ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1 страница
СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Определение
Под термином «острый коронарный синдром» (ОКС) подразумевают любые симптомы обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие подозревать острый ИМ (ОИМ), в том числе с подъемами или без подъемов сегмента ST, диагностированный по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, или нестабильную стенокардию. Термин ОКС используют, когда у врача еще нет достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно ОКС - это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия ИМ и различные варианты нестабильной стенокардии сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Классификация
Больной с симптомами обострения ИБС по характеру изменений ЭКГ в первые часы заболевания может быть отнесен к одной из двух основных форм ОКС:
— с подъемом сегмента ST (ОКСПST) или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса (показание к проведению тромболизиса);
— без подъема сегмента ST (ОКСБПST) - с его депрессией, изменениями зубца Т или вообще без изменений на ЭКГ.
Выделение этих двух вариантов ОКС при первом контакте больного и врача целесообразно с практической точки зрения, поскольку характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии: при смещении сегмента ST вверх тромболитическая терапия (ТЛТ) эффективна и соответственно показана, а при наличии технических возможностей показана ангиопластика, при отсутствии подъема ST ТЛТ не эффективна.
|
|
|
ОКСБПST может сопровождаться изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, включая стойкую или преходящую депрессию ST, инверсию, сглаженность или псевдонормализацию зубцовТ; ЭКГ может быть и нормальной. В дальнейшем у части этих больных появляются признаки некроза миокарда, однако зубец Q на ЭКГ выявляется редко, и развившееся состояние обозначают как «ИМ без подъема сегмента ST» или мелкоочаговый ИМ. Кроме того, ИМ без подъема сегмента ST диагностируют при выявлении повышенного уровня маркеров некроза миокарда. Нестабильная стенокардия - окончательный диагноз у больных с ОКСБПST при отсутствии динамики ИМ на ЭКГ и повышения биомаркеров некроза миокарда в крови. Лечебная тактика при ОКСБПST направлена на предупреждение прогрессирования зоны некроза миокарда и смерти; ТЛТ не проводят.
ОКСБПST диагностируют у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST либо впервые возникшей (либо предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся на протяжении 20 мин и более, отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. Цель лечения в этой ситуации - быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда в соответствующей области. Для этого используют тромболитические препараты либо ТБА или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСПST, позже появляются признаки некроза миокарда: повышение уровней биомаркеров некроза миокарда и изменения на ЭКГ, обычно зубцы Q.
|
|
|
Этиология и патогенез
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающегося при физической или эмоциональной нагрузке. Основная причина ИБС - атеросклероз венечных артерий сердца, приводящий к сужению просвета сосудов более чем на 50%.
Помимо атеросклероза, причиной возникновения ишемии миокарда могут быть также увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде в результате значительной гипертрофии миокарда (при артериальной гипертензии, стенозе устья аорты вследствие клапанного поражения или гипертрофии межжелудочковой перегородки), сужение просвета коронарных артерий тромбами, эмболами и др. Провоцировать или усугублять ишемию миокарда могут экстракардиальные факторы - состояния, при которых повышается потребность миокарда в кислороде (артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками и др.) или снижается поступление кислорода (анемия, бронхиальная обструкция и др.).
|
|
|
Непосредственная причина ОКС - острая ишемия миокарда, возникающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда.
Причины острого снижения коронарной перфузии:
— тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);
|
|
|
— кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;
— длительный спазм коронарных сосудов.
Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов; развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя, таким образом, ишемию миокарда. Другой порочный круг связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения.
Через 4-6 ч от момента развития ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов; соответственно чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Зависимость выраженности поражения миокарда от продолжительности ишемии
| Продолжительность ишемии миокарда | Степень поражения миокарда |
| 15 мин | Жизнеспособность миокарда сохраняется полностью |
| 15-30 мин | Начало распада митохондрий, запуск деструктуризации клетки |
| 30 мин | Гибель отдельных кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах миокарда |
| 60 мин | Формирование некроза во внутренней трети миокарда |
| 6 ч | Формирование трансмурального некроза миокарда, зона некроза сердечной мышцы соответствует области кровоснабжения пораженного сосуда |
Клиническая картина
ОКС нередко развивается как внезапная катастрофа, но более чем у половины больных за несколько дней и даже недель наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены как признаки появления или обострения ИБС. Нередко их серьезность недооценивается больным, и он не обращается за медицинской помощью. Но не менее 30% этих больных приходят к врачу с соответствующими жалобами, и они во многих случаях неправильно интерпретируются. Как правило, речь идет о стенокардии, которая появляется впервые или изменяет свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в том числе ее ночные приступы. Особенно неблагоприятны прогностически затяжные (10-15 мин и более) ангинозные приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков СН, аритмиями. Такая форма стенокардии называется нестабильной.
