K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены.
Проект национальных клинических рекомендаций
По лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Инициативная группа: В.В. Анищенко, К.В. Пучков, А.С. Аллахвердян, В.А. Ганков, О.В. Галимов
Вступление
Национальные клинические рекомендации (НКР) по хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это систематизация уже разработанных алгоритмов. В данном проекте представлена методология периоперационного ведения пациентов с точки зрения доказательной медицины, что явилось результатом обзора отечественной и зарубежной литературы. Следует отметить, что определенные принципиальные национальные отличия в лечении ГПОД не позволяют безоговорочно принимать международные консенсусы. В представленном ниже документе подчеркнуты сильные и слабые стороны имеющихся подходов в лечении с указанием уровня доказательности, и указаны мнения экспертов, основанные на их собственном большом опыте, в случаях отсутствия предоставления уровня доказательств в данных литературы.
Принципы написания
Данные рекомендации по лечению пациентов с ГПОД и медиастинальной транспозицией желудка предназначены для формирования актуальных, научно обоснованных хирургических подходов, которые были установлены российскими экспертами. Рекомендации предназначены быть гибкими. Учитывая широкий спектр особенностей данного заболевания, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Руководящие принципы разрабатываются под эгидой Российского общества хирургов. Поэтому рекомендации считаются действительными на момент их утверждения, однако, предполагается их периодический пересмотр для включения в практику соответствующих новых разработок медицинских исследований.
|
|
|
Обзор литературы
В инициативную группу были включены 4 эксперта в соответствии с требованиями:
· собственный опыт выполнения не менее 500 операций по поводу ГПОД,
· наличие научно-исследовательских публикаций в этой области.
В анализируемые отечественные и зарубежные публикации были включены:
· рандомизированные исследования;
· проспективные исследования;
· ретроспективные исследования;
· случай из практики.
Все публикации «долапароскопического» периода были исключены.
Согласно этим критериям включения, было проанализировано ( ??? ) статей.
НКР решено вести в виде следующего алгоритма:
· определение, классификация и патофизиология;
· диагностика;
· показания к операции;
· предоперационная подготовка;
· технические аспекты;
· трансторакальный или трансабдоминальный доступ;
· удаление грыжевого мешка или частичное иссечение;
|
|
|
· лапароскопическая или открытая операция;
· использование или нет сетчатого протеза;
· фундопликация циркулярная или парциальная;
· роль гастропексии;
· «короткий пищевод»;
· результаты;
· предикторы успеха;
· повторная операция.
Оценка мнений проводилась в соответствии с системой GRADE (4-х-уровневая система качества доказательств (очень низкая (+), низкая (++), умеренная (+++) или высокая (++++)) и двухуровневой системой для рекомендации (слабо или сильно). В случае, если анализируемые публикации не предоставляли заключение, указывалось мнение экспертов в этой области.
Большинство доступных хирургических исследований являются или проспективными, или ретроспективными. Многие публикации исключались из анализа из-за низкого качества исследований, малой выборки, некорректно сформированного дизайна, отсутствия объективной оценки результатов.
Таким образом, достоверность нескольких метаанализов оказалась сомнительной из-за статистически значимой гетерогенности, связанной с небольшими размерами выборок. Кроме того, существующие различия в применяемой методике операции напрямую влияли на выводы и вносили предвзятость в результаты. Наконец, в большинстве исследований не сообщалась информация об опыте хирургов, исследования были проведены в отдельных учреждениях, что затрудняет обобщение их результатов.
|
|
|
Введение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. ГПОД является очень распространенным заболеванием: встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50 % пациентов она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.
Классификация по МКБ – 10.
K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены Диафрагмальная грыжа: . вызывающая непроходимость } . ущемленная } . невправимая } без гангрены . странгуляционная.
K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной Гангренозная диафрагмальная грыжа.
K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены.
Классификация
Попытки классифицировать ГПОД в подтипы начались в начале прошлого века.
Наиболее часто используемая классификация в России - анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа - характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
|
|
|
2. Параэзофагеальная грыжа - конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи - сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
Существует также классификация ГПОД в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И.Л. Тагер,А.А. Липко, 1965 г.), в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания.
