Биохимический анализ крови от 19.04.19 г.
Билирубин общ: 19,4 мкмоль/л
Мочевина: 4,1 ммоль/л
Креатинин: 80,3 мкмоль/л
Общ. белок: 66,9 г/л
Холестерин: 7,8 ммоль/л
АлАТ: 9,7 Ед/л
АсАТ: 26,9 Ед/л
Щел. фосфатаза: 237 Ед/л
α-амилаза: 85 Ед/л
Кальций: 3,7 ммоль/л
Калий: 3,4 ммоль/л
Натрий: 132,6 ммоль/л
Хлор: 103,4 ммоль/л
Коагулограмма от 14.04.19 г
АЧТВ – 26,9
Протромбиновое время-13,9 сек
МНО – 1,12
Фибриноген – 4,0
Изосерологичесое исследование крови от 19.04.2019 г.
Заключение: группа крови: I, резус-принадлежность: Rh+
Анализ крови на вирусные инфекции и сифилис от 19.04.19г.
Заключение: ИФА-ВИЧ-отрицательный, РМП – отрицательная
Рентгенограмма :
а) - первичный снимок
На рентгенограмме левой конечности от 19.04.19 определяются рентгенологические признаки косо-поперечного перелома нижней трети диафиза правой бедренной кости с угловым смещением по ширине дистальной части бедренной кости кнутри и кзади. Определяются рентген-принаки остеопороза в виде истончения кортикального слоя.
Заключение: Закрытый косо-поперечный перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением.
б) снимок после лечения
Рентгенограмма правой нижней конечности от 23.04.19: состояние после остеосинтеза правой бедренной кости. Состояние удовлетворительное.
ЭКГ 18.04.19
Ритм правильный, синусовый, регулярный, ЭОС нормальная, ЧСС - 85 уд. в минуту. Без патологии.
|
|
|
10). Дифференциальный диагноз:
При установке диагноза: " Закрытый патологический перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением ", его следует дифференцировать с:
а) травматическим переломом бедренной кости.
Общим для них является сильная боль, отечность, ограничение подвижности при сгибании ноги в коленном суставе. Однако для травматического перелома бедренной кости характерно наличие травмы, а в нашем случае пациентка отрицает какие-либо травмы.
б) болевой блокадой при разрыве менисков.
Общим для них является боль в области сустава; отечность, боль при нагрузке и при движениях в коленном суставе; ограничение подвижности при сгибании ноги в коленном суставе, характерный щелчок во время движения. Однако для болевой блокады при разрыве мениска характерна покраснение и повышение температуры в области сустава, пациент может субъективно указывать на «ощущение жара в колене», воспаление в синовиальной оболочке травмированного сустава, отсутствие изменения структуры костей на рентгенограммах. Однако в нашем случае имеется боль при осевой нагрузке бедра, а на рентгенограмме имеется признаки перелома, проходящего через нижнюю треть бедренной кости.
|
|
|
в) острым гематогенным остеомиелитом.
Общим для них является внезапно появившаяся боль в области сустава, отечность; боль при движениях в коленном суставе. Однако для ОГО характерна боль с чувством распирания, большой интернсивности, быстро нарастающий отек, местное повышение температуры; так же имеются умеренные признаки интоксикации, повышения температуры тела до 38-39 °С И чаще этому заболеванию подвержены дети. А в нашем случае на рентгенограмме имеются признаки перелома, проходящего через нижнюю треть бедренной кости, болезненность определяется при осевой нагрузке на бедро.
