Методы оперативного лечения ороантральных перфораций и свищей. Техника выполнения. Послеоперационное ведение раны.
Тактику лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита с ороантральным сообщением целесообразно разделить на несколько этапов в зависимости от сроков его возникновения.
При спонтанном возникновении ороантрального сообщения (например, при экстракции больного зуба) и отсутствии выраженного воспаления слизистой оболочки пазухи в целях профилактики развития синусита обычно сохраняется сгусток крови в лунке удаленного зуба [4, 9]. По мнению A. Borgonovo [5], спонтанные ороантральные сообщения менее 3 мм без присоединения инфекции и без эпитализации свищевого хода должны быть вылечены немедленно, в крайнем случае в течение 24—48 ч [5]. По данным S. Visscher и соавт., Gacic и соавт. [4, 12], дефекты до 2—5 мм могут закрываться самостоятельно. При сформированных эпитализированных ороантральных свищах более 5 мм и длительностью более 3 нед необходима пластика свища [8, 12].
Многие авторы отмечают, что при спонтанной перфорации пазухи считается целесообразной тампонада нижней трети лунки зуба йодоформным тампоном, гемостатической губкой или же рыхлой тампонадой на 5—7 дней для лучшего сохранения и организации сгустка [4]. Возможна фиксация тампонов тонкой проволокой с помощью назубной алюминиевой шины, защитных пластинок, изготовленных из тантала или различных пластмасс [9].
Описано успешное закрытие раны с помощью фибринового клея, фибриновой пленки, стабилизированного сгустка крови и тканевого клея гистокрил [4, 8, 9].
|
|
|
При наличии стойкого сформированного ороантрального свища отмечают длительное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, наличие периодонтотита, поражение кости альвеолярного отростка с признаками продуктивного воспаления (наличие грануляций, кист, стеопороза), вследствие чего ОПВС считают первично-хроническим заболеванием [7, 9, 13].
Традиционно при ОПВС, как и при риногенном верхнечелюстном синусите, больному производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с довскрытием клеток решетчатого лабиринта, наложением соустья с полостью носа по Колдуэллу—Люку и пластикой ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом [14, 15].
Следует помнить, что после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе возможны рецидивы, образование рубцовой ткани, склеротическое изменение стенок пазухи, коллапс синуса, образование постоперационных кист верхней челюсти, «болезнь оперированной пазухи» [8, 15, 16].
В свете современного развития эндоскопических технологий и стремления ринохирургов к более щадящим оперативным вмешательствам в настоящее время производятся эндоназальные оперативные вмешательства и эндоскопические микрогайморотомии с ревизией естественного соустья. При данных вмешательствах удается уменьшить травматизацию стенок пазухи, в особенности передней (лицевой) стенки [15—19].
|
|
|
Существует мнение, что при изолированном одонтогенном верхнечелюстном синусите, т. е. при изменениях только нижней (альвеолярной) стенки с широким естественным соустьем пазухи, отсутствием признаков поражения других стенок и без поражения решетчатого лабиринта возможно проведение гайморотомии с удалением слизистой оболочки только на нижней стенке и последующей пластикой свища [9].
Однако следует отметить, что всем больным с клиническими проявлениями заболеваний околоносовых пазух необходимо проводить эндоскопию носа, так как преобладающая часть острых, рецидивирующих и хронических синуситов имеет риногенные причины [18].
По мнению отечественных и зарубежных авторов, радикальное удаление функционально полноценной слизистой оболочки приводит к нарушению или отсутствию мукоцилиарного клиренса [9, 15]. Однако согласно исследованиям В.Т. Пальчуна и Е.Б. Владимировой [20], слизистая оболочка синуса восстанавливается после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.
|
|
|
Методы пластики стойкого сформированного альвеолярного свища делятся на 4 типа: вестибулярный лоскут, альвеолярный лоскут, щечный лоскут, комбинированный тип. Данные типы с перемещением и ротацией лоскута применяются при закрытии дефектов более 5 мм в диаметре [12].
Наиболее часто хирурги используют вестибулярный и щечный лоскуты трапециевидной формы с основанием в области переходной складки, который после мобилизации подшивается к краям дефекта [12].
Методика В.В. Скоробогатого [13] предусматривает отслаивание слизистой оболочки с целью обнажения собачьей ямки, формирования периостально-костно-слизистого лоскута на передней стенке пазухи [13].
