МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель Секции по наркологии
Ученого Совета МЗ и СР РФ
Член-корр. РАМН, профессор
___________________Н.Н Иванец
«____»__________________2004 г.
ТОКСИКОМАНИЯ ВЫЗВАННАЯ
ЛЕТУЧИМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Пособие для врачей
МОСКВА – 2004
АННОТАЦИЯ
Пособие посвящено токсикомании вызываемой летучими органическими веществами (ЛОВ). Рассмотрены вопросы эпидемиологии, современные особенности формирования синдрома зависимости от ЛОВ, клиника, течение, исход заболевания. Особое место уделено дискуссионным моментам, возникающим при клинической интерпретации того или иного патологического феномена при данной форме химической зависимости. В пособии представлены вопросы диагностики, приводятся поэтапные принципы терапевтических мероприятий, основанные на собственном клиническом опыте. Указаны препараты, наиболее эффективно влияющие на психопатологические феномены при токсикомании ЛОВ, и приведены оптимальные диапазоны их доз.
Пособие предназначено для психиатров-наркологов, детских психиатров и врачей других специальностей, работающих в области наркологии.
Организация- разработчик: ГУ Национальный научный центр наркологии. Исполнитель – рук. отделения детской наркологии, к.м.н. А.В. Надеждин.
|
|
|
Рецензенты:
1. Сиволап Ю.П. – ведущий научный сотрудник кафедры психиатрии ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н.
2. Клименко Т.В. – руководитель отделения судебно-психиатрических экспертиз при наркоманиях и алкоголизме ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, д.м.н., профессор.
Список сокращений:
ЛНДВ - летучие наркотически действующие вещества
ЛПВ - летучие психоактивные вещества
ЛОВ - летучие органические вещества
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
ЦНС – центральная нервная система
ПАВ – психоактивные вещества
ВВЕДЕНИЕ
Использование химических соединений для модификации сознания является характерной чертой современной цивилизации. С одной стороны, успехи психофармакологии привели к синтезу и широкому клиническому применению соединений, которые способны практически без явлений зависимости/толерантности и поведенческой токсичности модифицировать сознание и создавать ситуацию личностно-общественного «примирения». Ряд препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, чрезвычайно широко применяемые населением в развитых западных странах, выполняют роль удобного и безопасного психоактивного средства, способного сгладить не только болезненные аффективные нарушения, но и нивелировать отрицательные эмоции, которые, тем не менее, неизбежны и даже желательны в процессе человеческой жизни. С другой стороны, представители маргинальных слоев населения, занимающие «низшие этажи» социального здания, активно используют нелегальные ПАВ (наркотики) или вещества, потребление которых с целью одурманивания порицается общественной моралью (токсиканты). В их ряду значимое место занимают вещества называемые ингалянтами или летучими наркотически действующими веществами (ЛНДВ) [13]. Оба термина представляются не совсем удачными. Путем вдыхания (ингаляции) могут потребляться самые разнородные вещества: от никотина до опиума. Преимущественный способ введения, вне всякого сомнения, отражает определенные физико-химические свойства одурманивающего агента, и до некоторой степени его психоактивные характеристики, но, тем не менее, не может служить надежным опорным критерием для систематики. Более адекватным является название ЛНДВ, но термин «наркотик» имеет в настоящий момент больше правовое звучание· и в этой связи представляется целесообразным его замена на термин «психоактивное вещество». Тем более, что практически все вещества из группы ЛОВ с юридической точки зрения не являются наркотическими. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра эта группа веществ обозначена как летучие растворители. Наиболее адекватным является название летучие психоактивные вещества (ЛПВ) или, что еще более точно, летучие органические вещества (ЛОВ).
|
|
|
|
|
|
Особенностью токсикомании, обусловленной ЛОВ, является ее распространение среди несовершеннолетних младшего подросткового возраста, значительное поражение представителей «социального дна», широкое распространение среди представителей архаичных народов (массовое ингаляционное потребление бензина наблюдалось у австралийских аборигенов, североамериканских индейцев).