К нестабильной стенокардии относят следующее:
— впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа);
— прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых 4 нед). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
— раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 нед от развития ИМ);
— спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15-20 мин и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением АД).
Наличие стенокардии устанавливают в процессе расспроса пациента (табл. 4.2). Важнейшую роль для ее диагностики играют условия возникновения боли в грудной клетке: физическая нагрузка провоцирует либо усиливает боль, вследствие чего больной во время приступа старается не двигаться, замирает. Характерна приступообразность - боль имеет достаточно четкие начало и конец, обычно проходит самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1-3, реже 10 мин. По характеру боль бывает сжимающей, давящей, иногда в виде жжения (табл. 4.3). Как правило, она локализуется за грудиной (в типичных случаях больной, показывая локализацию боли, сжимает руку в кулак напротив грудины - симптом Левина) или в прекордиальной области, иногда в эпигастрии или слева от грудины и в области верхушки сердца. Характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею, нижнюю челюсть. Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Для типичной стенокардии характерен хороший эффект от приема нитроглицерина, купирующего боль через 2-3 мин. Приступ стенокардии иногда сопровождается чувством страха, общей слабостью, тошнотой, ощущением нехватки воздуха, гиперемией или резкой бледностью кожных покровов.
Изменения на ЭКГ - частый, но необязательный признак нестабильной стенокардии. Вместе с тем стенокардия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ: депрессией сегмента ST, кратковременной элевацией сегмента ST, изменениями полярности (обычно инверсией зубцов Т) - имеет худший прогноз.
ОКС с последующим формированием ИМ чаще всего проявляется затянувшимся ангинозным приступом. Внезапно возникшая боль, чаще за грудиной или слева от нее, описывается пациентами как сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая. Обычно она иррадиирует в левое плечо, руку, лопатку.
Таблица 4.2. Обязательные вопросы при опросе пациента с подозрением на острый коронарный синдром
| Вопрос | Примечание |
| Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? | Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение о развитии ОКС |
| Когда появились приступы боли в грудной клетке? | Стенокардия напряжения считается впервые возникшей в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа |
| Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? | Переход стенокардии напряжения в III или IV ФК свидетельствует об ОКС (нестабильной стенокардии) |
| Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится? | Приступ, длящийся более 15 мин, позволяет заподозрить ОКС |
| Зависит ли боль от положения тела, движений и дыхания (при ишемии миокарда не зависит)? | При коронарогенном приступе не зависит |
| Напоминает ли настоящий приступ по локализации или характеру болей ощущения, возникавшие при физической нагрузке? | По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при ОКС (ИМ) обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения |
| Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия или триглицеридемия? | Факторы риска мало помогают в диагностике ОКС, увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода |
| Имеются ли в анамнезе перенесенные ИМ, острые нарушения мозгового кровоообращения (ОНМК), перемежающаяся хромота, другие проявления генерализованного атеросклероза? | Учитываются при оценке атипичного болевого синдрома |
В отличие от обычного приступа стенокардии, боль более интенсивна, нередко распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и иррадиирует в обе лопатки. Длительность ее превышает 15-20 мин, иногда болевой синдром сохраняется часами (ангинозный статус). В течение приступа бывают периоды некоторого ослабления боли, однако полностью она не исчезает и после непродолжительного периода затихания возобновляется с новой силой. Повторный многократный прием нитроглицерина при ИМ боль не снимает, хотя иногда уменьшает ее интенсивность. Часто болевой приступ сопровождается страхом смерти. При обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больного в начальном периоде болевого приступа. Такая картина характерна для классического ангинозного варианта начала ИМ. Следует, однако, учитывать, что при нестабильной стенокардии ИМ может сформироваться и после обычного по продолжительности ангинозного приступа.
