Журнал «Поликлиника» № 1 2008, стр. 52-57
Быть удобной для пациента.
Накопленный опыт лечения пациентов с ранами самой различной этиологии показывает, что наиболее оптимальной представляется технология лечения ран, основанная не столько на радикализме хирургического вмешательства и быстром достижении антисептического эффекта, сколько на патогенетичности воздействия на различные стадии раневого процесса. Переход от непременной радикальной хирургической обработки из широких доступов в сторону щадящих хирургических вмешательств из малого доступа и использование современных перевязочных средств позволило у большинства пациентов ускорить заживление как острых, так и хронических ран. Применение готовых к употреблению стерильных и индивидуально упакованных раневых повязок существенно облегчает уход за раной. По современным представлениям повязка должна выбираться не только на основе типа и характеристики раны, но и быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента. В числе средств местного лечения можно особо выделить группу интерактивных раневых повязок. В отличие от обычной марлевой повязки с основными свойствами, тесно зависящими от особенностей действия применяемого местно лечебного средства и с продолжительностью лечебного эффекта, редко превосходящего одни сутки, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется безмедикаментозно за счет механических и физических свойств самой повязки, обеспечиваемой качественно превосходящей технологией производства.
Современные перевязочные средства и их функциональные свойства представлены в таблице 1.
Одной из ярких отличительных особенностей данной группы перевязочных материалов является универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. Эти повязки обладают комплексным патогенетически направленным действием, способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Данные повязки имеют контактный, сорбционный и верхний изолирующий слой или мембрану, способную поддерживать необходимый парообмен с окружающей средой и защищать рану от неблагоприятных факторов внешней среды, т.е. создают раневую окклюзию и являются окклюзирующими по отношению к ране. Контактный слой в процессе взаимодействия с раневой поверхностью снижает адгезию к раневой поверхности. Задачей среднего сорбционного слоя является необратимая сорбция, удержание и инактивация раневого отделяемого.
Так, например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативным способом, включающим применение интерактивных повязок. О некоторых повязках, являющихся типичными представителями современных перевязочных средств, следует рассказать отдельно.
Повязка «ТендерВет»
Интерактивная повязка «ТендерВет» является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям «все в одном». Она относится к перевязочным средствам, основной функционирующей частью которых является суперпоглотитель. Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка активируется раствором Рингера. Существует и более современный вариант данной повязки, который используется, будучи активизированным в заводских условиях. Действие «ТендерВета» реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раны с одновременным необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 24 часов. При этом электролитный раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, происходит раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют готовые к использованию повязки «ТендерВет» различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.
Повязки «ТендерВет» на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны за счет гидроактивных и осмотических свойств. При этом отмечается обострение течения хронического раневого процесса, обеспечивается нормализация и оптимальное протекание репаративных процессов.
Отмечается низкая адгезия повязки к раневой поверхности, надежная защита раны от вторичного инфицирования. Их действие реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раневой поверхности с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 24 часов.
Применение повязок на основе суперпоглотителя «ТендерВет» с высокими осмотическими свойствами позволяет в более ранние сроки добиться очищения тканей раны от некрозов у пациентов с трофическими язвами голеней, раневыми и язвенными поражениями при синдроме диабетической стопы, пролежнями и другими хроническими ранами. При этом отмечается обострение течения раневого процесса со стимуляцией процесса репарации тканей и ускорятся заживление раны.
Повязка «ТендерВет» проста в применении, хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает комфорт для пациента и окружающих лиц.
Альгинатные повязки
Способностью поглощения и необратимой сорбции инфицированного раневого отделяемого также обладают альгинатные повязки. Принцип действия подобных повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную гидрофильную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с оптимальным уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Типичным представителем этого класса повязок является «Сорбалгон», который является нетканым материалом из волокон альгината кальция. Он тампонируется в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и раневым отделяемым за счет набухания волокон превращается в гидрофильный неадгезивный гель, заполняющий и быстро очищающий рану.
Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы. Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Она обладает достаточным гемостатическим действием в раннем послеоперационном периоде, позволяет осуществлять профилактику кровотечения в послеоперационном периоде и осуществлять местное лечение раны практически безболезненно для пациента.
Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказанием к их применению является сухой некротический или ожоговый струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и особых свойств поверхности материала.
Принцип действия альгинатной повязки заключается в ее трансформации в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат.
В результате функционирования «Сорбалгона» формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, происходит активное очищение тканей раны от детрита и снижение степени микробной обсемененности тканей. Ионы натрия, содержащиеся в составе раневого отделяемого, связываются структурой повязки, а ионы кальция отделяются от альгината, выделяясь на раневую поверхность. При этом повязка трансформируется в аморфный гель, а ионы кальция оказывают гемостатическое действие, способствуя профилактике раннего вторичного кровотечения из раны. При этом не происходит сдавления тканей раны и не нарушается микроциркуляция, а доступ кислорода к раневой поверхности не ограничивается благодаря структуре самой повязки.
Губчатые повязки
Представляют несомненный интерес интерактивные повязки из синтетических губчатых материалов. Ультраструктурно губчатые повязки представляют собой систему длинных извитых капилляров, имеющих градиент, т.е. своей широкой частью они открываются к раневой поверхности. Такая капиллярная структура, объединенная в единый пористый материал, функционирует за счет развития физического эффекта вертикальной абсорбции. Губчатая повязка способна сорбировать избыточный раневой экссудат против градиента сил гравитации. За счет высокой капиллярности и пористой структуры они создают и поддерживают сбалансированную влажную среду на поверхности раны, стимулируют рост грануляций и изолируют рану от вторичного инфицирования.
В настоящее время созданы и применяются губчатые гидрофильные повязки «ПемаФом» с более высокой сорбционной способностью.
Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выраженной экссудацией. Верхний компактный пористый слой повязки из замкнутых пор регулирует парообмен и препятствует вторичному инфицированию раны.
Структура пористого материала с незамкнутыми порами позволяет применять интерактивную губчатую гидрофильную повязку «ПемаФом» в составе компрессионных бандажей без снижения ее сорбционных свойств при локальном давлении до 42 мм. рт. ст. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом. Это проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки. Существуют разновидности «ПемаФома» с самофиксирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для тампонирования раневых полостей.
Гидроколлоидные повязки
Современным требованиям концепции заживления ран во влажной среде полностью соответствуют окклюзирующие гидроколлоидные раневые повязки.
Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к дальнейшей эпителизации или пластическому закрытию. Подобные повязки применяются для лечения ран во 2–3 фазах раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 100 000 микробных тел на 1 грамм ткани.
Окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. Данные повязки имеют единый контактно-сорбционный слой, представленный гранулами гидроколлоида, частично иммобилизованными на самоклеющейся полиуретановой полупроницаемой мембране в особой ячеистой структуре, называемой эластомером. Слой зерен коллоида абсорбирует избыточное раневое отделяемое. Гидроколлоидные окклюзирующие повязки обладают хорошими защитными свойствами и осуществляют профилактику вторичного инфицирования и механического раздражения. При функционировании подобной повязки поддерживается влажная раневая среда с умеренной гипоксией, обеспечивающая ускорение роста сосудов и формирование полноценной грануляционной ткани по принципу обратной биологической связи.
Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует. Это позволяет удалять повязку абсолютно безболезненно. Комфортное для пациента функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет один раз в 3–5 суток. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация с формированием «гидроколлоидного пузыря». Такая видимая деформация повязки указывает на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым. Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки.
Гидрогелевые повязки
Современные интерактивные окклюзирующие гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой полиуретановой мембране. Гель имеет трехмерную структуру и поддерживает рану во влажном состоянии. Одновременно он поглощает избыток жидкости, поддерживая оптимальные условия для ее заживления близкие к естественным физиологическим.
Благодаря структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими слоями с высоким (до 60%) содержанием влаги эти повязки могут длительное время поддерживать необходимые параметры раневой среды и находиться на раневой поверхности до 7 суток.