11). Обоснование диагноза:
На основании данных из :
а. жалоб больного на умеренный отёк; боль в области правого коленного сустава, одинаково сильную в покое и при ходьбе; ограничение подвижности при сгибании правой ноги в коленном суставе.;
б. истории заболевания о том, что 17 апреля 2019 года пациентка была госпитализирована для проведения диагностической трепанобиопсии, остеоперфорации нижней трети правой бедренной кости и верхней трети правой большеберцовой кости. Вечером в день после операции (18.04.19) внезапно появился хруст после сгибания правой ноги в коленном суставе. После проведенного рентгенологического исследования был выявлен патологический перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети. ;
|
|
|
в. клинических проявлений о наличии отечности в области коленного сустава, варусной деформации в нижней трети бедра, неправильной оси конечности, болезненности при активных и пассивных движениях, а так же в покое, крепитации и патологической подвижности, со смещением внутрь и назад ; и отсутствии данных о патологии других органов и систем;
г. данных лабораторных исследований о наличии рентгенологических признаков ((в виде наличия косой линии перелома (проходит через корковый и губчатый слои кости, края неровные), угловое смещения отломков по ширине, так же наблюдаются очаги остеопороза) на рентгенограмме правой нижней конечности в области нижней трети бедра и коленного сустава, а также отсутствии патологических изменений в результатах анализах крови, мочи и других исследованиий.
д. и проведенного дифференциального диагноза,
выставлен диагноз:
Диагноз основной: Закрытый патологический перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением.
12). Лечение:
-операция : Остеосинтез паталогического перелома нижней трети правой бедренной кости пластиной с угловой стабильностью и трансплантацией аутокортикального костного трансплантата (23.04.2019);
|
|
|
- медикаментозное лечение:
С целью обезболивания: промедол 20mg/ml - 1 мл 3 раза в день в течение двух дней после операции внутримышечно; кеторолак 3% - 1 мл по 3 раза в день внутримышечно (рэд.)
С целью антибиотикотерапии: цефтриаксон 1гр по 2 раза в день внутривенно струйно; метронидазол 500 мг по 2 раза в день внутривенно капельно.
С антикоагулянтной целью: фраксипарин 0.3 мл подкожно 1 раз день в течение 7 дней.
С целью седации: Сонекс 7,5мг по 1 таблетке на ночь.
- физиотерапевтическое лечение: УФО, Электрофорез с хлористым кальцием;
- лечебная физкультура: в первые сутки послеоперационного режима статическое напряжение мышц бедра и голени, присаживание в постели дыхательная гимнастика; на 2-4 сутки рекомендовано положение сидя в постели с опущенными ногами, сгибание нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах лежа в постели, дыхательную гимнастику, перкуссионный массаж грудной клетки, занятия с эспантером, массаж поясничной области и нижних конечностей; ходьба с костылями без опоры на правую ногу.
13). Дневник:
22.04.2019 Состояние средней стерни тяжести. Жалобы на выраженные боли в нижней трети правого бедра.
Об-но: Кожные покровы обычной окраски, слизистые розовые, влажные.
Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 72`, АД – 120/80
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД – 16`.
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: Повязка сухая. Фиксатор функцианирует.
Рекомендовано: Оперативное лечение: Остеосинтез паталогического перелома нижней трети правой бедренной кости пластиной с угловой стабильностью.
Назначенное лечение получает.
Лечащий врач:
Зав. отделением:
23.04.2019 Операция № 372
Время: 12.50-14.30
Остеосинтез паталогического перелома нижней трети правой бедренной кости пластиной с угловой стабильностью и трансплантацией аутокортикального костного трансплантата.
Оператор: Третьяков А.А.
Ассистент: Кохонов Д.А., Данкевич В.И.
Опер. сестра: Шевардова Е.П.
Анестезиолог: Домащук В.П.
Анестезистка: Лукьяненко А.В.
После обработки операционного поля разрезом по старому послеоперационному рубцу правой
Большеберцовой кости рассечены кожа, клетчатка. Выделены отломки бедренной кости, произведен забор кортикального аутокостного трансплактата. Зона перелома очищена от рубцовой ткани, произведено бужирование костномозгового канала и «освежение» краев отломков. Произведена адаптация пластины, отломки репонированы и фиксированы пластиной и шурупами, достигнуто удовлетворительное состояние отломков. Консилиумом в составе операционной бригады, согласно Приказа № 619 приложения 1 пункт 8, решено в виду наличия костного дефекта стенки бедренной кости и для улучшения остеогенеза произвести аутокостнокортикальную трансплантацию. Последний адаптирован щипцами Листона до нужных размеров и имплантирован в зону дефекта. После рентгенконтроля произведен остиосинтз нижней трети правой бедренной кости пластиной на 12 шурупов. Остеосинтез стабилен.
