Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (орнитоз)
Ch. psittaci рассматривается как возбудитель орнитоза (пситтакоза), часто протекающего в форме тяжелой интерстициальной пневмонии. Инфицирование штаммом Ch. psittaci происходит воздушно-пылевым или фекально-оральным путем при вдыхании пыли или употреблении пищи, содержащей биологические секреты птиц-переносчиков инфекции (попугаев, канареек, кур, уток, голубей, воробьев и др.). Может проявляться в виде семейных или групповых вспышек острого лихорадочного заболевания.
Варианты клинического течения орнитоза различны – от бессимптомного до тяжелого. Самым ярким симптомом выступает высокая (до 39,5-40°С и выше) температура тела, сопровождающаяся ознобами и сильнейшей интоксикацией (резкой слабостью, головной болью, артралгиями, миалгиями) при отсутствии, как правило, симптомов острого воспаления верхних дыхательных путей. В отсутствие других симптомов данное состояние нередко расценивается как лихорадка неясного генеза.
В дальнейшем более чем в половине случаев возникает малопродуктивный кашель, боль в груди, увеличение печени и селезенки (у 10-70% больных). Характерными признаками, указывающими на данную хламидийную этиологию пневмонии, служат признаки нейротоксикоза, светобоязнь, звон в ушах, снижение слуха, нарушение сна или выраженное возбуждение, неяркая пятнистая сыпь на коже (пятна Хордера), точечные петехиальные кровоизлияния, узловатая эритема, носовые кровотечения (более чем у 50% больных).Часто возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, абдоминальные боли, поносы или запоры.
|
|
|
Характерна относительная скудность физикальных данных над пораженными участками легкого: небольшое укорочение перкуторного звука, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в незначительном количестве.
Рентгенологически обнаруживается картина мелко- или крупноочаговой пневмонии, чаще односторонней или интерстициальная пневмония. В крови резко увеличивается СОЭ, при этом уменьшается количество лейкоцитов.
Клинико-рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 4-6 недель. Типичными осложнениями орнитоза выступают гепатит, ДВС-синдром, венозные тромбозы, гемолитическая анемия, полинейропатии, миокардит, реактивный артрит.
Для подтверждения диагноза необходимо определение антител к Ch. Psittaci с помощью реакции связывания комплемента.
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Такая пневмония обычно наблюдается у лиц детского, юношеского и молодого возраста. Характерны эпидемические вспышки среди молодых людей, проживающих вместе в общежитиях, воинских частях. Можно проследить цикличность заболеваемости микоплазменной пневмонией каждые 3-5 лет.
|
|
|
Пневмония при микоплазменной инфекции часто развивается без четких границ из ОРВИ, протекавшего в виде фарингита, трахеобронхита и проявлявшегося повышением температуры до 37-380 С, чувством «ломоты» в теле, недомоганием, головной болью, заложенностью носа, насморком, покраснением глотки и мягкого неба, сухостью, першением в горле, сухим кашлем.
К 5-7 дню симптомы заболевания постепенно нарастают: температура повышается до 39-400 С, увеличивается интоксикация – нарастают головная боль, слабость, кашель усиливается, становится приступообразным, изнурительным, может заканчиваться рвотой. Появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, может появиться боль в грудной клетке при дыхании и кашле. Все это и позволяет заподозрить развитие пневмонии. У некоторых больных возможны внелегочные симптомы заболевания – тошнота, рвота, понос, суставные боли.
Необходимо подчеркнуть, что в отличие от бактериальных пневмоний (например, пневмококковых), развитие данной формы пневмонии это не новая волна, второй этап заболевания, а последовательное развертывание болезни.
Лихорадка, интоксикация при микоплазменной пневмонии обычно длятся 10-15 дней. Вместе с тем, следует сказать, что в целом интоксикация у больных с микоплазменной пневмонией переносится легче, чем у больных с бактериальной (пневмококковой) пневмонией.
|
|
|
Очень характерным для микоплазменной пневмонии является саднение в горле, мучительный сухой малопродуктивный кашель, который постепенно становится влажным с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При физикальном обследовании укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания у многих больных с такой пневмонией отсутствуют. Обычно определяются лишь жесткое дыхание и локальные сухие хрипы. В некоторых случаях могут выслушиваться звучные влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве.