Первые упоминания в медицинской литературе о случаях употребления летучих органических соединений относятся к середине XIX века ‑ T. Lее в 1847 году описал использование эфира с целью одурманивания, а в 1861 году Anonimous ‑ смерть 19- летнего студента в результате отравления парами хлороформа, потребляемого также с целью одурманивания (цит. по А.И. Покоеву, 1991) [11]. Начало массового употребление ЛОВ наблюдается с середины XX века [6, 11, 12]. На территории нашей страны первая эпидемическая вспышка произошла в г. Ижевске в 1978 г. [13]. В настоящее время можно констатировать, что вещества из группы летучих органических соединений заняли свое весьма представительное место в арсенале психоактивных субстанций современного общества. Это обусловлено широким распространением разнообразных химических соединений, применяемых как в быту, так и в промышленности, накопление в популяции неблагоприятной, в том числе и аддиктивной наследственности, особенностью современного этапа развития человеческого общества.
|
|
|
ФОРМУЛА МЕТОДА
На основе комплексного изучения клиники, течения и последствий токсикомании ЛОВ предложена оптимальная тактика курации этих больных. Дается современное представление о формировании синдрома зависимости от ЛОВ, представлена структура основных психопатологических расстройств в длиннике заболевания и при его исходных состояниях. Даны конкретные терапевтические рекомендации с учетом клинической картины и в соответствии со спектром психотропного действия препарата приведены оптимальные его дозы.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Для оптимизации организации и оказания медицинской помощи, осуществления адекватной диагностики и психофармакологического лечения несовершеннолетних с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением летучих органических веществ.
Противопоказания отсутствуют.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Лекарственные средства, используемые в данном методе, разрешены к применению в медицинской практике в установленном порядке.
| Медикаменты | Номер регистрации |
| 1. Аминазин | 70/151/41 |
| 2. Тизерцин | 2113/10.05.94 2114/13.07.95 |
| 3. Галоперидол | 013574/01-2001 24.12.01 013574/02-2001 24.12.01 |
| 4. Кордиамин | 67/554/62 |
| 5. Сонапакс | 008275/14.05.97 |
| 6. Труксал | 012057/01-2000 29.06.00 |
| 7. Феназепам | 77/996/7 |
| 8. Рисполепт | 009643/31.07.97 012226/01-2000 08.09.00 |
| 9. Клопиксол | 014166/01-2002 24.06.02 |
| 10. Эглонил | 012589/02-2001 18.01.01 012589/04-2001 18.01.01 |
| 11. Триттико | 008369/16.12.97 |
| 12. Золофт | 013622/01-2002 16.01.02 |
| 13. Феварин | 013262/01-2001 |
| 14. Пикамилон | 86/1642/5 |
| 15. Пантогам | 79/1145/5 |
| 16. Церебролизин | 013827/01-2002 14.03.02 |
| 17. Карбамазепин | 98/365/4 |
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Численность потребителей ароматических углеводородов в нашей стране характеризуется отчетливой волнообразной динамикой. Эта форма токсикомании, широко распространенная в середине 80-х годов, постепенно пошла на убыль к началу 90-х, а затем снова начала возрастать среди несовершеннолетних из дезадаптированных реформами слоев населения с последующим снижением и стабилизацией показателей. Сейчас потребление ингалянтов распространено среди несовершеннолетних из числа безнадзорных, многие из которых практически полностью утратили связь с социальной инфраструктурой и фактически являются бездомными. В последнее время для токсикомании, обусловленной потреблением ЛОВ, характерна высокая степень «скрытости» от учреждений, оказывающих наркологическую помощь несовершеннолетним.
Корректно ответить на вопрос об эпидемиологических показателях распространенности злоупотребления или токсикомании, вызванной ЛОВ, в Российской Федерации практически не возможно. До настоящего времени в статистической отчетности, представляемой органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, фигурировала рубрика токсикомании без дальнейшего уточнения, хотя можно предположить, что в подавляющем большинстве случаев эта группа была представлена лицами, потребляющими ЛОВ.
В настоящий момент заканчивается разработка новой формы статистической отчетности, в которой будут представлены отдельные рубрики по видам потребляемых веществ, в том числе и ЛОВ.