Гемостаз по ходу операции. Интраоперационная кровопотеря 500 мл. Послойный шов ран. Асептическая повязка.
Состояние средней тяжести. Динамика общего состояния за время наблюдения положительная. Сознание ясное. Адекватна. Ориентирована. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общая слабость
Об-но: Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом.
Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 74`, АД – 105/65
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД – 16`.
Живот мягкий безболезненный, участвует, а акте дыхания. Стул за время наблюдения нет, мочеотделение по катетеру.
St.lokalis: Повязка в области п/о раны сухая, отделяемо по дренажам серозно-геморрагическая жидкость.
Введен внутримышечно промедол 20 мг/ мл – 1 мл.
Лечащий врач:
Зав. отделением:
24.04.2019 Состояние удовлетворительное. Жалобы уменьшаются
Об-но: Кожные покровы обычной окраски, слизистые розовые, влажные.
Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 74`, АД – 120/70
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД – 16`.
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: П/о рана чистая, сухая. Швы лежат хорошо. Признаков воспаления и нагноения нет. Повязка сухая, отделяемо по дренажам серозно-геморрагическая жидкость. Назначенное лечение получает.
Лечащий врач:
Зав. отделением:
29.04.2019 Совместный обход с заведующим отделением.
Состояние удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет
Об-но: Кожные покровы обычной окраски, слизистые розовые, влажные.
Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 68`, АД – 120/70
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон, ЧД – 16`.
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: Стойкая положительная динамика – отечность спала. На контрольной Rg – стояние отломков удовлетворительное.
Рекомендовано: Выписка на амбулаторное лечение. Лечение у травматолога поликлиники, ФТЛ, ЛФК.
Пациент выписана на амбулаторное лечение.
Лечащий врач:
Зав. отделением:
14). Температурный лист.
15). Эпикриз:
Выписка из истории болезни № 1008
Выписка направляется в поликлинику ГУЗ ГЦГП ф-л 9 по месту жительства.
ФИО пациента: Кацора Олеся Матжановна
Дата рождения: 16.09.1987г. (32 года)
Домашний адрес: Гомельская область, Гомельский район, г.Гомель ул.Клермон-Ферран д.17 кв.56.
Место работы: ООО «Морано-Сервис», Должность: страховщик.
Дата поступления: 18.04.19. Дата выписки: 29.04.19.
Жалобы на умеренный отёк; боль в области правого коленного сустава, одинаково сильную в покое и при нагрузке; ограничение подвижности при сгибании правой ноги в коленном суставе, деформация в области правого коленного сустава.
Полный диагноз: Закрытый патологический перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением. Сопутствующие зболевания: распостраненный остеонекроз проксимального метаэпифиза и дистального метаэпифиза обеих бедренных костей, проксимального метаэпифиза обеих большеберцовых костей.
Лечение:
-операция : Остеосинтез паталогического перелома нижней трети правой бедренной кости пластиной с угловой стабильностью и трансплантацией аутокортикального костного трансплантата (23.04.2019);
- медикаментозное лечение:
С целью обезболивания: промедол 20mg/ml - 1 мл 3 раза в день в течение двух дней после операции внутримышечно; кеторолак 3% - 1 мл по 3 раза в день внутримышечно (рэд.)
С целью антибиотикотерапии: цефтриаксон 1гр по 2 раза в день внутривенно струйно; метронидазол 500 мг по 2 раза в день внутривенно капельно.
С антикоагулянтной целью: фраксипарин 0.3 мл подкожно 1 раз день в течение 7 дней.
С целью седации: Сонекс 7,5мг по 1 таблетке на ночь.
