Определение гормонов в крови включает:
· Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла (срок годности исследования – 1 год).
Посткоитальный тест (ПКТ)
· ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности
Инструментальная диагностика
· УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования – 6 месяцев).
· Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии с хромогидротубацией (срок годности исследования – 1 год). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).
· Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.
|
|
|
· Гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию (срок годности исследования – 1 год).
· Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза (срок годности исследования – 1 год). Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов
Обследование мужчины
· Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев).
(ИЗ ДРУГОГО ДОКА, ЕСЛИ СПРОСЯТ: сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки.
Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,.
Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны)
|
|
|
ЗАДАЧА № 30
В женскую консультацию обратилась больная 32 лет с жалобой на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза выяснено, что пациентка в течение 4 лет периодически проходит обследование и лечение шейки матки по поводу эктопии цилиндрического эпителия.
Status genitalis: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Тело матки нормальных размеров, подвижность хорошая, пальпация безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Визуально на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты», кровотечение после осмотра.
Поставьте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования по стандарту.
Тактика после верификации диагноза.
1. Выставлен диагноз: Подозрение на рак шейки матки IB 1 стадии (размер менее 4см, прорастание в строму до 5 мм).
|
|
|
На основании: 1. Жалоб: беспорядочные кровянистые выделения из половых путей 2. Данных бимануального исследования: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки 3. Кольпоскопии: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты»
Выставлен диагноз: Подозрение на рак шейки матки IB1 стадии.
2. Обследование в рамках ЖК:
· Мазок на онкоцитологию с экто- и эндоцервикса
· Расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое исследование материала
· УЗИ ОМТ
С целью дообследования и выбора метода лечения – направление в онкологический стационар, там:
· УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
· РГ ОГК
· Колоноскопия
· Цистоскопия
· Экскреторная урография
· МРТ ОМТ с контрастированием + ПЭТ КТ (поиск сторожевого Л/у), МРТ ГМ?
3. В случае выявления IB1 ст объем лечения зависит от репродуктивного анамнеза. Если репрод.планы сохраняются – операция Трахелэктомия* с оценкой лимфоузлов, ревизия, пальпация и определение сторожевого лимфоузла. Если он интактен – объем операции на этом завершен.
В случае выявления стадии выше этой – операция 3 тип** расширенной гистерэктомии ИЛИ лучевая по радикальной схеме (80-85 Гр) ИЛИ химиолучевая терапия (согласна клинрек от 2018 года – ИЛИ/ИЛИ) Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений.
|
|
|
*Р асширенная трахелэктомия (удаление ШМ с параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища
**Операция 3 тип расширенной гистерэктомии (она же по Мейгсу, до IIA стадии, включает в себя: удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза<тазовая лимфодиссекция>)
Если отдаленные л/у, то автоматически ставится стадия IVБ –> ХТ платиносодержащими препаратами/ЛТ
Если поражение регионарных л/у -> IIIБ -> ЛТ + цисплатин в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии (раньше - дистанционная гамма-терапия и внутриполостное введение радиоактивных препаратов)
Контроль излеченности: 1 год – каждые 3 месяца, 2 год – каждые 4 месяца, 3-5 годы – 1 раз в полгода. Включает в себя: гин.осмотр, мазки на онкоцитологию, УЗИ ОМТ, МРТ ОМТ.
Дополнительная информация:
Классификация РШМ по стадиям: 0 – преинвазивный рак (C-r in situ)
I a – микроинвазивный рак (диаметр не более 7 мм) I a1 – инвазия в строму не более 3 мм I a 2 – инвазия в строму не более 5 мм Iб – опухоль ограничена шейкой матки при инвазии в строму более 5 мм Iб1 – размеры опухоли до 4 см I б-2 – размеры опухоли более 4 см IIa – инфильтрирует влаг., но не затрагивает его нижнюю 1/3 (влагалищный) или распространяется на тело матки (маточный); IIб – инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, н переходя на стенку таза (параметральный вариант) IIIa – распространяется на нижнюю 1/3 влагалища или МТС в придатки матки IIIб – рак инфильтрирует параметрий с переходом на стенки таза или имеются регионарные МТС в л/у IVA – прорастает в прямой кишечник или мочевой пузырь IVB – отдаленные МТС
Лечение: Планирование лечения РШМ 0 стадия (преинвазивный РШМ)
Широкая и высокая электроконизация шейки матки. Тотальная гистерэктомия при сопутствующей гинекологической патологии, требующей оперативного лечения
Лучевая внутриполостная лучевая терапия в дозе 50 Гр - при наличии противопоказаний к операции
I а-1 – широкая и высокая конизация шейки матки молодым женщинам до 40 лет (+выскабливание ЦК, при необходимости – матки). В остальных случаях тотальная гистерэктомия (экстрафасциальная экстирпация матки I типа).
I а-2 – модифицированная расширенная экстирпация матки (II тип – медиальная половина кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовая лимфодиссекция), при противопоказаниях – лучевая терапия 70-80Гр. При необходимости деторождения – широкая конизация+тазовая лимфаденэктомиея, или расширенная трахелэктомия (удаление ШМ с параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища. Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия и анастомоз между телом матки и влагалищем).
Стадии Iб1 и IIа1 - Комплексное лечение Расширенная тотальная гистерэктомия (III тип экстирпации, операция Мейгса) / ЛТ/ХТ
Лечение IIВ–IVA проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии. Перед ЛТ, при необходимости, выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, ПЭТКТ для оценки распространенности процесса. Допускается хирургическое вмешательства при РШМ IIB стадии.
IVБ – платиносодержащая химиотерапия // мб ЛТ по индивидуальному плану
Раньше à и IIIб - Сочетанная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия и
внутриполостное введение радиоактивных препаратов
IIIа – неоадъювантная химиотерапия, экстирпация матки IV тип (тип экстирпации – дополнительно пересекают пузырно-маточные артерии, удаляют клетчатку, окружающую мочеточники и три четверти влагалища), сочетанная лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия и облучение по оси влагалища)
Стадия IV – симптоматическая терапия, паллиативная лучевая терапия или назначение противоопухолевых препаратов
ЗАДАЧА № 31
У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу интрамуральной миомы матки.
При поступлении в стационар: АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза.
Status genitalis: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 10×7×8 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 370; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!