Рекомендации: Терапевтическое лечение перемежающейся хромоты (ПХ)
| Степень | Уровень доказательства | |
| 4.1 Мы рекомендуем многоплановые обширные вмешательства по отказу от курения для пациентов с ПХ (применяется повторно, пока человек не бросит курить). | 1 | A |
| 4.2 Мы рекомендуем лечение статинами для пациентов с симптоматическим АПА. | 1 | A |
| 4.3 Мы рекомендуем проводить оптимизирующий контроль диабета (гемоглобин A1C должен быть < 7,0%) среди пациентов с ПХ, если данную цель можно достичь без гипогликемии. | 1 | B |
| 4.4 Мы рекомендуем принимать назначенные β-блокаторы (например: при гипертензии, в случаях заболеваний сердца) пациентам с ПХ. Нет данных, подтверждающих опасения об ухудшении симптомов ПХ. | 1 | B |
| 4.5 Среди пациентов с ПХ из-за атеросклероза мы рекомендуем проводить антитромбоцитарную терапию аспирином (75-325 мг в день). | 1 | A |
| 4.6 Мы рекомендуем прем клопидогреля по 75 мг в день в качестве эффективной альтернативы аспирину для антитромбоцитарной терапии среди пациентов с ПХ. | 1 | B |
| 4.7 Мы не советуем принимать варфарин только для снижения риска развития побочных сердечно-сосудистых явлений или закупорки сосудов среди пациентов с ПХ, вызванной атеросклерозом. | 1 | C |
| 4.8 Мы не советуем использовать фолиевую кислоту и витамин B12 в качестве лечения ПХ. | 2 | C |
| 4.9 Пациентам с ПХ без застойной сердечной недостаточности мы предлагаем в течение 3 месяцев принимать цилостазол (100 мг два раза в день) для улучшения безболевой ходьбы. | 2 | A |
| 4.10 Пациентам с ПХ и непереносимостью или противопоказаниями к приему цилостазола мы предлагаем принимать пентоксифиллин (400 мг три раза в день) для улучшения безболевой ходьбы. | 2 | B |
ACEI - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АПА – атеросклероз периферических артерий.
|
|
|
Первоначально была установлена рекомендация (4.11) о приеме рамиприла при ПХ, но затем она была удалена (см. «Дополнительный материал» на стр. 41S.e1 только онлайн).
C . Лечебная физкультура при ПХ
Лечебная физкультура была основой лечения ПХ в течение более 40 лет, а также предметом исследования серии случаев, рандомизированных испытаний и мета-анализов (Таблица II). Было установлено, что программы лечебной физкультуры для пациентов с ПХ увеличивали период времени до начала ПХ и время до максимальной боли при ПХ. В рамках мета-анализа с участием 1200 пациентов была определена лечебная физкультура, которая сравнивалась с эффектом плацебо или стандартным лечением, она привела к общему улучшению способности передвигаться на 50-200%, при этом улучшение сохранялось вплоть до 2 лет101. Американская кардиологическая ассоциация в течение многих лет считала, что качество доказательств, поддерживающих лечебную физкультуру для лечения ПХ, является в достаточной мере надежным для получения рекомендации уровня I43.
|
|
|
Польза от лечебной физкультуры. В сущности, лечебная физкультура представляет собой спортивную подготовку, пусть и в гораздо меньшем диапазоне, чем подготовка, которая обычно нужна спортсменам. Одна лечебная физкультура была связана с улучшением биомеханики ходьбы, но не с улучшением показателя ЛПИ в состоянии покоя102. Таким образом, лежащий в основе биомеханический принцип получения пользы весьма вероятен, однако точные принципы действия неизвестны. К потенциальным биомеханическим или биохимическим принципам получения пользы от лечебной физкультуры относятся: расширение существующих коллатеральных сосудов, вызванный упражнениями ангиогенез, увеличение зависящей от эндотелия и окиси азота вазодилатации микроциркуляции, улучшенная биоэнергетика скелетных мышц и улучшенная гемореология.
Требования по лечебной физкультуре. Участие в программе по ПХ в первую очередь требует объективного диагноза, при этом васкулярное лабораторное тестирование должно подтвердить наличие АПА. Такое тестирование может включать в себя измерение ЛПИ, тест на беговой дорожке или дуплексное сканирование периферических артерий, или же обе опции. Начало изменения фактора риска для факторов риска развития атеросклероза является частью любой программы упражнений. Как минимум следует рассмотреть терапию аспирином и статинами в качестве фармакологических дополнений к любой программе физической подготовки при ПХ (см. выше). Необходимо проверить пациентов на достаточное сердечно-легочное состояние, которое позволит перенести программу лечебной физкультуры103.
|
|
|
Ограничения для лечебной физкультуры. Имеются как связанные с пациентами, так и системные ограничения на участие в программах лечебной физкультуры при ПХ. Точная величина эффекта этих ограничений неизвестна, однако среди пациентов, которые проходили проверку на участие в исследованиях лечебной физкультуры, лишь менее половины пациентов были включены в исследование. Вероятно, наиболее важными ограничениями для пациентов является соответствие программе упражнений, а также тот факт, что у многих пациентов имеются сопутствующие заболевания (например: стенокардия, застойная сердечная недостаточность, хроническое обструктивное легочное заболевание или артрит), которые могут помешать им участвовать в программе. Таким образом, следует провести оценку состояния пациентов, чтобы удостовериться в том, что их сопутствующие заболевания в достаточной мере контролируются и позволяют безопасно принимать участие в такой программе. Множество тех же факторов, которые могут отнести пациента к группе неподходящих кандидатов для лечебной физкультуры, следует считать соответствующими противопоказаниями для инвазивного лечения ПХ, так как они оказывают отрицательное воздействие на анализ пользы и риска. Таким образом, первоначальная попытка участия в программе лечебной физкультуры заключается в надлежащем изучении состояния большинства пациентов с ПХ до проведения реваскуляризации. Несмотря на то, что состояние пациентов с тяжелыми гемодинамическими нарушениями может улучшиться с программой упражнений, встречаются пациенты с настолько запущенным заболеванием и недееспособностью, что конструктивное участие в программе упражнений нереально. Кроме того, несмотря на то, что контролируемые программы физкультуры являются наиболее эффективной и хорошо изученной формой лечебной физкультуры, многие страховые компании США в настоящее время не предоставляют пособия для участия в таких программах. В настоящее время это является серьезным препятствием для использования лечебной физкультуры для ПХ в клинической практике.
|
|
|
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!