение о необходимости перед назначением медикаментов оценить все другие возможности воздействия на больной организм старого человека. Это обусловлено особенностями стареющего организма, более легким развитием ятрогенных заболеваний от применения медикаментов, лекарственной интоксикации.
Жалобы больных пожилого возраста не всегда обусловлены наличием выраженных органических изменений. Назначать медикаментозную терапию часто не только не нужно, но и вредно. В гериатрической практике особенно важно выяснить психический статус больного, внешние причины, влияющие на его самочувствие, сон, настроение.
Люди пожилого и старческого возраста отличаются очень ранимой психикой, значительно сниженным резервом приспособительных возможностей организма. В связи с этим любая стрессовая ситуация, спокойно воспринимаемая молодым человеком, может вызвать целый ряд сдвигов, обусловливающих обострение латентно протекающих патологических процессов, развитие тяжелых состояний. Очень многие лица старшего возраста страдают от одиночества, самоизоляции, нуждаются в нормализации режима и рациона питания, в двигательной активности.
В гериатрической практике приобретает особое значение положение о том, что медикаменты не только лечат, но и могут быть причиной тяжелых нарушений функций стареющего организма. В ряде случаев вред от лекарств больше, чем их влияние на патологический процесс. При долговременном медикаментозном лечении необходимо периодически, пересматривать схему фармакотерапии с целью уменьшения количества назначенных медикаментов. Следует также помнить, что побочное действие лекарственных средств у людей пожилого возраста развивается во много раз чаще, чем у молодых, и нередко носит непредсказуемый характер.
Необходимо постоянно оценивать показания к фармакотерапии не только новых, еще мало изученных средств, но и целого ряда старых, казалось бы достаточно испытанных медикаментов, особенно с учетом их применения в комплексе и в течение многих месяцев и лет.
Особое внимание следует уделить процедуре приема назначенных медикаментов. Люди пожилого и особенно старческого возраста часто забывают принятьлекарство или принимают его по забывчивости повторно. Поэтому в условиях стационара медицинская сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за тем, чтобы оно было принято. В домашних условиях нужно откладывать суточную дозу лекарства, для того чтобы по оставшимся порошкам илитаблеткам больной мог судить, сколько раз уже принято лекарство. В гериатрической практике удобно применять окрашенные таблетки или капсулы. Это позволяет повысить надежность использования лекарств. По возможности следует избегатьназначения лекарств в жидких лекарственных формах. Из-за плохого зрения,дрожания руки больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, при отсутствии четкого контроля за плотностью упаковки может нарушиться ее герметичность, а следовательно, и сохранностьлекарственного вещества.
В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержания и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, которому, как правило, свойствен еще достаточный диапазон приспособительных, хотя и качественно измененных реакций. В их мобилизации огромную роль играют трудовые процессы, рациональный режим, специальная тренировка, методы психотерапии и др., при необходимости в комбинации с медикаментозной терапией, которая является лишь одним из звеньев в общем комплексе лечебных мероприятий.
Дозы лекарств назначают индивидуально; в начале лечения рекомендуется применять медикаментозные средства в уменьшенных дозах. Путем медленного повышения отдельных доз можно установить толерантность к препарату. Главным образом это относится к сердечным гликозидам, седативным, гипотензивным и нейроплегическим средствам, средствам группы опия и к их синтетическим аналогам. Начальные дозы этих препаратов рекомендуется уменьшать в 2 раза по сравнению с дозам" для лиц среднего возраста. По достижении лечебного эффекта дозу следует уменьшить и определить поддерживающую дозу, которая, как правило, также меньше для лиц зрелого возраста.
Антибиотики и антибактериальные химиопрепараты назначают в обычной дозе по общей схеме. При этом необходимо учитывать большую опасность интоксикации, побочных воздействий этих веществ на организм пожилого и старого человека, особенно при витаминной недостаточности, преимущественно витаминов группы В.
Во избежание лекарственной интоксикации люди пожилого возраста должны употреблять в достаточном количестве жидкость. Нужно следить за водным и солевым рационом больных, количеством выделяемой мочи.