Гидрогелевые повязки также применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного сухого некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. Повязки не приклеиваются к раневой поверхности, не вызывают раздражения, их наружная поверхность непроницаема для микроорганизмов и воды.
Прозрачная структура повязки позволяет визуально контролировать состояние раны в любое время без смены повязки. Менять повязку следует лишь при помутнении и утрате ею прозрачности, поскольку это указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Гидрогелевые повязки не рекомендуются к применению при выраженных экссудативных процессах из-за их относительно низкой сорбционной способности.
Для стимуляции образования грануляционной ткани и отторжения некрозов в глубоких ранах может быть использован аморфный гель «Гидросорб». Он в своем составе содержит глицерин, раствор Рингера, частицы гидрокси- и карбоксиметилцеллюлозы (СМС-частицы). Последние обусловливают сорбционные свойства геля. Сочетание увлажняющих, стимулирующих и сорбционных свойств позволяет применять аморфный гель «Гидросорб» начиная с первой фазы раневого процесса. Возможны сочетания применения геля «Гидросорб» с «ТендерВетом», губчатыми, гелевыми и пленчатыми повязками.
Наш опыт позволяет отметить преимущества данного типа современных интерактивных окклюзирующих гидроактивных повязок при работе с некротическими ранами и в фазу грануляции у пациентов с хроническими ранами, в том числе с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Использование в хирургической клинике при лечении ран современных перевязочных материалов и повязок позволяет уменьшить степень инвазивности многих санирующих операций, снизить частоту опасностей и осложнений при хирургической санации раны. При этом примерно на одну треть сокращается срок консервативного местного лечения пациентов с хроническими ранами. Многие пациенты отмечают повышение комфортности лечения, в том числе при наличии обширных инфицированных раневых поверхностей, возможность более ранней активизации и улучшение местного статуса и общего состояния. Продолжение работы в рамках совершенствования методов десмургии и местного лечения ран различной этиологии может позволить и в дальнейшем поддерживать результаты лечения пациентов гнойного отделения на стабильно высоком уровне, создать комфортные условия для больного и оптимизировать работу медицинского персонала.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Применение текстильной марлевой повязки (а) и повязки «Сорбалгон Т» (б) при лечении пролежня крестца
Рис. 2. Принцип функционирования интерактивной повязки «ТендерВет» (объяснения в тексте)
Рис. 4. Внутреннее устройство (а), внешний вид стандартной квадратной (б), и круглой (в) повязки «ТендерВет». Применение круглой повязки «ТендерВет эктив» после обработки некротической раны
Рис. 5. Клиническое применение интерактивных окклюзирующих повязок «ТендерВет» позволяет поддерживать функционально значимые элементы раны в асептичном и влажном состоянии (а), безболезненно удалять повязку с раневой поверхности (б), осуществлять надежную профилактику вторичного инфицирования обширных раневых поверхностей (в)
Рис. 6. Трансформация повязки «Сорбалгон» в гель с необратимым удержанием раневого отделяемого и формированием влажной среды, способствующей очищению раны и регенерации тканей
Рис. 7. Принцип действия повязки «Сорбалгон» (объяснения в тексте)
Рис. 8. Применение повязки «Сорбалгон Т» при хирургическом лечении ягодичного абсцесса:
а) Тампонирование раневой полости тампонадной лентой из альгината кальция;
б) Вид перевязочного материала в ране сразу после полного тампонирования;
в) Удаление структурно измененного гелеобразного перевязочного материала при первой перевязке. Отмечается регресс местных признаков воспаления
Рис. 10. Интерактивная губчатая гидрофильная повязка «ПемаФом»:
а) Ультраструктура повязки;
б) Принцип действия повязки «ПемаФом»;
в) «Обратная» вертикальная абсорбция при лабораторном тестировании повязки «ПемаФом»;
г) Клиническое применение самофиксирующейся повязки «ПемаФом-комфорт»;
д) Внешний вид губчатой повязки «ПемаФом кэвити» для тампонирования раневых полостей