- физиотерапевтическое лечение: УФО, Электрофорез с хлористым кальцием;
- лечебная физкультура: в первые сутки послеоперационного режима статическое напряжение мышц бедра и голени, присаживание в постели дыхательная гимнастика; на 2-4 сутки рекомендовано положение сидя в постели с опущенными ногами, сгибание нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах лежа в постели, дыхательную гимнастику, перкуссионный массаж грудной клетки, занятия с эспантером, массаж поясничной области и нижних конечностей; ходьба с костылями без опоры на правую ногу.
Результаты исследований:
Последние ("свежие") данные общих анализов, данные других исследований.
(обязательно Rg с эффективной дозой).
Общий анализ крови от 23.04.19 г.: Эритроциты – 4,35*1012 /л; Hb – 129 г/л; Гематокрит – 0,39; Тромбоциты – 185*109 /л; Лейкоциты – 14,3*109 /л; Эозинофилы – 2%; Базофилы – 0%; Палочк. – 1%; Сегмент. – 65%; Лимф – 22,2%; Моно – 3,2%; СОЭ – 12,9 мм/час; Глюкоза – 5,3 ммоль/л
Общий анализ мочи от 23.04.19 г.: Цвет: с/ж; Прозрачность: прозр.; Реакция мочи: кислая; Уд. вес: 1020; Белок: отр; Глюкоза: отр; Простейшие: отр;Эпителий плоский: 1; Лейкоциты: 1; Эритроциты: 0.
Биохимический анализ крови от 19.04.19 г: Билирубин общ: 19,4 мкмоль/л; Мочевина: 4,1 ммоль/л; Креатинин: 80,3 мкмоль/л; Общ. белок: 66,9 г/л; Холестерин: 7,8 ммоль/л; АлАТ: 9,7 Ед/л; АсАТ: 26,9 Ед/л; Щел. фосфатаза: 237 Ед/л; α-амилаза: 85 Ед/л; Кальций: 3,7 ммоль/л; Калий: 3,4 ммоль/л; Натрий: 132,6 ммоль/л; Хлор: 103,4 ммоль/л.
Рентгенография от 23.04.19.Заключение: состояние после остеосинтеза правой бедренной кости. Состояние удовлетворительное.
Сроки выдачи больничного листа:
Рекомендации:
Лечение у травматолога поликлиники. Явка 30.04.2019;
Реабилитационная терапия (ЛФК) и полная вертикализация
Ходьба с костылями и частичной опорой на прооперированную ногу, с постепенно нарастающей легкой дозированной нагрузкой в течение 3,5 месяцев, затем постепенный переход на полную нагрузку с отказом от костылей в течение следующих 1,5 месяцев.
Сроки снятия швов: на 10-е сутки через один, на 12-е –все оставшиеся; Rg-контроля через 4-6 недели, далее при необходимости;
Местное лечение (ФТЛ, компрессы и т.д.): УФО, ЭФ с хлористым кальцием;
Общее лечение (медикаментозное и т.д.): блокаторы остеокластов (соли алендроновой, ибандроновой и др. кислот – осталон, алемакс, остеотаб и т.д.), стимуляторы остеобластов и блокаторы остеокластов – остеогенон, препараты кальция с витамином Д-3, сосдорегулирующие препараты для улучшения микроциркуляции и васкуляризации (пентоксифиллин, курантил и т.д.);
Реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.): изометрическая ЛФК мышц бедра, голени; активные многократные сгибания и разгибания в суставах поврежденной ноги, дренирующий массаж проксимального сегмента при наличии отека, упражнения, направленные на восстановление опорной функции конечности;
Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля.
- сроки и условия повторного осмотра и особенности врачебной тактики - при необходимости.
Лечащий врач: ……………………
Заведующий отделением: ……………………
16). Использованная литература :
1. Учебная история болезни по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии;
2. Методические рекомендации кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ с курсом анестезиологии и реаниматологии ГГМУ
3. Беспальчук, П.И. Операции в травматологии и ортопедии / П.И. Беспальчук, А.В. Прохоров, А.И. Волотовский. – 2003
4.Травматология и ортопедия/ Лашковский В.В., Богданович И.П, Карев Д.Б./ 2018.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 222; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!