При длительном приеме многих лекарственных средств, в частности успокаивающих, обезболивающих, снотворных, развивается привыкание к ним и возникает необходимость увеличения их доз, что в свою очередь является причиной развития лекарственной интоксикации. Чтобы избежать этого, рекомендуется назначать лекарства в больших дозах на короткий срок, часто заменять одни препараты другими, оказывающими аналогичное действие, по возможности делать перерывы в приеме медикаментов.
ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ»
Возрастные изменения
У пожилых людей происходят возрастные изменения в бронхолегочной системе, в результате чего снижаются функциональные возможности органов дыхания. В частности, изменяется, стареет костно-мышечный аппарат грудной клетки, появляется деформация грудной клетки, которая приобретает бочкообразную форму. Грудная клетка и ребра становятся менее подвижными, снижается легочная вентиляция. Уменьшается просвет бронхов, атрофируется мерцательный эпителий слизистой оболочки, в результате чего снижается кашлевой рефлекс, нарушается дренажная функция легких.
Перечисленные изменения нередко приводят к развитию патологических процессов или являются отягощающим фактором в течении заболевания.
С возрастом легочная ткань утрачивает свою эластичность, подвергается атрофии. Снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), увеличивается остаточный объем — все это способствует нарушению газообмена (особенно при физической нагрузке). У пожилого человека вентиляция легких значительно ухудшается за счет частого и поверхностного дыхания. Острые и хронические заболевания органов дыхания у пожилых протекают в большинстве случаев с менее выраженной симптоматикой, вяло, нередко принимают затяжной характер.
Бронхиты
Бронхит может иметь острое или хроническое течение.
Острый бронхит. Причиной острого бронхита у лиц пожилого возраста чаще всего является вирусная инфекция. К предрасполагающим факторам относятся переохлаждение, вредные привычки (курение), хронические очаги инфекции (гайморит, тонзиллит).
Клиническая картина. При остром бронхите больные испытывают недомогание, отмечается чувство тяжести за грудиной. Характер кашля вначале сухой, приступообразный, сопровождающийся одышкой. В последующем присоединяется кашель слизисто-гнойного характера. Температура тела у большинства больных нормальная, или субфебрильная. У ослабленных больных быстро развиваются интоксикация, адинамия, тахикардия, гипотония, недостаточность внешнего дыхания, симптомы сердечной недостаточности.
В легких можно выслушать сухие свистящие и жужжащие хрипы. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев грубых изменений не выявляется. В анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Лечение. При тяжелом течении заболевания больному показан постельный, а при мягких формах — полупостельный режим, дыхательные упражнения, обильное витаминизированное питье.
При сухом мучительном кашле назначают противокашлевые средства (либексин, балтикс и др.). При кашле с гнойной мокротой показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Рекомендуются отхаркивающие и отвлекающие средства, щелочные ингаляции, массаж грудной клетки. Показано назначение витаминов С и В-комплекса.
При остром бронхите вирусной этиологии применяют противовирусные препараты, сывороточный глобулин — 3—6 мл, противогриппозный гамма-глобулин — 2—4 мл внутримышечно, интерферон.
Пожилым людям, даже при отсутствии патологии сердечно-сосудистой системы, назначают кардиотонические препараты.
Больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердца и других органов необходимо лечить в условиях стационара.
Хронический бронхит. При хроническом бронхите происходит диффузное поражение слизистой оболочки бронхов с последующим прогрессированием процесса и дальнейшим изменением более глубоких слоев стенок бронхов.
Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием органов дыхания в пожилом возрасте. Следует отметить, что чаще им болеют мужчины. Хронический бронхит развивается на фоне частых острых бронхитов, производственной интоксикации и всегда у курильщиков. В подавляющем большинстве случаев при хроническом бронхите выявляется вторичная иммунологическая недостаточность.
Для хронического бронхита характерны периодические обострения, особенно в сырое и холодное время года. В обострении хронического бронхита основное значение имеет инфекция. К факторам, способствующим возникновению данного заболевания, можно отнести изменения грудной клетки возрастного и патологического характера, снижение дренажной функции легких, атрофию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, застой в малом круге кровообращения.
Клиническая картина. Основными симптомами хронического бронхита являются кашель с мокротой, одышка, при выслушивании — жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.