Выделяют три степени грыжи:
· ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
· ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка.
· ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях и антральный отдел).
Клиническая классификация В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.):
· фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
· аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;
· параэзофагеальная (фундальная, антральная);
· врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
· грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США, которая выделяет I-IV типы ГПОД.
1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.
2. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.
3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.
4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.
Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе (++++, сильно).
Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода. Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.
В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя ее определение противоречиво. Различные авторы предполагают, что гигантские параэзофагеальные грыжи определяются как все грыжи III и IV типов, но большинство ограничивает этот термин теми параэзофагеальными грыжами, которые имеют более ½ желудка в грудной клетке.
В отечественной литературе наиболее часто все-таки определение параэзофагеальных грыж – кардиофундальная, субтотальная и тотальная. При этом, необходимо отметить, что при параэзофагеальных грыжах, в подавляющем большинстве, абдоминальный отдел пищевода сохранен, что облегчает реконструкцию (+++, сильно). Чаще всего, проблемой при субтотальной и тотальной грыже во время выполнения реконструкции является наличие избыточного дна желудка, что ухудшает послеоперационные результаты (блоттинг-синдром) (мнение эксперта – сильно).
Краниальная миграция гастроэзофагеального перехода может быть результатом ослабления френо-эзофагеальной связки. Истощение эластиновых волокон приводит к растяжению связки и проксимальному смещению гастроэзофагеального соединения. В большинстве случаев ГПОД является приобретенной, а не врожденной, хотя сообщалось о семейной наследовании.
В то же время проведено большое ретроспективное исследование корреляции врожденной дисплазии соединительной ткани, наличия грыжи и результатов лечения.
В НКР включены рецидивные ГПОД. Многие отечественные авторы, и в особенности рентгенологи, утверждают, что любая грыжа, наблюдаемая при послеоперационном рентгенологическом исследовании с контрастированием или гастроскопии, классифицируется как рецидив, при этом, доказательный уровень + и слабый. В то же время затрудняется контакт с пациентами после операции. Другие авторы ограничивают определение рецидивности для тех, где верифицируется эпифренальное скольжение длиной более 2 см (+++, сильно). Важно отметить, большинство сообщений указывают, что небольшие рецидивы редко клинически значимы, при отсутствии клинической картины рефлюкса хирургической коррекции не подлежат (+++, сильно)
Заворот желудка - это редкое состояние, характеризующееся патологическим вращением желудка, чаще всего связанным с параэзофагеальными ГПОД больших размеров. Заворот желудка может возникать в брюшной полости или в грудной клетке и может быть классифицирован по оси вращения; органоаксиальный и мезентерикоаксиальный. Органоаксиальный является наиболее распространенным типом, причем вращение происходит вокруг длинной оси желудка, соединяющей гастроэзофагеальный переход с привратником. Мезентерикоаксиальный характеризуется вращением вокруг короткой оси желудка, делящий пополам малую и большую кривизну, встречается реже. Может существовать их комбинация. Первичный заворот желудка не имеет причинного фактора, но более распространенный вторичный заворот желудка связан с определенными условиями, такими как параэзофагеальные грыжи, генетически обусловленная дисплазия (дисморфоэмбриогенез) соединительной ткани и дополнительные дефекты передней брюшной стенки. Несмотря на то, что во всех возрастных группах сообщается о завороте желудка, он чаще диагностируется у пожилых пациентов. Диафрагмальная грыжа с острым заворотом желудка обычно представляет собой прогрессирующую боль в грудной клетке, сильную рвоту и вздутие в эпигастральной области. Классическая триада Борхардта, которая включает в себя сильную боль в эпигастрии, непродуктивную рвоту и невозможность провести назогастральный зонд, представляет собой версию полной непроходимости желудка.
Диагностика
Необходимо сказать о приоритете рентгенологических методов диагностики и внутрипросветной эндоскопии при патологии пищеводно-желудочного перехода. Хиатальная грыжа может быть диагностирована различными способами, при этом, расширение объема исследований необходимо проводить только тогда, когда они могут повлиять на алгоритм лечения пациента (+++, сильно).