Рис. 11. Принцип действия интерактивной окклюзирующей гидроколлоидной повязки «Гидроколл» (объяснения в тексте)
Рис. 12. Применение интерактивной окклюзирующей гидроколлоидной повязки «Гидроколл» при лечении трофической язвы голени. Самофиксация повязки при первичном применении (а). – Деформация повязки в виде пузыря при полном насыщении коллоидного слоя (б). – Момент удаления повязки, трофическая язва подготовлена к кожной пластике (в)
Рис. 13. Принцип действия интерактивной окклюзирующей гидрогелевой повязки «Гидросорб»
Рис. 14. Внешний вид и применение повязки «Гидросорб комфорт»
Рис. 15. Клиническое применение аморфного геля «Гидросорб»
Рис. 16. Применение интерактивной окклюзирующей гидрогелевой повязки «Гидросорб» у пациентки с нейропатической инфицированной формой синдрома диабетической стопы и наличием термических ожогов 3 «А» стадии обеих стоп:
а) Начало лечения;
б) Применение интерактивной окклюзирующей повязки на основе суперпоглотителя (левая стопа) и прозрачной гель содержащей повязки с целью некрэктомии ран;
в) Окончание лечения (обе раны полностью очистились от детрита, активно эпителизируются (рана правой стопы активно эпителизируется под повязкой «Гидросорб»)
журнал «Поликлиника» № 1 2008, стр. 52-57
Искусство регенерации
Человек не обладает способностью к быстрому и полному восстановлению поврежденных участков органов или тканей, из которых они состоят. Однако в ходе развития науки медицины врачи научились ускорять механизм заживления ран. Не последнюю роль в процессе регенерации играют перевязки. До недавнего времени для этих целей использовали исключительно марлевые бинты, которые при подсыхании раны намертво врастали в нее, превращая каждую перевязку в пытку. Изобретение и внедрение в хирургию новых перевязочных средств на основе парафина и различных полимерных материалов не только ускорили процесс выздоровления, но и облегчили страдания пациентов.
К счастью, большинство ран, которые в течение жизни человек наносит себе своими же руками –– ссадины, занозы, царапины или легкие ожоги, — не представляют опасности для его здоровья и через некоторое время заживает. Процесс их заживления состоит из определенной последовательности клеточных и молекулярных взаимодействий. При таких ранах особого лечения, кроме дезинфекции и наложения бинта, как известно, не требуется. Но и беззаботно относиться, например, к порезам и, соответственно, небольшим кровотечениям нельзя. Хирургам, занимающимся в том числе вскрытием разного рода абсцессов, известно множество случаев, когда воспаление раневого процесса происходило вследствие невежества пациента, его самонадеянности и самолечения.
Существуют, как известно, и другие раны, изначально представляющие опасность для здоровья человека. Специалисты подразделяют их на колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные и огнестрельные. Все они лечатся в зависимости от степени повреждения тканей и органов. Проблемными бывают и хронические раны, например, при трофических язвах на ногах, при диабете или осложнениях при ожогах. В этих случаях последовательность клеточного и молекулярного взаимодействия нарушается и раневой процесс останавливается на одной из фаз.
В общих чертах фазы раневого процесса были известны в начале прошлого века, однако его клеточные и молекулярные механизмы стали понятны совсем недавно. В ходе первой короткой фазы «идеального» процесса восстановления, длящейся около 10 минут, происходит сворачивание крови с образованием фибринового сгустка за счет активации тромбоцитов –– первых клеточных элементов, участвующих в процессе заживления раны.
Следующая фаза –– воспаление, продолжается обычно от 5 до 7 дней. В ходе этого этапа в процесс заживления вовлекаются различные типы клеток крови, такие как лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги. Одной из функций последних является борьба с раневой инфекцией, а также удаление остатков разрушенной ткани.
Заключительную фазу раневого процесса, происходящую, как правило, в течение нескольких недель, называют пролиферативной. В этот период формируются новая соединительная ткань, кровеносные сосуды и эпидермальные клетки полностью покрывают раневую поверхность.