Хронический бронхит развивается постепенно и в связи с этим диагностируется поздно. Обострение хронического бронхита сопровождается общим недомоганием, иногда субфебрильной температурой. При прогрессировании процесса отмечаются одышка, цианоз, которые свидетельствуют о развитии пневмосклероза и обструктивной эмфиземы легких, приводящей к ухудшению их вентиляции.
При кашле выделяется слизисто-гнойная мокрота. У пожилых людей в анализе крови при обострении хронического бронхита отмечаются слабо выраженный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ или эти показатели могут оставаться в пределах нормы. Рентгенологически определяются обструктивная эмфизема, пневмосклероз. Частые обострения хронического бронхита приводят к развитию дыхательной и сердечной недостаточности.
Лечение. Лечение хронического бронхита в пожилом возрасте должно быть комплексным, направленным на устранение факторов, способствующих обострению, улучшение проходимости бронхов, облегчение отхождения мокроты, на борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью. Назначается антибактериальная терапия, рекомендуются антиаллергические и дезинтоксикационные средства, лечебная физкультура (дыхательные и дренажные упражнения), физиотерапия, массаж, ингаляции, витамины, отвлекающие, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. При наличии сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды и мочегонные средства.
Профилактика. Своевременное лечение острых инфекционных заболеваний легких, санация очагов инфекции, закаливание организма, борьба с вредными привычками.
Эмфизема легких — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярных перегородок. Различают эмфизему панацинарную (с равномерным поражением всех альвеол, входящих в состав ацинуса легкого) и центриацинарную (с разрушением респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол в центре ацинуса и сохранением окружающих альвеол). Буллезная (эмфизема диагностируется, если эмфизематозный участок легкого по размерим превышает 1 см. Вместе с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой эмфизема легких входит в состав группы хронических обструктивных болезней легких. Хронический бронхит и эмфизема легких протекают, как правило, одновременно (их возникновению способствуют одни и те же факторы), однако проявления одного из этих заболевании могут доминировать в клинической картине.
Этиология, патогенез. Разрушение альвеолярной стенки происходит под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, участвующих в воспалительном процессе; в норме этому процессу препятствует антипротеолитическая система. Определенную роль в развитии эмфиземы легких играеттакже равновесие между воздействием оксидантов и активностью антиоксидантной системы. Основные факторы риска эмфиземы легких, нарушающие баланс этих систем, — врожденный дефицит основного ингибитора протеаз α1-антитрипсина, вдыхание табачного дыма, загрязнение воздуха диоксидами серы, азота, профессиональные вредности (пыль, содержащая кадмий и кремний), повторяющиеся респираторные инфекции.
Ослабление эластических свойств легкого приводит к тому, что во время выдоха и, следовательно, повышения внутригрудного давления мелкие бронхи, не имеющие своего хрящевого каркаса и лишенные эластической тяги легкого, пассивно спадаются, увеличивая этим бронхиальное сопротивление на выдохе и повышение давления в альвеолах — экспираторный коллапс лежит в основе необратимой бронхиальной обструкции при развитии эфиземы легких. Вентиляционно - перфузионные нарушения (перфузия плохо вентилируемых зон, вентиляция неперфузируемых участков легкого) создают условия для возникновения легочной гипертензии; хроническая гипоксия способствует развитию компенсаторного эритроцитоза.
Симптомы, течение. Характерны одышка при физической нагрузке, симптом «пыхтения» (выдох через сложенные трубочкой губы с раздуванием щек позволяет преодолеть преждевременный экспираторный коллапс бронхов), снижение массы тела, бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее дыхательных экскурсий, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца, глухость сердечных тонов. На рентгенограмме определяются низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности, повышение прозрачности легочных полей. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют увеличение общей емкости легких и остаточного объема, снижение жизненной емкости, объема форсированного выдоха, эластических свойств легких. Проба с ингаляцией бронходилататоров (сальбутамола, ипратропиума бромида и др.) позволяет оценить обратимость бронхиальной обструкции. В терминальной стадии болезни появляются признаки хронического легочного сердца; при выраженной дыхательной недостаточности в анализе крови выявляются эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина.