Кроме того, согласно фактическому состоянию дел, несовершеннолетние до 14-летнего возраста получали наркологическую стационарную и частично амбулаторную помощь в ЛПУ психиатрического профиля, что приводило и приводит к диагностическим искажениям. В учреждениях по оказанию психиатрической помощи часто ставится психиатрический диагноз и игнорируется наркологический.
До 2002 года практически отсутствовала возможность привлечения к наркологической помощи огромных контингентов беспризорных и безнадзорных детей. Только Постановление Правительства Российской Федерации от 13.03.02 № 154 «О дополнительных мерах по усилению профилактики беспризорности и безнадзорности несовершеннолетних», в совокупности с Федеральным Законом от 24.06.99 № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений у несовершеннолетних» позволили активизировать работу органов управления здравоохранением в этом направлении, что привело к повышению уровня выявляемости этой формы наркологической патологии у несовершеннолетних. Беспризорные и безнадзорные дети доставляются в лечебно-профилактические учреждения, где проходят всестороннее обследование, в том числе и с привлечением врачей психиатров-наркологов по обслуживанию детского населения. С целью дальнейшего повышения уровня выявления детей, страдающих наркологической патологией, были проведены определенные мероприятия и в рамках Всероссийской диспансеризации детей, которая проводилась в 2002 году.
Официальные данные о заболеваемости и распространенности токсикоманией у несовершеннолетних в Российской Федерации за последние 4 года приведены в таблицах 1 и 2 (данные предоставлены отделением эпидемиологии ГУ ННЦ наркологии Минздрава России – рук., проф. Е.А. Кошкина).
Таблица 1. Показатели заболеваемости и распространенности (болезненности) токсикоманией среди детей и подростков
на 100 тыс. соответствующего населения
| Года | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | ||||
| Дети | подр . | Дети | подр . | дети | подр . | Дети | подр . | |
| Заболеваемость | 1,36 | 9,18 | 1,27 | 6,9 | 2,09 | 8,3 | 2,85 | 12,8 |
| Распространен. | 7,88 | 60,1 | 6,71 | 47,6 | 6,22 | 43,1 | 6,95 | 45,7 |
Таблица 2. Показатели заболеваемости и распространенности (болезненности) токсикоманией среди детей и подростков
(абсолютные числа)
| Года | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | ||||
| Дети | подр . | Дети | подр . | дети | подр . | Дети | подр . | |
| Заболеваемость | 367 | 656 | 327 | 505 | 516 | 605 | 687 | 938 |
| Распространен. | 2125 | 4354 | 1734 | 3482 | 1535 | 3153 | 1672 | 3346 |
Приведенные показатели отражают только незначительную часть потребителей токсических средств, включая ЛОВ, и поэтому характеризуют в основном тенденцию динамики колебания численности больных токсикоманией.
Более достоверную картину дают многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в нашей стране. Так Центром социологических исследований Министерства образования Российской Федерации было проведено изучение распространения потребления различных ПАВ среди несовершеннолетних и молодежи в рамках Федеральной целевой программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 годы» [2]. В таблице 3 представлены данные о частоте потребления наркотических средств различных видов.
Таблица 3. Доля подростков и молодежи (11-24 года), пробовавших или потребляющих различные виды наркотических средств и психоактивных веществ, в зависимости от частоты потребления, %
|
Наркотические средства и психоактивные вещества | Частота потребления наркотических средств | ||
| Пробовали 1-3 раза | Потребляют с частотой 2-5 раз в месяц | Потребляют не реже 2-3 раз в неделю | |
| Препараты конопли | 80,6 | 82,2 | 60,0 |
| Препараты опийной группы | 12,4 | 25,4 | 44,6 |
| Кокаин | 4,2 | 8,7 | 15,2 |
| Галлюциногены | 5,4 | 8,1 | 5,6 |
| Психостимуляторы | 2,2 | 8,1 | 11,8 |
| Ингалянты | 4,4 | 2,2 | 15,9 |
| Лекарственные препараты | 2,9 | 10,3 | 9,7 |
| Иные ПАВ | 4,6 | 3,5 | 3,1 |
Примечание. В таблице приведены результаты опроса, читаемые по столбцам. Сумма данных по каждому столбцу превышает 100%, так как часть опрошенных пробовала или потребляла несколько видов наркотических средств.