Таблица 4.3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии
| Характеристика боли | Особенности при стенокардии | Признаки, не характерные для стенокардии |
| Условия возникновения | Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда при эмоциональной нагрузке, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха; при употреблении избыточного количества кофеинсодержащих напитков и курении | Возникновение боли спустя некоторое время после нагрузки (а не на высоте ее) |
| Характер боли | Типичная давящая, сжимающая | Острая, прокалывающая или ноющая боль; связь боли с дыханием, кашлем, наклоном, поворотами тела; боль, воспроизводимая при пальпации межреберий |
| Локализация | Типичная за грудиной, реже - в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др. | Локализация боли на небольшом ограниченном участке грудной клетки (больной указывает ее одним пальцем), ниже эпигастральной области и выше нижней челюсти |
| Иррадиация | Обычная в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; патогномоничная в зубы и нижнюю челюсть; изредка боль распространяется вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область | Иррадиация боли в ноги |
| Продолжительность боли | Несколько минут, но не более 15-20 мин | Несколько секунд или несколько часов |
| Условия купирования | Прекращение нагрузки; нередко боль быстрее всего купируется в положении сидя | Купирование боли при ходьбе |
| Эффект нитроглицерина | В течение 1-3 мин | Отсутствие эффекта в течение 10 мин |
Однако возможны и другие клинические варианты заболевания (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Клинические варианты острого инфаркта миокарда
| Клинический вариант | Клиническая картина |
| Болевой (status anginosus) | Типичное клиническое течение: ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством |
| Гастралгический(status gastralgicus) | Сочетание эпигастральных болей с диспепсией: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии. Чаще наблюдается при диафрагмальном ИМ |
| Астматический(status astmaticus) | Основной признак - приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (СН) (сердечной астмы или отека легких). Чаще наблюдается при повторном ИМ |
| Аритмический | Нарушения ритма (пароксизмы суправентрикулярной, желудочковой тахикардии) и проводимости (АВ-блокада) служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине |
| Цереброваскулярный | В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота. Возможно появление очаговой неврологической симптоматики. Чаще наблюдается у пожилых пациентов с исходным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе |
| Малосимптомный (безболевая форма) | Стертая клиническая картина ИМ наблюдается при сахарном диабете, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения |
При сборе анамнеза у больных с подозрением на ОКС необходимо выяснить наличие ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), а также факторов риска ИБС (атеросклероз других сосудистых областей, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение и др.). Следует расспросить больного или родственников о периоде, непосредственно предшествующем развитию ОКС, и о факторах, спровоцировавших развитие настоящего заболевания (чрезмерная физическая или психоэмоциональная нагрузка и т.п.). Важна информация о сердечно-сосудистых заболеваниях у ближайших (кровных) родственников. Раннее проявление атеросклероза или ИБС у родителей делает диагноз ИБС более вероятным.
Физикальные данные при отсутствии осложнений у больного с ОКС довольно скудные. Для выраженного болевого синдрома характерны бледность кожи и гипергидроз. Артериальная гипотензия (АГт) и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлениями рефлекторного шока. При аускультации у некоторых больных на верхушке сердца отмечают ослабление I тона, появление ритма галопа, систолического шума (следствие дисфункции сосочковой мышцы или дилатации левого желудочка); при обширном поражении передней локализации иногда обнаруживают прекардиальную пульсацию. Обычны синусовая тахикардия и умеренное повышение уровня АД вследствие активации симпатической нервной системы. На 2-3-е сутки ИМ возможно расширение перкуторных границ сердца как следствие ремоделирования левого желудочка. Повышение температуры тела (обычно субфебрилитет) возможно на 2-3-й день болезни, обычная длительность температурной реакции - 3-7 дней. Подъемы температуры тела выше 38-39 °С или более длительный субфебрилитет свидетельствуют об осложненном течении заболевания.
Осмотр и физикальное обследование
— Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
— Визуальная оценка: состояние кожных покровов (бледные, повышенной влажности). Наличие набухания шейных вен - прогностически неблагоприятный симптом.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!