Лечение симптоматическое: дыхательная гимнастика, направленная на максимальное включение диафрагмы в акт дыхания; исключение курения и других вредных воздействий, в том числе профессиональных; применение по показаниям муколитиков (ацетилцистеина), бронходилататоров (пролонгированных теофиллинов, ингаляционных бета-адреномиметиков и холиноблокаторов). Присоединение бронхолегочной инфекции требует назначения антибиотиков.
ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ"
Возрастные изменения
Учеными всего мира доказано, что частота заболеваний сердечнососудистой системы с возрастом увеличивается в несколько раз. Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте обусловлены возрастными склеротическими поражениями в первую очередь сосудов сердца, крупных и мелких сосудов, что приводит к недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов и тканей.
Склеротические изменения в миокарде способствуют снижению его сократительной способности. С возрастом нарушается электролитный обмен в тканях, влияющий на сократительную способность миокарда, Это приводит к нарушению возбудимости миокарда и частым аритмиям. У пожилых людей артериальное давление имеет тенденцию к повышению, а венозное давление с возрастом снижается. Отмечается также закономерное снижение физической работоспособности пожилых людей. В связи с этим изменяются резервные, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, атеросклеротическое поражение сосудов сердца приводит к нарушению коронарного кровотока. В результате его недостаточности наступает ишемия, а затем дистрофия мышечных волокон сердца с последующей их атрофией и замещением соединительной тканью. Так развивается атеросклеротический кардиосклероз, приводящий к сердечной недостаточности и различным нарушениям сердечного ритма.
Частота сердечных сокращений в старческом возрасте имеет тенденцию к снижению. При больших нагрузках у пожилых людей быстро появляется несоответствие между кровоснабжением сердечной мышцы и ее потребностью в кислороде и питательных веществах.
Ишемическая болезнь сердца
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет более 70% всех сердечно-сосудистых заболеваний. Течение ИБС усугубляется нарушением обмена жиров, углеводов, избыточной массой тела, чрезмерным потреблением соли. ИБС приводит к инвалидности и высокой смертности в пожилом возрасте.
Стенокардия — кратковременное нарушение коронарного кровообращения, в основе которого лежит спазм коронарных сосудов.
Приступ стенокардии у пожилых и старых людей может возникнуть из-за неблагоприятных метеорологических факторов, физического перенапряжения, бурных эмоций, обильной еды, вызывающей переполнение и вздутие кишечника.
Клиническая картина. С возрастом увеличивается частота атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообращения. Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной его окраски. Больные жалуются на давящие боли за грудиной или чувство стеснения в области сердца. Иногда пожилые люди могут отмечать ощущения неопределенного характера, типа тяжести в левой половине грудной клетки. Иррадиация болей при стенокардии у пожилых также имеет свои особенности. Нередко они иррадиируют в затылок, шею, челюсть. У ряда пожилых больных обострение хронической коронарной недостаточности обусловлено подъемом артериального давления.
У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдается безболевая форма стенокардии, при которой вначале появляется не боль, а одышка или аритмия.
Лечение. При возникновении приступа стенокардии у пожилого человека его необходимо сначала усадить или уложить. Для купирования приступа стенокардии используются нитраты быстрого действия (нитроглицерин). Многие больные пожилого и старческого возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые вызывают у них общую слабость, головокружение, головную боль, тяжесть в голове. В этих случаях рекомендуют использовать препараты группы молсидимина (корватон, сиднофарм).
Если у больного, страдающего стенокардией, снижено артериальное давление, параллельно с нитроглицерином рекомендуют применять кордиамин или мезатон в небольших дозах. Используют также отвлекающую терапию (горчичники на область сердца, горячие ручные ванночки).
В настоящее время лечение стенокардии проводят комплексно и наряду с нитратами быстрого и пролонгированного действия больные должны получать бета-блокаторы (индерал, анаприлин), антагонисты кальция (коринфар, изоптин, феноптил, норваск) для улучшения сократительной функции и проводимости сердечной мышцы. Кроме того, такие пациенты должны обязательно получать антиоксиданты (вещества, способствующие выведению недоокисленных продуктов обмена из сердечной мышцы) Это — ноотропил, витамин Е; из продуктов питания — капуста, салат, зелень. В результате новейших разработок, касающихся лечения ишемии, к применению рекомендованы цитопротекторы (предуктал), способствующие повышению устойчивости сердечной мышцы к ишемии.