Все это определяет сложность установления клинического диагноза пневмонии и часто таким больным длительно до проведения рентгенологического исследования ставится диагноз ОРВИ.
Нередко у больных с микоплазменной пневмонией может отмечаться гепатоспленомегалия, шейная, реже генерализованная лимфаденопатия.
У отдельных больных отмечается появление пятнистой кожной сыпи, может развиваться преходящая гемолитическая анемия, полиартрит и вовлечение в процесс нервной системы по типу менингоэнцефалита, поперечного миэлита и мозжечковой атаксии.
|
|
|
Рентгенологически у таких больных обычно выявляется перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, которая постепенно как бы расползается до неоднородной очаговой инфильтрации. Поражаются преимущественно нижние доли.
Характерен медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово-инфильтративных изменений в легких, чрезвычайная редкость массивного очагово-сливного поражения легких и плеврального выпота.
В периферической крови характерно нормальное количество или небольшое повышение числа лейкоцитов, умеренное увеличение СОЭ (до 30, редко – выше). Могут отмечаться признаки гемолиза – положительная проба Кумбса, умеренный лейкоцитоз. Характерна диссоциация клинических признаков: высокая лихорадка с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Подтвердить микоплазменную природу пневмонии можно методом ИФА или ПЦР.
ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
Эта пневмония вызывается грам-отрицательной бациллой Клебсиеллой. Такая пневмония часто возникает у алкоголиков. Чаще поражается верхняя доля.
Обычно заболевание начинается с продромального периода в виде появления недомогания, субфебрильной температуры и сухого кашля, что совершенно не характерно для крупозной пневмонии. Продром длится 1-2 дня, а затем наступает период разгара заболевания с повышения температуры тела до 39-40 грудусов, кашля с отделением гнойной или кровянисто-гнойной мокроты, болей в грудной клетке при дыхании и кашле, выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, одышки. У стариков температура может оставаться нормальной.
Вязкая и тягучая мокрота откашливается с трудом, обладает неприятным запахом пригорелого мяса. Характерна многоочаговость поражения. Появляющиеся в легких воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное поражение. В процесс чаще вовлекаются задние отделы верхней доли или верхние отделы нижней доли. Особенностью клинической симптоматики является скудное количество хрипов над участками тупости, т.к. вязкий экссудат забивает альвеолы и бронхиолы.
Рентгенологически определяется довольно интенсивное затемнение в проекции пораженной доли, уже в первые дни могут обнаруживаться множественные бесформенные просветления, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани. Реакция корней легких бывает очень выражена. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, или же количество лейкоцитов остается нормальным.
При молниеносных формах заболевания может развиться картина инфекционно-токсического шока и респираторного дистресс-синдрома. Заболевание даже на фоне адекватной терапии протекает длительно (2-3 месяца).
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
В настоящее время описано более 30 видов легионелл, 19 из них вызывают развитие пневмонии у человека. Наиболее часто - это Legionella pneumophila. Legionella pneumophila впервые была выделена в 1977 г. Название этот микроорганизм получил по названию Американского легиона, среди участников конференции которого вспыхнула эпидемия пневмонии.
Легионеллы являются грамотрицательными бактериями, они не входят в состав физиологической флоры человека, широко распространены в водной среде, обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике, душевых, ванных, водонагревателях, в озерах, реках, ручьях. Главные источники вспышек инфекции - аэрозоли, содержащие легионеллы, из систем кондиционирования воздуха, а также в ванных, душевых установках. Есть указания, что легионеллы могут содержаться и в питьевой воде, протекающей через зараженные краны, а также в системе канализации. Они обнаружены также в искусственных термальных водоемах, ирригационных сооружениях.
