Рентгендиагностика заболеваний почек
Рентгендиагностика центрального рака легкого.
Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составляет 15%. Больные с 1-2 стадиями составляют лишь 19,6%. 5-летняя выживаемость не превышает 7%. 60% больных погибает в течение первого года с момента установления диагноза. От 60 до 90% больных раком легкого при первичном обращении подвергается необоснованному лечению по поводу пневмонии, туберкулеза и других заболеваний. При первом правильный диагноз устанавливается всего лишь в 10,5% случаев, в остальных 89,5% предполагаются другие заболевания, причем в 29% случаев - туберкулез легких.
С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать две формы рака легкого: центральный и периферический. Кроме того, существуют особые формы рака легкого, отличающиеся своеобразием гистологического строения, особенностями роста и клинико-рентгенологических проявлений - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста.
Центральным раком в настоящее время называют опухоль, поражающую главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Центральный рак составляет 60-80% от числа всех случаев рака легкого.
Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения лучевого диагноста целесообразно выделить 3 типа:
· Плоскоклеточный рак - опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени (около 70% всего рака легкого).
|
|
|
· Аденокарцинома – внешне похожа на плоскоклеточный рак. Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту (быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону). Распространяясь вдоль легочных сосудов, быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферической формы склонна к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре. Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними. Характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре (первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости).
· Недифференцированный рак. Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак. Данной гистологической форме присуще бурное прогрессирующее лимфогенноое метастазирование. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи, с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения.
|
|
|
Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов:
- Синдром узлового образования в корне легкого (прямые признаки узлового образования можно выявить только в том случае, если он достигнет диаметром 2 см)
- Синдром нарушения просвета бронхов.
- Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.
- Синдром регионарной лимфоаденопатии.
Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности, и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; наличие участков с лучистым контуром (в ⅔ случаев) особенно характерно для рака. Необходимо дифференцировать от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы.
|
|
|
Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется.
Ампутация бронха — полное отсутствие просвета в обычном месте (формы культи: полукруглая, прямоугольная, трапециевидная, неправильная, менисковидная). Такие изменения просвета бронхов типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи — она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями.
|
|
|
О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается.
Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов — он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня.
Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.
Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии: гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза. Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.
Дистелектаз ─ изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков:
· объемное уменьшение;
· снижение пневматизации;
· сгущение сосудистого рисунка.
Дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы.
Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сегментарных ветвей может длительное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол, так называемых пор Кона. Через эти отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами.
Причиной нарушения бронхиальной проходимости является не только обтурация или сдавливание бронха опухолью, но также сопутствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой. Поэтому признаки бронхостеноза могут развиться при любой форме рака независимо от направления роста опухоли, независимо оттого, чем вызвано нарушение вентиляции - обтурацией или сдавлением.
Рентгендиагностика заболеваний почек
Гидронефроз представляет собой состояние, при котором происходит постепенное уменьшение паренхимы почек из-за повышенного давления чашечно-лоханочной системы, наполненной избыточным количеством мочи. Атрофия паренхимы почки связана с нарушением кровоснабжения в ней и замещением функциональных клеток на соединительную ткань. Если гидронефроз сопровождается расширением мочеточника, то такое заболевание называют уретерогидронефрозом
Гидронефроз наступает в результате следующих причин:
· обструкция мочеточников при мочекаменной болезни;
· рубцовые сужения мочевыводящих путей;
· аномалии мочевыводящих путей;
· травмы и повреждения мочевыводящих путей.
Клинически и рентгенологически определяются три степени гидронефроза:
· начальный гидронефроз – стойкое расширение чашечно-лоханочной системы;
· выраженный гидронефроз – расширение чашечек и лоханок, сочетающееся со снижением функции почек;
· терминальное состояние – атрофия почечной паренхимы и хроническая почечная недостаточность.
Основным диагностическим методом при гидронефрозе является обзорная и экскреторная урография. Помимо расширения чашечек и лоханок с помощью данного метода удается оценить функциональное состояние паренхимы почек. Так, при гидронефрозе значительно увеличивается время выделения контрастного вещества пораженной почкой. При третьей степени гидронефроза в чашечках выявляются горизонтальные уровни контрастного вещества. При ярко выраженной почечной недостаточности на стороне поражения вовсе не происходит выделения контрастного вещества.
При вторичном гидронефрозе также обнаруживается причина, которая привела к его появлению (камень, рубцовое сужение мочеточника и др.). Иногда экскреторная урография проводится с использованием диуретиков (мочегонных препаратов). Это позволяет получить более тугое наполнение чашечно-лоханочной системы и оценить ее эластичность и способность к расширению.
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит – инфекционное заболевание, которое связано с размножением бактерий в чашечно-лоханочной системе. Острый пиелонефрит протекает по типу серозного или гнойного воспаления и может возникать параллельно или после стихания очагов в других тканях (ангина, фурункул, тонзиллит и др.). При остром гнойном пиелонефрите в области почек может образовываться гнойное содержимое в виде абсцесса.