Инфаркт миокарда. Вероятность возникновения инфаркта миокарда в пожилом возрасте значительно возрастает по сравнению со средним возрастом. Возрастные изменения, выражающиеся в снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, в сочетании с нарушениями, вызванными атеросклерозом, способствуют развитию инфаркта миокарда. К причинам, приводящим к инфаркту миокарда в пожилом возрасте, чаще всего можно отнести физические и эмоциональные перегрузки, повышение артериального давления, нарушения жирового обмена и сердечного ритма.
Улиц пожилого возраста, как правило, бывают мелкоочаговые и повторные инфаркты миокарда.
Клиническая картина. В клиническом течении инфаркта миокарда у пожилых имеются свои особенности: болевое начало наблюдается значительно реже, боль меньшей интенсивности, не имеет типичной локализации и иррадиации. Отмечается развитие атипичных форм заболевания — астматической, абдоминальной, аритмической, церебральной, безболевой и др. У пожилых и старых людей инфаркт миокарда чаще сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения.
Кардиогенный шок у пожилых может развиться в любой период инфаркта миокарда и привести к выраженным нарушениям кровообращения во всех жизненно важных органах. В острой стадии инфаркта миокарда часто возникает нарушение сердечного ритма, что значительно ухудшает прогноз заболевания.
Инфаркт миокарда у пожилых может осложниться тромбоэмболией легочной артерии, отеком легких, разрывом аневризмы сердца, развитием недостаточности кровообращения.
Для диагностики инфаркта миокарда используют инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом диагностики является исследование ЭКГ, на которой изменения чаще всего касаются зубца Т— он становится отрицательным в нескольких отведениях.
Однако у пожилых людей изменения на ЭКГ часто могут отсутствовать, в связи с чем возрастает диагностическая роль радионуклеидной сцинтиграфии миокарда.
Активность ферментов крови у пожилых с выраженным кардиосклерозом может быть незначительной.
Вследствие снижения реактивности организма температурная реакция и изменения со стороны общего анализа крови у пожилых людей могут отсутствовать.
Лечение. Больные инфарктом миокарда должны быть срочно госпитализированы и находиться в палате интенсивной терапии под мониторным наблюдением, на строгом постельном режиме в первые дни. При дальнейшем расширении двигательного режима больным назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Питание должно быть дробным с ограничением поваренной соли, жидкости и сладостей.
Лечение инфаркта миокарда в пожилом возрасте направлено на купирование болевого приступа, профилактику осложнений, поддержание сократительной способности миокарда, проведение реабилитационных мероприятий. Из методов обезболивания предпочтение отдают нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол, таламонал), ненаркотическим анальгетикам, ингаляциям закиси азота. Для улучшения питания миокарда, активизации процессов метаболизма, предупреждения аритмий назначают препараты калия, анаболические стероиды, витамины и др. Лечение антикоагулянтами показано с момента заболевания. Для профилактики аритмии назначают лидокаин, новокаинамид, кордарон и др.
Артериальная гипертония. Причины. В связи с возрастными изменениями в стенках сосудов уровень артериального давления у пожилых зачастую повышается. Поражение сосудистой стенки обусловлено прогрессирующим атеросклеротическим процессом в организме.
Существует допустимая возрастная норма артериального давления — 160/95 мм рт. ст. Повышение артериального давления отмечается также и при ряде заболеваний эндокринной системы, почек, анемиях, опухолях мозга и др., являясь сопутствующим, но не ведущим симптомом.
Повышению артериального давления в пожилом возрасте способствует перестройка нейрогуморальных механизмов регуляции артериального давления в организме человека.
Увеличение с возрастом массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, употребление алкоголя) способствуют росту артериального давления. Причиной повышения давления также может быть эмоциональное и физическое перенапряжение.
Все эти факторы создают благоприятную почву для развития гипертонической болезни, в частности особого ее вида— систолической (атеросклеротической) гипертензии.