Legionella pneumophila попадает в легкие воздушно-капельным путем. Легионеллезная инфекция может быть причиной как внебольничной, так и госпитальной пневмонии. Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии следующие группы лиц:
· страдающие хроническим алкоголизмом;
· пациенты с сопутствующей хронической бронхопульмональной патологией;
· курящие;
· больные сахарным диабетом;
· больные с иммунодефицитными состояниями;
· получающие иммунодепрессанты;
· лица, работающие в помещениях с кондиционерами, а также связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, душем.
Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.
На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40 С и даже выше. Характерна относительная брадикардия. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.
При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.
Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако не резко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры. Приблизительно у 50% больных развивается экссудативный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне. Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.
Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.
При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы. Могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилирубинемия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланиновой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях - бред, галлюцинации, потеря сознания).
Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.
Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.
Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.
Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч). Легионеллезный характер пнемонии подтверждается методом ИФА.
СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Стафилококковая пневмония часто возникает во время эпидемии гриппа (инфицирование происходит бронхогенно) или в стационаре, особенно у больных с гнойно-септическими заболеваниями (гематогенный путь поражения легких – метастатические пневмонии).
Стафилококковая пневмония, как правило, развивается очень бурно: на фоне гриппа, часто второй волной внезапно повышается температура до фебрильной, появляются признаки тяжелой интоксикации в виде резкой слабости, спутанности сознания, одышка и кашель со скудным отделением гнойной мокроты с примесью крови. В мокроте отмечается наличие грамм-положительных кокков, по своему расположению напоминающих гроздья винограда.
В случае гематогенной, метастатической пневмонии у больного с гнойно-септическим заболеванием ее развитие характеризуется резким подъемом температуры (свечи) на фон уже существующей неправильной лихорадки (гектическая лихорадка). У больного нарастает интоксикация, появляются потрясающие ознобы, возникают проявления дыхательной недостаточности, одышка, боль в грудной клетке, кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты. Характерно, особенно при гематогенном поражении легких, множественность пневмонических очагов, склонность их к слиянию. Тяжесть состояния больного часто не соответствует величине пневмонического очага, определяемого физикально и рентгенологически.
Очень характерным для стафилококковой пневмонии является развитие деструкции легочной ткани. Стафилококковая деструкция легких обычно носит или молниеносный (за 3-5 дней) или острый характер (7-8 недель).
При молниеносном течении быстро прогрессирует интоксикация и нарастает тяжелая дыхательная недостаточность: температура тела достигает 40 т более градусов, появляется тяжелая одышка, сознание затемнено, развивается клиника инфекционно-токсического шока и респираторного дистресс-синдрома, на высоте которых нередко наступает смерть
Для острого течения характерна тяжелая интоксикация, клиническая симптоматика становится разнообразной в связи с развитием многообразных осложнений (кровотечения, прорывы в плевральную полость с формированием эмпиемы, сепсис и др.)
Физикальная картина при стафилококковой пневмонии отличается следующими особенностями: участки притупления перемежаются с тимпаническим звуком, а аускультативно ослабленное дыхание чередуется с жестким, выслушиваются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы над разными участками.
Рентгенологически вначале выявляется негомогенная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, а затем (через 3-5 дней) – полости деструкции в виде кольцевидных воздушных полостей с тонкими стенками – так называемые стафилококковые буллы. Клинически эти полости никак не проявляются: никогда их развитию не предшествует отхождение большого количества мокроты, в отличие от абсцесса над зоной деструкции легких не выслушивается амфорического дыхания, в мокроте не обнаруживаются эластические волокна. Эти изменения динамичны – полости быстро возникают, а затем на фоне адекватного лечения в течение 8-12 недель полости исчезают и на их месте развивается очаговый пневмосклероз (полное выздоровление) или же на месте полостей сохраняются воздушные кисты (клиническое выздоровление).
При неэффективности лечения развивается абсцесс (рентгенологически – полость с уровнем жидкости), появляется большое количество гнойной мокроты.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 78; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!