1. Острый пиелонефрит характеризуется высокой температурой, выраженной болью в пояснице, которая усиливается при изменении положения тела. Мочеиспускание учащается и иногда становится болезненным. Обычно типичная клиническая картина не вызывает затруднений в постановке диагноза острого пиелонефрита, однако для уточнения иногда проводится рентгенодиагностика.
Обзорная рентгенография и экскреторная урография являются достаточно информативными в случае вторичного характера заболевания. В данном случае на рентгеновском снимке выявляется уровень и причина закупорки мочевыводящих путей. Если острый пиелонефрит не сочетается с обструкцией (закупоркой) мочевыводящих путей, то рентген предлагает достаточно скудную информацию. Одним из наиболее выраженных признаков воспаления в первые 3 – 4 дня заболевания является отсутствие подвижности почки на снимках, сделанных при максимальном вдохе и выдохе.
В случае тяжелого поражения почек рекомендуется выполнить компьютерную томографию, так как в этом случае необходимо выяснить точное расположение гнойного мешка. Эта информация необходима для наиболее щадящего раскрытия абсцесса в ходе оперативного вмешательства. Компьютерная томография также сообщает о возможном наличии очагов деструкции почечной паренхимы.
2. Хронический пиелонефрит – неспецифическое воспалительное заболевание мочевыводящих путей, которое характеризуется длительным течением и поражением преимущественно чашечно-лоханочной системы. При хроническом пиелонефрите микроорганизмы попадают в почку восходящим путем через мочеточники. Длительный хронический пиелонефрит протекает с периодическими обострениями и вовлечением все новых участков почечной паренхимы.
В клиническом течении хронический пиелонефрит проходит три стадии:
· Активная фаза. В данной фазе заболевание подобно острому пиелонефриту, сопровождается повышенной температурой, нарушением мочеиспускания и выраженной болью в поясничной области.
· Латентная фаза. Заболевание практически не дает о себе знать. Очень редко больного беспокоит боль в пояснице, несколько снижено общее самочувствие.
· Фаза ремиссии. Ремиссия (затихание симптомов) практически равнозначна выздоровлению, однако, в этой стадии может произойти возвращение к активной или латентной фазе заболевания.
Основным методом диагностики хронического пиелонефрита является экскреторная урография. Рентгенологическая картина заболевания непостоянна и может отличаться у разных больных. Среди первых признаков хронического пиелонефрита отмечаются снижение тонуса и расширение чашечно-лоханочной системы. В области края поясничной мышцы контур лоханки уплощается, поскольку в этом месте ограничивается расширение чашечно-лоханочной системы.
Чашечки приобретают неправильную форму, сосочки сглаживаются и смещаются. Наблюдается симптом Ходсона. Он заключается в резкой извилистости линии, соединяющей наружные контуры чашечек. В норме эта линия должна быть параллельна наружному контуру почки. Рено-кортикальный индекс постепенно изменяется в сторону увеличения процента чашечно-лоханочной системы. Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к переходу в хроническую почечную недостаточность, однако данные изменения занимают достаточно длительное время.
Туберкулез почек. Уже на обзорном снимке можно иногда обнаружить тени обызвествленных очагов казеоза неправильных очертаний с зазубренными краями, которые в отличие от камней не соответствуют расположению почечных полостей и не меняют своего местоположения при повторных снимках.
В запущенных случаях можно увидеть тень целиком обызвествленной почки и даже мочеточников. Особенно важное значение имеет ретроградная пиелография. Уже в ранних стадиях болезни на пиелограмме обнаруживается изъеденность и неровность контуров малых чашечек, очень подозрительных на туберкулезное поражение. Абсолютно специфическим признаком туберкулеза является обнаружение каверн в виде полостей неправильной или округлой колбообразной формы, сообщающихся с лоханкой или чашечкой узким свищевым ходом.
Иногда каверну может симулировать расширенная чашечка. Такая псевдокаверна образуется вследствие стенозирования ее шейки. Иногда несколько таких псевдокаверн образуются в области одной чашечки в виде «цветка маргаритки»
Такого рода ложная каверна может затем перейти в латентную, если стенка ее поражается туберкулезом. Если при этом сужение шейки сопровождается облитерацией, образуется выключенная каверна и тогда при ретроградной пиелографии контрастное вещество в нее не попадает, а на месте чашечки получается дефект наполнения («ампутация» чашечки). Нередко полости почки и мочеточник оказываются расширенными, атоничными как на пораженной, так и на противоположной стороне, что зависит либо от действия туберкулезного токсина, либо от сдавления интрамурального отрезка мочеточника рубцово измененной стенкой смещенного мочевого пузыря. Пневморетроперитонеум и ангиография почки применяются для диагностики туберкулеза почки только в редких случаях, играя при этом лишь роль вспомогательного исследования.
То же относится к туберкулиновым пробам в различных их модификациях (подкожная, внутрикожная, конъюнктивальная)
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!