Клиническая картина. У пожилых и старых людей субъективные ощущения повышения артериального давления могут быть невыраженными. Гипертоническая болезнь у пожилых зачастую обнаруживается случайно при осмотре больного врачом. Часто пациенты жалуются на общую слабость, головные боли, головокружение, шум в голове и ушах, одышку при незначительной физической нагрузке. Такое проявление болезни объясняется снижением сопротивляемости организма и адаптационных его возможностей и, в частности, нервной системы. Это представляет определенную трудность в диагностике гипертонического криза, что влечет за собой иногда несвоевременное оказание медицинской помощи пожилому человеку с последующим развитием осложнений — инсульта, инфаркта миокарда или других сосудистых катастроф в организме.
Как правило, гипертоническая болезнь у пожилых людей протекает на фоне выраженного атеросклеротического процесса. Гипертонические кризы у пациентов старше 60 лет могут проявляться упорной головной болью давящего, распирающего характера; ощущением тяжести в затылке, сопровождающимся тошнотой, рвотой, мельканием «мушек» перед глазами, слабостью в конечностях, легким нарушением речи, болями сжимающего характера в области сердца.
При обследовании таких больных можно выявить частый пульс. Границы сердца расширены влево. При выслушивании сердца у верхушки и на аорте регистрируется систолический шум. На ЭКГ могут отмечаться единичные экстрасистолы, патологически измененный зубец Т, признаки гипертрофии левого желудочка. Обнаруживается изменение сосудов глазного дна, которое имеет важное диагностическое значение. Общий анализ крови и мочи у больных в связи с гипертонической болезнью не изменяется.
Лечение. Больным с повышенным артериальным давлением рекомендуют соблюдать гигиенический режим и ограничить употребление поваренной соли. Стремиться к полной нормализации уровня артериального давления у пожилых пациентов нет необходимости. Энергичная гипотензивная терапия может повлечь за собой тяжелые явления коронарной недостаточности или функциональную недостаточность почек.
При головной боли, головокружении, повышенной утомляемости рекомендуют использовать успокаивающие и легкие сосудорасширяющие средства.
При показателях диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. следует сразу использовать гипотензивные средства. Снижать артериальное давление необходимо постепенно. Резкое его снижение приводит к нарушению кровообращения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности. Для этого применяют малые дозы гипотензивных препаратов в сочетании с оксигенотерапией, рациональным питанием и лечебной физкультурой. Основными препаратами снижения артериального давления являются диуретики, дибазол, клофелин, метилдопа, капотен и др.
Лечение гипертонических кризов, осложненных острым нарушением мозгового кровообращения, должно проводиться в специализированном отделении интенсивной терапии.
ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ»
Возрастные изменения
В процессе физиологического старения система пищеварения подвергается ряду функциональных и структурных изменений, которые обнаруживаются уже после 40—50 лет. Со стороны ротовой полости отмечаются уменьшение ее объема, изменение слюнных желез, атрофия мимической и жевательной мускулатуры. Атрофия верхней челюсти опережает уменьшение нижней челюсти, что приводит к нарушению прикуса и взаимного противостояния зубов, затруднению откусывания и жевания. С возрастом снижается продукция слюны, поэтому у пожилых и старых людей довольно часто наблюдается сухость во рту, иногда трещины языка и губ.
Слизистая желудка также подвергается атрофическим изменениям — снижается секреторная ферментативная активность, замедляется моторная функция желудка.
Кроме того, снижается функциональная активность печени. В пожилом возрасте имеется тенденция к снижению уровня билирубина и повышению показателей холестерина.
Желчный пузырь увеличивается в объеме за счет удлинения, снижения тонуса мускулатуры стенки пузыря, что способствует застою желчи и развитию желчнокаменной болезни у людей пожилого и старческого возраста.
В поджелудочной железе при старении развиваются атрофические процессы, уменьшается ее масса. Отмечается снижение секреторной и ферментативной активности сока поджелудочной железы.
При старении ухудшается перистальтика кишечника, изменяется состав его микрофлоры.