Недостаток вестибулярных лоскутов — деформация преддверия полости рта, что в дальнейшем затрудняет зубопротезирование [5, 12]. Модификация пластики свища по С.З. Пискунову, Т.Г. Быкановой обеспечивает двуслойное закрытие перфорации слизисто-надкостничным лоскутом [9, 21].
А.А. Лимберг использовал лоскут, выкроенный со стороны твердого неба, который довольно толстый и хорошо васкуляризован за счет верхней большой небной артерии. Недостатком этой методики является длительное заживление раны твердого неба вторичным натяжением, необходимость изготовления и ношения защитной пластинки на небо, а также высокая вероятность некроза (цит. по [9, 10]).
|
|
|
При небольших свищах производится иссечение краев раны вокруг свищевого отверстия, делается два параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небную сторону, гемостаз и ушивание слизистой оболочки над свищом.
Описаны также методики закрытия альвеолы лоскутом со щеки с жировой клетчаткой. Такие лоскуты следует использовать при перфорациях больших размеров, локализованных в задних отделах альвеолярного отростка. Однако длительное время этот лоскут мало использовался в связи с возможной травматизацией крыловидно-верхнечелюстного пространства. H. Tideman (цит. по [12, 22]) подробно описал анатомию, васкуляризацию и оперативную технику использования щечного лоскута с жировой «подушкой», известной как комок Биша. Преимущество использования данной методики состоит в эпителизации щечного лоскута с комком Биша за более короткие сроки.
В доступной литературе описаны методы взятия дистального лоскута с боковой или задней поверхности языка [12]. Язычный лоскут, как и небный, обладает хорошей васкуляризацией и удобен для закрытия больших ороантральных сообщений. Недостатком язычного лоскута является травматичность и необходимость дополнительной анестезии, а также наличие так называемого «второго» операционного поля.
Возможно использование комбинированного способа закрытия перфорации дна верхнечелюстной пазухи путем сочетанного использования тканей, взятых в преддверии полости рта и на твердом небе [9].
Стоит обратить внимание, что немедленная пластика спонтанного ороантрального сообщения без признаков воспаления верхнечелюстной пазухи, по данным статистики, более успешна (95%) по сравнению с пластикой длительно персистирующего ороантрального свища (67%) [12].
Во всех случаях пластики лоскут должен располагаться без натяжения, а линия швов — на костной основе [9].
Однако, несмотря на достаточно низкий процент рецидивов свища (от 5 до 15%, по данным Г.Б. Трошковой), пластика ороантрального сообщения лишь слизисто-надкостничным лоскутом не решает проблему костного дефекта нижней стенки верхнечелюстной пазухи и исключает возможность дальнейшей дентальной имплантации в этой области и проведения комплексной реабилитации пациентов (цит. по [9]).
В настоящее время в литературе описано множество способов устранения костного дефекта аутотрансплантатами и остеопластическими материалами при одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Остеопластические материалы, применяемые для закрытия ороантрального свища, можно разделить на аутогенные, аллогенные, ксеногенные, синтетические и др.
В современной стоматологической остеопластике на первое место при выборе материала ставится не просто рациональное замещение костного дефекта, а выраженность индуктивного потенциала материала — его способность формировать полноценную кость [23].
Высоким индуктивным потенциалом, безусловно, обладают аутотрансплантаты (генетически одинаковые материалы). В литературе встречаются примеры использования фрагмента медиальной и передней стенок верхнечелюстной пазухи для пластики небольших ороантральных сообщений. Для дефектов большего размера применялась spina iliaca anterior superior, ребро, материал из скуловидного отростка, подбородочной области, тела и ветви нижней челюсти [12, 24—26]. R. Haas [26] брал костный фрагмент из подбородочной области с использованием металлических винтов для фиксации кости. Он рекомендует данную локализацию забора материала при атрофии верхней челюсти для увеличения пазухи. Y. Kitagawa и соавт. [27] производили успешную трансплантацию третьего моляра в область лунки с ороантральным сообщением. К недостаткам аутотрасплантатов относится наличие донорской зоны, т. е. двух операционных полей — дополнительная травматизация пациента, ограниченность объема необходимого пластического материала, трудоемкость его выделения. Необходимо отметить, что проксимально взятые аутогенные импланты предпочтительнее дистальных, так как они уменьшают затраты времени на выделение костных фрагментов, а также не вызывают послеоперационного дискомфорта у пациента.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!