На практике же картина регенерации не всегда выглядит столь благоприятно, и происходит это прежде всего из-за раневой инфекции, способной кардинально изменить течение раневого процесса, ведь раневой экссудат (жидкость, выделяемая из раны) — благодатная питательная среда для развития инфекций. Оптимальный солевой состав, физиологическая температура, избыток питательных веществ — все это способствует стремительному развитию патогенной микрофлоры. Даже тогда, когда приняты все необходимые меры для обеспечения стерильности раневой поверхности, инфицирование остается крайне серьезной проблемой и составляет немалую часть среди всех возможных осложнений при хирургических операциях.
Раневой экссудат представляет собой многокомпонентный бульон, в котором присутствуют различные типы клеток, физиологически активные соединения, и прежде всего белки. Именно белки взаимодействуют с рецепторами клеток, запуская множество внутриклеточных реакций, в результате чего происходит синтез новых молекул. Новые молекулы, в свою очередь, вновь взаимодействуют с клетками. При нормальном заживлении раны процессов синтеза больше, чем процессов распада. В случае же возникновения хронических ран между ними устанавливается динамическое равновесие. И подобные раны могут не заживать годами.
Поиски идеального бинта
Экспериментальные работы по исследованию раневых процессов и перевязочных материалов начались лишь в середине ХХ столетия. Ключевой работой в этой области принято считать исследование американца Георга Винтера, опубликованное в 1962 году. Проводя опыты на лабораторных свиньях — с исключением эффекта инфицирования раневой поверхности, ученый доказал, что заживление под перевязочным материалом происходит в два раза быстрее, чем при открытой ране. Так, было показано экспериментально, что роль перевязочных материалов не сводится исключительно к защите от инфекции, что правильно подобранный материал способствует созданию оптимальной среды для успешного процесса заживления. Через год сходные результаты были получены и при лечении ран у человека.
В 1980-х годах были сформулированы основные требования к перевязочным материалам. Во-первых, материал или продукты его распада не должны быть канцерогенами и мутагенами. Во-вторых, у них должна отсутствовать острая и хроническая токсичность, в-третьих, материал не должен вызывать раздражение и аллергию. Кроме этих медико-биологических требований был определен и целый ряд физико-химических параметров. К ним относятся механические характеристики, паро- и влагопроницаемость. Иными словами, материал обязательно должен «дышать», но при этом не пропускать микроорганизмы, обладать способностью сорбировать («очищать») кровь и раневое отделяемое, легко и плотно прилегать к ране, моделируя любой профиль, легко отделяться от раневой поверхности, не разрушая вновь образовавшуюся живую ткань. Ведь именно грубый перевязочный материал –– одна из главных бед, замедляющих процесс выздоровления, когда при удалении бинта травмируется «свежий» эпителий и повреждаются кровеносные сосуды.
Казалось бы, есть полное понимание того, каким должен быть идеальный перевязочный материал, однако почему же до сих пор его не существует? Это объясняется тем, что перечисленные требования практически взаимно исключают друг друга, поскольку сама рана на определенных стадиях заживления ведет себя по-разному. Например, сильно экссудирующие раны необходимо обрабатывать при помощи сильных сорбентов, чего нельзя делать на заключительных стадиях заживления — иначе рана будет высушена. Однако, несмотря на то что создать универсальный бинт пока еще никому не удалось, подобрать перевязочные материалы, адекватные той или иной стадии раневого процесса, вполне реально.
В настоящее время на мировом рынке насчитывается более 2 тысяч наименований самых разнообразных перевязочных материалов. При этом ежегодно проходят успешные испытания и официально регистрируются около полусотни новых торговых марок.
Традиция и новаторство
Все более популярными, наравне с традиционными бинтами на основе хлопка, льна или вискозы, становятся некоторые модификации перевязочных материалов с покрытиями. Например, пористая марля, покрытая мягким парафином, или же перевязочные материалы, пропитанные физиологически активными веществами. Таким образом к целлюлозным волокнам удалось «подшить» различные антибиотики. Однако «бинты» с антибиотиками абсолютно не пригодны для тех, у кого есть аллергия к этой группе лекарственных препаратов, поэтому в последние годы перевязочные материалы с иммобилизованными антибиотиками не находят широкого применения. Еще одной инновацией стала возможность иммобилизовывать на волокнах протеолитические ферменты, которые способны очищать раны от токсических продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, а также от «остатков» поврежденных тканей.