Острый гастрит
Причины. Можно выделить несколько причин острого гастрита у пожилых людей: употребление недоброкачественной, инфицированной пищи; длительное применение лекарственных препаратов (салицилаты, сердечные гликозиды, кортикостероиды и др.); вредные привычки (употребление алкоголя, курение, переедание); влияние химических веществ.
Клиническая картина. У пожилых начало заболевания чаще острое. Течение может быть тяжелым и представлять опасность для жизни. У больных отмечается резкое ухудшение общего состояния, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Они жалуются на тошноту, рвоту, отрыжку, сухость во рту, тяжесть и схваткообразные боли в эпигастральной области. В рвотных массах содержатся остатки недавно съеденной пищи с примесью слизи или желчи. Температура тела иногда повышается до 38 "С. Тяжелое течение болезни характеризуется выраженной слабостью, головной болью, адинамией, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, поносом.
Прежде чем оказывать помощь больным с указанными симптомами, необходимо провести дифференциальную диагностику с гастралгической формой инфаркта миокарда, кулькулезным холециститом, панкреатитом и др.
Лечение. Неотложная помощь при остром гастрите заключается в тщательном промывании желудка через толстый зонд. Иногда больному дают слабительное. При развитии сосудистой недостаточности подкожно вводят кордиамин, водорастворимую камфору, мезатон. Для снятия явлений интоксикации внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы.
В течение первых двух дней следует воздерживаться от приема пищи. В дальнейшем диета расширяется. Показаны витаминотерапия, прием адсорбентов, назначаются спазмолитические препараты, седативные и противогистаминные средства.
Хронический гастрит
Причины. Нарушение режима питания, еда всухомятку, употребление плохо обработанной, грубой пищи, длительное применение лекарственных препаратов, обладающих местным раздражающим действием, вредные привычки.
Хронический гастрит у пожилых людей чаще всего протекает со сниженной секреторной функцией желудка. Заболевание носит волнообразный характер (периоды обострения сменяются периодами ремиссии).
Клиническая картина. В период обострения хронического гастрита больные жалуются на ощущение тяжести в эпигастральной области, боли после приема пищи, отрыжку, неприятный вкус во рту, вздутие и урчание в животе, запоры, иногда понос, общую слабость. У больных появляется желание к употреблению острой и пряной пищи.
У некоторых больных наблюдается уменьшение массы тела. В анализе крови отмечается снижение гемоглобина.
Для уточнения диагноза проводится определение секреторной функции желудка, гастроскопия, рентгенография желудка.
Лечение. В период обострения назначается полупостельный режим. Диетотерапия занимает в лечении хронического гастрита ведущее место и направлена на укрепление компенсаторных механизмов старческого организма, улучшение секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка, поддержание ферментативной активности поджелудочной железы. Рекомендуется щадящая диета, соблюдать которую нужно длительное время. Показано дробное питание. В качестве противовоспалительного средства назначается настой или экстракт ромашки и метилурацил. Показаны седативные препараты, препараты валерианы, пустырника. При болях назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, платифил-лин, метацин и др.).
При секреторной недостаточности используют сок подорожника, настой тысячелистника.
Для нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта используются церукал, реглан. С целью улучшения обменных процессов назначают аскорбиновую и никотиновую кислоты, ундевит, декамевит и другие витаминные препараты. При наличии железодефицитной анемии рекомендуют препараты, содержащие железо (ферроплекс, феррумлек и др.). При комплексном лечении хронического гастрита применяют лечебную гимнастику.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь у пожилых и старых людей встречается часто и протекает хронически с частыми обострениями. В пожилом возрасте отмечается увеличение заболеваемости среди женщин. Язвенная болезнь чаще развивается на фоне сниженной секреторной функции желудка.
Причины. В основе развития язвенной болезни лежит нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Предрасполагающими факторами являются: нарушение режима питания, грубая пища, наследственная предрасположенность, вредные привычки. Обострение чаще возникает весной или осенью.
Симптоматика. Болевые ощущения в эпигастральной области у лиц пожилого возраста не всегда четко выражены и зачастую нетипичны. Это обусловлено снижением секреции соляной кислоты и чувствительности нервных рецепторов. У некоторых пациентов болевой синдром полностью отсутствует. Такое скрытое течение язвенной болезни может проявиться обильным желудочным кровотечением, которое связано с атеросклеротическим изменением сосудистых стенок, а также снижением репарационных процессов в слизистой оболочке. У больных, имеющих дуоденальную язву, клиническая картина носит стертый характер и выявляется, как правило, случайно при обследовании.