Алгоритм диагностики скользящих хиатальных грыж совпадает с таковым для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В этом документе описывается диагностика ГПОД.
Обычные рентгенограммы органов грудной клетки могут выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Внутриорганный газ можно наблюдать в случаях, когда содержимое грыжи - петли кишечника. Кроме того, петли кишечника могут быть визуализированы в необычном вертикальном направлении по отношению к мешку, а также характерно смещение или восходящая деформация поперечной ободочной кишки, которая может наблюдаться, когда содержимое мешка - толстая кишка.
Ренгтгенологические исследования с контрастированием полезны для определения размера и подвижности ГПОД, локализации именно гастро-эзофагеального соединения по отношению к пищеводному отверстию и могут помочь заподозрить существование короткого пищевода. Это позволит хирургу быть готовым к выполнению процедуры удлинения короткого пищевода, если это необходимо во время операции. Кроме того, при проведении эзофагографии предоставляется информация о транзите контраста. Барий - контрастный агент, наиболее часто упоминаемый в литературе, который используется для этой цели. Учитывая повышенный риск аспирации у пациентов с параэзофагеальными грыжами и острой непроходимостью желудка, следует избегать водорастворимого контраста из-за риска аспирационного пневмонита.
Существенно улучшить результаты диагностики хиатальных грыж позволяет предложенный метод тракционной рентгенбаллонографии, который позволяет оценить клапанную функцию кардии и, что особенно важно, установить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы. Методика не требует дорогостоящей аппаратуры и может выполнятся амбулаторно. Способ тракционной рентгенбаллонографии применен нами более чем у 500 пациентов. При этом с достоверностью 95,5 % диагностированы скользящие хиатальные грыжи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы от 3,5 до 7,5 см. Точное знание размеров грыжевых ворот позволяет при ГПОД выбрать наиболее оптимальную тактиику лечения, определить показания к операции, а также ее методику (+++, сильно).
Рентгенологическое исследование является полезным методом инструментальной диагностики ГПОД. Являясь самым доступным в комплексе диагностических средств, рентгеноскопия при целенаправленном обследовании пациентов с соблюдением методических приемов, разработке и внедрению новых способов позволяет точно выявить рефлюкс-эзофагит при хиатальной грыже в 95,5 % случаев. При этом одновременно могут быть получены сведения о состоянии органов грудной клетки и брюшной полости. Однако, как отмечают многие исследователи, точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от тяжести воспалительных изменений в пищеводе и желудке.
Компьютерная томография (КТ) может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи. В большинстве случаев в грудной полости четко видны части грыжи и любые органы, которые находятся в грыжевом мешке. Мультиспиральная КТ с сагиттальными, фронтальным срезами и трехмерным ремоделированием изображения повысила чувствительность КТ для выявления ГПОД. Если случается кишечная непроходимость и странгуляция, расширенные сегменты кишечника будут выявлены с уровнями жидкости в грудной и брюшной полостях. Краниальное смещение гастроэзофагеального соединения или дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы может быть четко визуализировано на контрастно-усиленных КТ-изображениях. Кроме того, определенное значение имеет использование томографии для верификации рецидива ГПОД, миграции протеза (если таковой имеется).
Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) позволяет визуально оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно выявить наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта. Кроме того, можно определить размер и тип грыжи при выполнении осмотра в положении ретрофлексии. Невозможность или трудности при достижения двенадцатиперстной кишки при наличии большой грыжи пищеводного отверстия является диагностическим признаком заворота параэзофагеальной грыжи. Оценка жизнеспособности желудка особенно важна среди пациентов, проходящих экстренную операцию по поводу ущемленных грыж.