Следующий вид перевязочных материалов — пленочные покрытия, как правило, представляющие собой тонкие (толщина менее 1 мм) прозрачные мембраны. Материалом для пленок может служить полиуретан или силикон. Часто края таких покрытий для лучшего контакта с неповрежденной кожей обрабатывают специальным адгезивом, обычно акриловым. Такие покрытия применяют для слабо экссудирующих ран, а также на заключительных этапах эпителизации или в случае поверхностных ожогов. Они хорошо моделируют профиль раны и позволяют вести наблюдение за раневым процессом.
В начале 1960-х годов была запатентована удачная гидроколлоидная композиция, состоящая из синтетического полимера, целлюлозы, желатина и пектина. Полимеры, входящие в состав такого перевязочного материала и напоминающие по характеристикам резину, обеспечивали поглощение раневого отделяемого и придавали материалу в целом эластичность. В дальнейшем многие компании воспроизвели и усовершенствовали эту композицию. Гидроколлоиды получили исключительно широкое применение за рубежом. В России гидроколлоидное покрытие «Биокол» на основе фторсодержащих полимеров и полисахаридов было разработано сотрудниками Института биологической физики Академии наук.
Для того чтобы решить проблему совместимости требований к перевязочному материалу, были созданы многослойные покрытия: верхний слой покрытий защищает от инфекций, нижний обеспечивает сцепление с раной. Промежуточный слой выполняет сорбционные функции. Гидроколлоидные покрытия выпускаются обычно в форме многослойных пленок.
Весьма схожи с гидроколлоидами гидрогели. Основой этих биоматериалов являются сильные сорбенты на основе целлюлозы, акриловой кислоты или полиэтиленгликоля, способные удерживать до 95% воды от общего веса. Понятно, что эти материалы применяются для гнойных и сильно экссудирующих ран. Совсем недавно появились углеродные сорбирующие повязки.
Еще один вид перевязочных материалов — коллагеновые, содержат, как понятно из названия, коллаген –— основной структурный белок дермы. Несмотря на прямую направленность материала на заживление раны, сделать эффективный коллагеновый материал, как ни странно, оказалось делом не простым. Сам коллаген изучен биохимиками досконально, но создать устойчивую трехмерную конструкцию с его использованием достаточно трудно. Сшивающие коллаген агенты зачастую оказываются токсичными, а сам материал буквально напоминает подметку. Это объясняется отчасти тем, что многие технологии в производстве перевязочного материала были привнесены из кожевенной промышленности. Другая проблема, связанная с переизбытком коллагена, — это образование келоидных рубцов.
В последние годы в связи с распространением вирусных и тяжелых инфекционных заболеваний в развитых странах резко ужесточились требования к применению белков животного происхождения. Это стимулировало разработку материалов на основе биополимеров растительного происхождения, и прежде всего альгинатов, получаемых из морских водорослей. Сегодня на основе альгината разработано более двух десятков перевязочных материалов. Альгинат может включаться и в гидроколлоидные композиции. В России такое альгинатное покрытие производится около двух десятков лет.
Преемственность знаний
Наверное, самым первым письменным описанием способа лечения ран можно считать актуальное и по сей день упоминание, оставленное шумерами на глиняной табличке, относящееся приблизительно к 2200 году до н. э. Она гласит: «Промой рану, нанеси повязку, закрепи повязку». В Древнем Египте в качестве перевязочного средства широко применяли аналоги традиционных бинтов. Для этого приходилось теребить и распушать природные волокна, получаемые из различных овощей. Сходный метод приготовления повязок из теребленого хлопка или льна продолжал применяться и в XIX столетии. В России такой материал называли корпией (от лат. carpo — «вырываю», «щиплю»). Идея использования клейких (адгезивных) повязок, обеспечивающих более плотный контакт с раной, принадлежит египтянам. Интересно, что для этого они использовали ладан и мирру, специально импортируя их из Восточной Африки. По представлениям древних египтян, смолы, вытекающие из «раны» дерева, передавали свои жизненные силы раненому человеку.
