Поставьте акушерский диагноз.
Объясните, почему диагностический алгоритм при вагипальном кровотечении начинается с УЗИ, а не с внутреннего исследования.
Тактика: неотложные мероприятия и способ родоразрешения.
1. Диагноз: Беременность 33 недели в головном предлежании. Центральное предлежание плаценты. Геморрагический шок II степени. ОАА. Острый дистресс плода.
2. Влагалищный датчик не усилит кровотечение, а абдоминальный даст только ложно-отрицательный результат. Влагалищное исследование его усилит, поэтому его проводят ТОЛЬКО в условиях развернутой операционной
3. Тактика:
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога, вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения
7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
|
|
|
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг
17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Принять новорожденного в тёплые пелёнки, передать неонатологам, поместить под источник лучистого тепла, профилактика РДС: сурфактант эндотрахеально.
20) Ревизия полости матки, операция ручного отделения плаценты с выделением последа. Если истинное приращение – тотальная гистерэктомия без придатков.
21) В послеоперационном периоде: клинический и лабораторный контроль, тромбопрофилактика – НМГ, эластическая компрессия нижних конечностей, антибиотикопрофилактика – цефабол
ЗАДАЧА № 53
В родильном блоке городского родильного дома находится родильница 32 лет. Беременность и роды четвертые. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450,0 граммов. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки введено внутривенно 5 ЕД окситоцина.
|
|
|
Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед, целый. Кровопотеря 250 мл. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту. АД 110/60, 110/65 мм ртутного столба, кровопотеря 550 мл.
Поставьте акушерский диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз по протоколу (четыре «Т»).
Тактика: последовательность мероприятий по остановке кровотечения, профилактика шока.
1. Диагноз: Ранний послеродовый период. Срочные роды. Крупный плод. Гипотоническое маточное кровотечение (кровопотеря 550 мл)
2. Поиск источника кровотечения «4Т»:
- ткань - ревизия полости матки под общей анестезией фентанилом на наличие добавочной дольки плаценты, одновременно производим бимануальную компрессию матки (исключаем, т.к.осмотрен послед)
- тромбин: тест по Ли Уайту (в норме 3-5 минут) (исключаем, т.к.в анамнезе нет указаний на патол.гемостаза, 32 года – трижды роды без кровотечений)
- тонус: положение и консистенция матки (матка мягкая, после компрессии – плотнее)
- травма: осмотр влагалища, шейки матки на наличие разрывов, если обнаружен разрыв – необходимо ушить
|
|
|
3. Тактика:
1. Вызов анестезиолога-реаниматолога
2. Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
3. Катетеризация мочевого пузыря с оценкой диуреза
4. Параллельно: ОАК (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), проба Ли-Уайта, ССК (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, МНО, антитромбин III), тромбоэластограмма
5. Параллельно: инфузионная терапия – в/в раствор Рингера 500 мл с 10 ЕД Окситоцина
6. Поиск источника кровотечения «4 Т»
7. При неэффективности производимых мероприятий – баллонная тампонада матки
8. При неэффективности баллонной тампонады – швы по B . Lynch , перевязка сосуд пучков, продолжаем инфузионную терапию + ГЭК (плазмозаместитель Гидроксиэтилкрахмал) + начать трансфузию
9. Если нет эффекта от пункта 8 – консилиум (это 2 врача и более), гистерэктомия.
ЗАДАЧА № 54
В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 25 лет. Жалобы на жажду, одышку, отеки ног, частое мочеиспускание. В анамнезе корь, ангина, грипп. Находится на учете у эндокринолога в течение 4 лет по поводу инсулинзависимого диабета, только диетотерапия оказалась неэффективной, ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель.
|
|
|
Объективно: рост 165 см, вес 92 кг. Отеки ног, передней брюшной стенки. Размеры таза нормальные. АД 120/80, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 44 см, окружность живота 106 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.
Содержание HbA1C 7,2%. Уровень гликемии натощак 7.5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9 ммоль/л; транзиторная глюкозурия и микроальбуминурия.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 416; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!