Нервная система и органы чувств
- Состояние памяти, сна, раздражительность, плаксивость, мнительность, работоспособность. Приливы, состояние слуха, зрения.
- Зрачки: их размеры (узкие, широкие), реакция на свет (прямая и содружественная). Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение.
- Тремор пальцев.
- При необходимости описываются патологические рефлексы.
Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями.
Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент времени.
Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:
• диагноз уже может быть вполне определенным;
• круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;
|
|
|
• по-прежнему нет четкого понимания болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска.
При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практическими навыками.
По завершении II этапа диагностического поиска необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верификация диагноза путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения приоритетной диагностической концепции.
V. План дополнительного обследования
Объем дополнительных исследований определяется врачом исходя из целесообразности и необходимости для диагностического процесса в каждом конкретном случае, а также с учетом возможностей лечебного-профилактического учереждения.
План обследования больного состоит из нескольких разделов:
1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным. К обязательным исследованиям относятся следующие:
|
|
|
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Общий анализ кала на яйца гельминтов.
• Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, общий билирубин, креатинин).
• Реакция Вассермана.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).
3. Консультации специалистов (окулист, кардиолог, уролог и др.).
Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследования (бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж).
Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на вирус иммунодефицита человека, коагулограмма.
|
|
|
Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.
В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, коронароангиография и др.). При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.
План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами.
Как правило, соблюдается порядок назначений: от лабораторных методов диагностики к инструментальным, от простых к сложным, от дешевых к дорогостоящим.
После плана обследования в клинической истории болезни отражают имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
|
|
|
V. Клинический диагноз и его обоснование
Процесс обработки информации начинается с первого контакта с больным и продолжается по мере получения информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании выполняется анализ получаемой информация по следующим направлениям:
1. Выясняется, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о существовании патологического процесса;
2. Выясняется, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке, и др.).
3. Выясняется, свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же они не выходят за границы нормы.
В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «образами» (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее).
Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений. Эти операции (зримо и мысленно) проводятся по мере получения информации:
•на I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;
• на II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);
• на III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования.
Сразу же заметим, что «удельный вес» информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни.
Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами) болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать. Каков же ход ваших действий?
Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т. е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.
Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в синдромы.
Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.
После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, можно локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др.). При этом симптом лишь указывает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и др.).
Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает исследователя к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.
Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с эталонами болезней и решаем, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании «образ» болезни пациента.
Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:
1. «Образ» болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация.
2. «Образ» болезни похож на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается круг заболеваний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.
Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.
Для структурирования и осмысления важной информации, собственно и лежащей в основе клинического диагноза, в истории болезни пишется обоснование. Традиционно схема обоснования выглядит следующим образом:
Учитывая:
Жалобы больного при поступлении на … (перечисляются жалобы по мере убывания значимости, сначала по основному заболеванию, затем по сопутствующим нозологиям);
Данные Anamnesis morbi: … (кратко описываются основные моменты истории настоящего заболевания, подтверждающие диагностическую линию);
Данные Anamnesis vitae: … (описывается информация, обосновывающая диагноз, имеющая непосредственное значения для установления диагноза);
Данные объективного исследования: … (кратко отражается общее состояние больного, состояние систем организма в том же порядке, как они описывались в разделе первичного физикального обследования, при выявлении отклонений от нормы информация приводится подробно);
Данные дополнительных методов обследования: … (приводятся результаты лабораторных, затем инструментальных методов обследования, обязательно указываются даты и конкретные значения параметров – например, ОАК от 9.01.2017 г – СОЭ 25 мм/ч, а не просто повышение СОЭ, так как не ясно, когда и насколько значимо изменялось значение параметров)
Выставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: …
Осложнения основного заболевания: … (если нет, пишем нет или убираем строку)
Сопутствующие заболевания: …
VI. План лечения больного
В истории следует подробно описать лечение курируемого больного:
- режим нахождения в стационаре,
- вариант диеты или стол,
- медикаменты в виде прописи на латинском языке, с указанием доз и кратности приема, желательно указать группу препарата и кратко механизм действия,
- инфузионно – трансфузионная терапия,
- физиолечение.
VII. Прогноз
Прогноз дается для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благоприятной, неблагоприятной, сомнительной)
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!