Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся вторично-церебральных метаболических ком при печеночной и почечной недостаточности
| Клиническая характеристика | Уремическая кома | Печеночная кома |
| Начало | Постепенное | Постепенное |
| Сознание | Утрачивается постепенно | Утрачивается постепенно, часто через делирий |
| Тонус мышц, рефлексы | Миоклонические подергивания в различных группах мышц, сухожильные рефлексы повышены | Двигательное беспокойство, могут быть менингеальные признаки |
| Глаза | Зрачки сужены, отек век | Без особенностей |
| Кожа | Сухая, отёки, следы расчесов | Сухая, желтушная, точечные кровоизлияния |
| Дыхания | Глубокое, иногда Чейна-Стокса или Куссмауля, запах аммиака | Глубокое |
| Сердечно-сосудистая система | Артериальная гипертензия, может быть шум, трения перикарда | Тоны сердца приглушены, артериальная гипотония, слабый пульс |
| Система пищеварения | Тошнота, рвота, иногда понос | Рвота, иногда диарея |
| Кровь | Мочевина – 30 ммоль/л и выше; Креатин - 1000 ммоль/л и выше, осмолярность – 330 мосм/л, метаболический ацидоз, гиперкалийемия | Билирубин – 80 мкмоль/л и выше, часто азотемия, метаболический алкалоз, гипокалийемия |
| Моча | Олигурия или анурия | Желчные пигменты, уробилин, кристаллы лейцина и тирозина |
В настоящее время очень много людей страдает сахарным диабетом, вероятность развития
комы у больных сахарным диабетом при нарушении режима питания очень высока.
Поэтому рекомендуем примерную схему диагностики и лечения (Таблица №4).
Таблица №4
Дифференциальная диагностика и лечение диабетических ком.
| Гипергликемическая кома |
С А Х А Р | Гипогликемическая кома |
| Предвестники | Предвестники | |
| Головная боль | Страх | |
| Снижение аппетита | Возбуждение | |
| Жажда | Тремор, судороги | |
| Полиурия | Сознание (-)  кома
| |
| Боли в животе, тошнота, рвота | Повышенная потливость (гипергидроз), гиперсаливация | |
 Сознание (-) кома
| ||
| Кожа и слизистые сухие | Тургор кожи нормальный | |
| Тургор кожи снижен | Тонус глазных яблок нормальный | |
| Тонус глазных яблок снижен | Дыхание поверхностное | |
| Дыхание шумное, глубокое | ||
| Запах ацетона при выдохе | Запаха ацетона нет | |
| Помощь | Помощь | |
| Инсулин 0,2 – 0,3 единицы/кг в/в на физ. растворе Инфузионная терапия (раствор 0,9% NaCl, трисоль, лактосоль, раствор бикарбонат натрия). Госпитализация. | 40% раствор глюкозы 40-60 мл в/в, сладкий чай, кофе, согреть. |
комаПри подозрении на развитие комы при отравлениях дифференциальная диагностика достаточно сложна, необоходимо обратить внимание на запах от больного, мышечный тонус, зрачки, дыхание и другую симптоматику, для уточнения диагноза необходимы консультация токсиколога, исследование крови и мочи на спирты, медикаменты.
Общая тактика лечения ком
1. Устранение причины развития коматозного состояния.
2. Обеспечение адекватного дыхания:
- защита и поддержание проходимости дыхательных путей (воздуховод, ларингеальная маска);
- оксигенотерапия;
- нормализация дренирования мокроты;
- респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких);
3. Поддержание адекватного кровообращения через внутривенные катетеры (Приложение № 3):
- инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды и препараты крови)
- инотропные и вазопрессорные препараты (адреналин, допамин, мезатон) (под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза и др.)
4. Нормализация микроциркуляции: антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан) и дезагреганты (пентоксиифиллин, трентал).
5. Регуляция адекватного диуреза и функции ЖКТ.
6. Энтеральное и парентеральное питание (Приложение № 1).
7. Нормализация температурного баланса (холод к голове, ледяные пузыри на крупные сосуды, жаропонижающие средства).
8. Симптоматическая терапия (по показаниям) и мероприятия по защите мозга и коррекции мозгового кровообращения (цитофлавин, мексидол, актовегин, цераксон),
противосудорожная терапия (седуксен, реланиум, барбитураты, гексенал) и др.
9. Эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ и др).
10. Интенсивный уход – лечебная физкультура, кинетическая терапия, гигиена полости
рта, кожных покровов, промежности, профилактика пролежней и др. (Приложение № 2).
Выход из комы происходит под влиянием медикаментозного лечения. Постепенно восстанавливаются функции ЦНС, начинают появляться рефлексы. Во время восстановления сознания могут отмечаться бред и галлюцинации, сопровождающиеся двигательным беспокойством с дискоординированными движениями. Нередки и сильные судороги, сопровождающиеся нарушением сознания.
Заключение
Тактика ведения больных в коме на догоспитальном этапе определяется необходимостью предотвращения или устранения угрожающих жизни патологических состояний. К ним относятся:
1) Нарушения дыхания вплоть до остановки.
2) Расстройства гемодинамики (артериальная гипо- или гипертензия, отёк легких, остановка сердца).
3) Центральная гипертермия.
4) Рвота, аспирация рвотных масс в дыхательные пути.
5) Острая задержка мочи («нейрогенный» мочевой пузырь) вплоть до разрыва мочевого пузыря.
Лекарственные средства больным в коме вводится парентерально, предпочтительно – внутривенно.
При необходимости проведения интенсивной терапии на месте следует вызывать специализированную бригаду скорой помощи. Больные в коме госпитализируются в реанимационные отделения, где продолжается лечебные и диагностические мероприятия.
Приложение № 1
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!