Самые «горячие» разработки
Лечение хронических ран и трофических язв до сих пор остается одной из самых серьезных проблем в медицине. Несколько лет назад для ее разрешения были предприняты попытки создания материалов, включающих в себя ростовые факторы, наличие которых позволило бы сдвинуть раневой процесс с «мертвой точки». Ростовые факторы — это небольшие белковые молекулы, получаемые методами генной инженерии. В 1997 году был выпущен на рынок гель, содержащий тромбоцитарный ростовой фактор, предназначенный для лечения трофических язв различной этиологии.
Парадоксальная и очень смелая идея была высказана в конце 1990-х годов немецкими учеными, предложившими селективно «отлавливать» в раневом отделяемом молекулы, тормозящие процесс заживления. Некоторые из таких молекул на сегодняшний день идентифицированы — это металлопротеиназы, ферменты, которые разрушают вновь синтезируемый коллаген. Но сегодня пока еще трудно сказать, увенчаются ли подобные исследования успехом.
В целом о применении перевязочных материалов можно говорить в двух случаях: когда поврежденные ткани сохраняют регенерационный потенциал и необходимо лишь создать благоприятные условия для деления клеток, и когда в ране полностью нарушено кровоснабжение, разрушена соединительная ткань, что говорит о полном отсутствии так называемых стволовых клеток. Последняя ситуация возникает, например, при ожогах IV степени, когда больному пересаживается лоскут кожи из неповрежденного участка. Если же площадь донорских мест ограниченна, прибегают к единственному на сегодня выходу — созданию аналога кожи методами тканевой инженерии. Иными словами, делают одновременную пересадку и клеток, и внеклеточного матрикса, собранного в пробирке. В этом случае биологический перевязочный материал выполняет не просто защитные функции, он и сам интегрируется в новообразованную кожу.
Тысячелетиями функция перевязочных материалов была охранительной и во многом сводилась лишь к защите от инфекций. Несколько десятилетий назад ученые научились при помощи покрытий управлять процессом заживления раны. И, наконец, в последние годы биологически активные покрытия стали использоваться как материал для вновь синтезируемых тканей. Ожидается, что в самое ближайшее время будут разработаны принципиально новые, адаптивные покрытия-сенсоры, которые призваны регистрировать ход раневого процесса и, в зависимости от происходящего, менять свои характеристики на благо полного и скорейшего выздоровления. В любом случае наука не стоит на месте и разработки по созданию и применению приближающихся к совершенству перевязочных материалов продолжаются самым активным образом.
Природная защита
Кожа состоит из двух основных слоев: верхнего –– эпидермиса и подлежащей под ним дермы. Эпидермис принято относить к эпителиальным типам тканей, а дерму — к соединительным тканям. Область контактов дермы и эпидермиса получила название базальной мембраны. Эпидермис состоит из множества слоев клеток-эпидермоцитов. Количество клеточных слоев может варьироваться в зависимости от локализации кожного участка. Верхний слой эпидермоцитов представляет собой ороговевшие, безъядерные клетки, которые легко отделяются от кожи. Возобновляется же популяция эпидермоцитов за счет деления клеток в нижних слоях. Именно там находятся стволовые клетки, постоянно поддерживающие воспроизводство клеточной популяции. Именно размножение стволовых клеток и определяет характер течения раневого процесса. Дерма (ее толщина от 1 до 3 мм) в основном состоит из внеклеточного матрикса, в котором диффузно распределены различные типы клеток. Основным структурным белком дермы является коллаген. Кроме того, в дерме иммобилизованы различные придатки кожи, например волосяные фолликулы. К дерме подходят нервные окончания и кровеносные сосуды. Далее обычно идет мышечная ткань, которая тоже может повреждаться при ранении.
Георгий Ижемский, кандидат физико-математических наук
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!