Основная документация м/с-анестезиста. Правила ведения анестезиологической карты, согласно нормативно-правовых документов.
2.Основные принципы подготовки пациентов к плановой анестезии и операции. Значение знаний анамнеза и объективного обследования для м/с анестезиста.
Задача: Пациенту 60 лет проводится CMY через оротрохеальную трубку. После придания пациенту почечного положения на операционном столе, м/с-анестезист отмечает, что у пациента развился цианоз, экскурсии грудной клетки отсутствуют. На фоне ритмично работающего дыхательного аппарата обращает на себя внимание отсутствие уровня колебаний "водяного затвора" и падение сопротивления на манометре до нуля.
Задания:1.О каком осложнении идет речь? Тактика анестезиологической бригады.
Расскажите устройство эндотрахеальной трубки и правила ее фиксации.
1) Во время проведения анестезии необходим постоянный контроль состояния здоровья пациента. Все данные обследования, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешательства вносят в мед. документ - наркозную карту (карта течения обезболивания). Ведет карту м/с-анестезист. Начинает заполнять перед анестезией: паспортные данные, возраст, массу тела, рост(необходимо для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ). Данные о диагнозе заболевания, по поводу которого будет проводиться операция, помогают не только в выборе метода анестезии, но и в профилактике возм. осложнений. до анестезии опред. гр. крови и рез. фактор, риск анестезии на основании предопер. обслед. Необходимо так же указывается в карте название наркозного аппарата и дыхательного контура. Указываем показатели обследования, но и все проведенное лечение.
|
|
|
1. состав нарк.-дых. смеси, в/в анестетики.
2. миорелаксанты.
3. анальгетики.
4. перелив. р-ры.
5. перелив. крови.
6. лек. препараты.
Измерения ч.з. 5мин., но может меняться по ходу обезболивания. Необхомо, чтобы регистр. этапов операции, объективных показаний сост. пациента и лечения, совподали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной.
Недопустимо заполнение нарк. карты по памяти, после окончания обезб. В этом случае она всегда не достоверна!
После окончания м/с заканчивает заполнение карты, суммируя дозы лек. препаратов, вносит их в карту и дает ее на подпись врачу. В некоторых мед. учер. карта заполняется в 2-х экземплярах, один хранится в истории болезни, др. в архиве. Если карта отправляется в архив, то все зарегистрированные в ней данные должны быть внесены врачом в историю болезни.
2) 1. Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
|
|
|
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.
Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.
|
|
|
1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.
2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.
3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.
4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.
7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.
|
|
|
8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".
10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.
2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).
4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.
5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.
6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.
2. Определение степени риска операции и анестезии
Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства является важным показателем, позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. В ВС РФ используют модифицированную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – АSА (табл. 1). Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи. Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту, книгу регистрации анестезий. В годовом медицинском отчете, в таблице «Анестезиологическая помощь», указывают общее число баллов у больных (по состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи.
Таблица 1 Оценка риска анестезии и операции
Риск
Критерии
По тяжести соматического состояния:
I (1 балл)
Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)
II (2 балла)
Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза
III (3 балла)
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности
IV (4 балла)
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности
V (5 баллов)
Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
По объему и характеру хирургического вмешательства
I (1 балл)
Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.
II (2 балла)
Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
III (3 балла)
Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
IV (4 балла)
Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в ЗЧЯ (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультантные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.
Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе – по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.
Задача:
Ответ: смещение эндотрахеальной. трубки.
1) В данном случае при изменении положения пациента на операционном столе, придавая ему почечное положение.(полож. на боку с валиком) произошло смещение эндотрахеальной. трубки. Это может произойти если была не достаточно хорошо раздута манжета, произошла разгерметизация и не проведен эндотест. При изменении положения пациента ЭТ. вышла из трахеи.
Нужно повернуть пациента на спину с приподнять головной конец., экстубировать пациента, если необходимо провести санацию, оксигенацию ч.з. маску и повторно интубировать.
2) энд. трубки предназначены для подачи дыхательной смеси непосредственно в трахею.Они имеют различные размеры которые соответствуют внутреннему диаметру в мм,она снабжена раздувной манжеткой,соедененные контрольным балончиком и клапаном который препятствует потере вдыхаемого объема после раздувания манжеты. Манжета обеспечивает гермитичность энд. трубки с трахеей, что позволяет проводить ИВЛ и предупредить аспирацию желудочным содерж. Э.Т. бывают: гибкие, изогнутые, армированные спиралью, микроларингиальные изогнутые под прямым углом, двухпросветные.
Перед интубацией проверить проходимость энд. трубки и герметичность манжеты (раздуваем 10мл. шприцом). После интубации. Врачу нужно послушать как происходит. вентиляция и убедиться, что в дыхании учавствуют оба легкого, после раздуваем манжету и фиксируем трубку.
Э.Т. состоит из конектора, тела, манжетки и муфты. Длина Э.Т. составляет 25-27см для раздельной интуб. - 33см, срез равен 45мм, имеет овальное окно. Диаметр трубки соответствует размеру трубки. Э.Т. для детей идут без манжетки и подбираются по формуле длина=возраст/2+12; диаметр=3-3,5мм, либо=размеру мизинца. Настоящее время детские трубки эндотрахеальные тоже с манжеткой.
У взрослых берется расстояние от мочки уха до крыла носа и умнож. на 2. В любой Э.Т. должен быть проводник - стилет.
Э.Т. бывают одно-, многоразовые, изготовлены из поливинилхлорида или из специальной резины.
Э.Т. фиксируется двумя перекрещенными полосками липкого пластыря или тесемкой:
· узел должен находиться на верхних резцах пациента
· между тесемкой и лицом должен свободно проходить кончик пальца
· проложить уголки рта марлевыми солфетками
После фиксации Э.Т. врач определяет правильность ее располож. в трахеи путем аускультации. Во время Интубации. пациент неполучает О2, нет оксигенации, поэтому этот период должен быть как можно короче и обычно составляет не более 15 секунд и 7 секунд для ребенка,
Билет № 7
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 1715; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!