Пищеводная манометрия может продемонстрировать уровень диафрагмальных ножек, точку инверсии дыхания и расположение нижнего пищеводного сфинктера, можно рассчитать размер скользящей составляющей грыжи. У пациентов с параэзофагеальной грыжей расположить манометрический катетер через нижний сфинктер пищевода и ниже диафрагмы может быть затруднительно. Эксперты предполагают, что контрастное исследование, демонстрирующее нормальную проходимость, может заменить потребность в манометрическом исследовании у пациентов с параэзофагеальной грыжей. Однако исследование моторики пищевода имеет решающее значение для обеспечения правильного расположения зонда при рН-метрии - над нижним пищеводным сфинктером у пациентов со скользящей грыжей и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Имея опыт более 800 эзофагометрических исследований, считаем, что данное исследование помогает в диагностике короткого пищевода, дифференциальной диагностики системных поражений мышц пищевода.
рН-метрия имеет ограниченное значение в диагностике ГПОД, но имеет решающее значение для выявления рефлюксной болезни у пациентов со скользящими грыжами I типа, для постановки показаний к хирургическому лечению (++++, сильно). Перед планированием оперативного вмешательства у пациентов со скользящей хиатальной грыжей необходимо подтверждение патологического гастроэзофагеального рефлюкса либо путем выявления эрозивного эзофагита или пищевода Барретта на ФГС, либо путем демонстрации индекса De Meestera по pH-метрии (нормальное значение 14,72).
Основа оценки пациентов с ГПОД, особенно до оперативного вмешательства, - это ФГС и рентгеноскопия с барием. Контрастные исследования более чувствительны, чем эндоскопия для выявления скользящей хиатальной грыжи. Значимость различных методов диагностики может зависеть от клинических проявлений. Случайно обнаруженные ГПОД, или грыжи, которые вызывают минимальные симптомы, могут оцениваться с помощью ФГС и рентгеноскопии. КТ может быть проведено, если необходима дополнительная информация, чтобы помочь в принятии дальнейшего решения. В ситуации выявления желудка в необычно высоком положении или с аномальной осью у пациента с острой абдоминальной болью и рвотой должен быть исключен заворот желудка. В экстренных ситуациях, связанных с ГПОД, таких как обструкция желудка или ишемия, необходимо провести декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, далее проводится рентгенография грудной клетки и ФГС. Чрезмерное обследование по экстренным показаниям может привести к задержке лечения и неблагоприятным результатам.
Показания к операции
· При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно)
Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (++++,сильно).
· Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.
· Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++,сильно).
· Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).
У многих пациентов с хиатальными грыжами имеются симптомы болезни. Тем не менее, для многих пациентов эти симптомы являются умеренными, и диагноз обнаруживается случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. У пациентов со скользящими хиатальными грыжами симптомы обычно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. По мнению экспертов, по-настоящему бессимптомные параэзофагеальные грыжи действительно существуют, но встречаются крайне редко. При внимательном расспросе часто присутствуют такие симптомы, как чувство переполнения в грудной клетки после еды или одышка, значительным фактором является развитие синдрома Бергмана - симуляция кардиологической патологии. Симптомы изжоги и рефлюкса при параэзофагеальной грыже встречаются редко.
Вполне вероятно, что некоторые параэзофагеальные грыжи являются естественным динамическим развитием меньших хиатальных грыж. По мере того, как желудок все больше смещается в грудную клетку, в связи с легочной компрессией и уменьшением жизненной емкости легких могут развиваться симптомы дыхательной недостаточности. При завороте и сдавлении сосудов возникает ишемия слизистой оболочки желудка, что может вызвать изъязвление, кровотечение и анемию. Железодефицитная анемия наблюдается у 50 % пациентов с большой параэзофагеальной грыжей(++,слабо).
Рутинное плановое вмешательство при полностью бессимптомных параэзофагеальных грыжах неоправдано, то есть такие грыжи могут спокойно наблюдаться. Оперативное вмешательство должно быть проведено пациентам с симптомами непроходимости ЖКТ, с тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом или анемией, и у которых возможна странгуляция желудка. Странгуляция желудка может быть следствием острого заворота желудка, в результате чего возможны ишемия, некроз и перфорация желудка. Лечение заключается в освобождении желудка и экономной резекцию при его некрозе. Лапароскопический доступ является предпочтительным в большинстве случаев, конверсию следует рассматривать для технически сложных ситуаций.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!