Заболевание может проявляться диспепсическими расстройствами (отрыжка, тошнота, рвота, запоры). При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.
С целью диагностики язвенной болезни проводят инструментальные методы обследования — рентгенографический и эндоскопический с последующей биопсией пораженного участка слизистой оболочки.
Частыми осложнениями язвенной болезни в пожилом возрасте являются: кровотечение, прободение, пенетрация язвы, развитие рака, постоянное нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение. Решающее значение в комплексном лечении язвенной болезни имеет диетическое питание. Пища в период обострения заболевания должна быть механически, химически и термически щадящей. Вместе с тем диета должна быть сбалансирована по основным показателям — белкам, жирам, углеводам, содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Пищу рекомендуют принимать дробно — 5—6 раз в день. Постельный режим назначается только больным с выраженным болевым синдромом и кровотечением (на 5—7дней). Из медикаментов целесообразно назначение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, галидор), а также препаратов, регулирующих моторную функцию желудочно-кишечного тракта (реглан, церукал). Используют препараты, способствующие восстановлению слизистой оболочки желудка (метилурацил, солкосерил, поливитамины и др.).
В комплексном лечении язвенной болезни используются физиотерапевтические процедуры, психотерапевтическое воздействие, лечебная гимнастика. При длительно незаживающих язвенных процессах или их малигнизации показано хирургическое лечение.
Хронический гепатит
Причины. Развивается обычно после перенесенного ранее острого гепатита и протекает с периодами обострения и ремиссии. Развитию заболевания способствуют воспалительные процессы в желчевыводящих путях, глистные инвазии, несоблюдение диеты, медикаментозные интоксикации, вредные привычки.
Симптоматика. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, отрыжку, тошноту, метеоризм, тупые боли в правом подреберье, повышение температуры, запоры, иногда поносы, плохой сон, снижение массы тела.
При осмотре пальпаторно определяется болезненность в области печени. Язык обложен, окраска склер желтушная.
В анализе крови регистрируются снижение общего количества белка и увеличение общего числа липидов, повышение уровня билирубина, положительные тимоловая и сулемовая пробы.
Лечение. Больные хроническим гепатитом нуждаются прежде всего в соблюдении режима труда и отдыха. Необходимо постоянно уделять внимание рациональному питанию и повышению защитных сил организма.
Диета в основном молочно-растительная с достаточным содержанием белков, углеводов и ограничением жиров.
Из медикаментов показаны поливитамины, эссенциале, легалон. При воспалении желчевыводящих путей используются антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделяемой микрофлоры.
Желчнокаменная болезнь
С возрастом число пациентов с желчнокаменной болезнью возрастает, особенно среди женщин.
Причинами, приводящими к образованию камней в желчном пузыре, являются: воспаление желчного пузыря, нарушение обмена веществ, дискинезии желчевыводящих путей.
Симптоматика. У пациентов старшей возрастной группы заболевание может протекать бессимптомно и проявляться только диспепсическими расстройствами. Но чаще пациенты жалуются на горечь во рту, отрыжку, тошноту, иногда рвоту, ощущение дискомфорта в верхнем отделе живота. Типичные приступы печеночной колики в пожилом возрасте встречаются относительно редко. Это связано со старческой атонией желчного пузыря.
Камни желчного пузыря обнаруживаются при холецистографии, сканировании печени, а также при ультразвуковом исследовании желчного пузыря.
У лиц пожилого возраста желчнокаменная болезнь часто осложняется панкреатитом и закупоркой пузырного желчного протока, что может привести к водянке желчного пузыря.
Лечение. Такие больные должны строго соблюдать диету с ограничением животных жиров, экстрактивных веществ и жирных мясных блюд. При приступе печеночной колики применяют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.), а также обезболивающие средства. Назначаются также сердечно-сосудистые препараты. При частых приступах печеночной колики показано хирургическое лечение.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!