Из представленной таблицы видно, что ЛОВ занимают достаточно скромное место в случае эпизодических проб, но «выходят» на третью позицию после дериватов опия и конопли, когда форма потребления ПАВ говорит об инициальном периоде токсикомании (потребляют не реже 2-3 раз в неделю). Вместе с тем включение в исследования лиц старше 18 лет, отсутствие группы беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, вероятно, искажает истинные показатели распространенности потребления ЛОВ в сторону их снижения. По данным авторов исследования «среди начинавших потребление с ингалянтов в последующем половина перешла к потреблению препаратов конопли, пятая часть – лекарственных препаратов, каждый десятый – препаратов опийной группы». Схожие данные о распространенности приводят зарубежные исследователи: R.J. Flanagan et all (1991) сообщает о 5‑10 % молодых людей, которые «экспериментировали» с органическими растворителями в Великобритании; E. Weir (2001) пишет о 3-5% канадских подростков допускающих потребления ЛОВ, указывая при этом, что в резервациях и изолированных поселениях это явления носит массовый и эпидемический характер [20, 23, 19].
КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ИСХОД
Действие летучих органических соединений на головной мозг изучено достаточно полно. С целью одурманивания потребляют разнообразные агенты: моторное топливо, различные растворители, пятновыводители, лаки, синтетические клеи, корректурные жидкости, средства для ингаляционного наркоза, то есть большую группу веществ бытовой и промышленной химии, в состав которых входят углеводородные соединения, обладающие высокой летучестью при нормальной температуре и способностью растворять жиры. И.Н. Пятницкая (2002) указывает следующие соединения: гексан, бензин, бензол, толуол, ксилол, ацетон, трихлорэтан, трихлорэтилен, герхлорэтилен, четыреххлористый углерод, галотан, фреоны, эфир; у А.И. Покоева (1991) кроме перечисленных упомянуты олефины, спирты, гликоли, этилацетат [13, 11]. Особенностью этих соединений является жирорастворимость, что и обусловливает их биологические эффекты согласно гипотезам, объясняющим действие средств для ингаляционного наркоза [17, 18].
ЛОВ потребляются практически исключительно путем вдыхания. Описанный некоторыми авторами аппликационный метод в наших наблюдениях не встретился [14]. С целью потребления используется пластиковый пакет. Если вещество обладает высокой вязкостью (клей, мебельный лак и т.п.), то оно помещается непосредственно в него и растирается по стенкам, а если низкой, то используется носитель, как правило, ткань. Путем регулирования количества вдохов достигается необходимый уровень одурманивания. Примитивное ингаляционное приспособление весьма напоминает анальгезер – устройство, использующееся в военно-медицинской практике, для самообезболивания и представляющий собой контейнер с агентом для ингаляционного наркоза и раструбом для его ингаляции. Для усиления испарения пакет может подогреваться руками или за пазухой. Группа несовершеннолетних обычно выбирает уединенное место для игналирования ЛОВ: подвалы, чердаки, квартиры при отсутствии в них взрослых и т.п. При нарастании явлений психоорганического синдрома интоксикационного генеза более характерно дезадаптационное поведение. Больные токсикоманией перестают маскироваться и начинают ингалировать ЛОВ на улицах, в подземных переходах, вестибюлях метро, дома в присутствии родителей. Широкое распространение ЛОВ в среде несовершеннолетних обусловлено следующими факторами: низкая стоимость, высокая доступность, легальность оборота, относительно простая техника потребления, характер интоксикации.
Отдельно следует оговорить психопатологическую картину интоксикации, как причину зависимого употребления ЛОВ именно в подростковом возрасте, причем в его младших возрастных группах. И.Н. Пятницкая (1994г.) высказывала мнение о совпадении приема летучих веществ и периода интенсивного фантазирования у несовершеннолетних в процессе онтогенеза [12]. В.Г. Москвичев (2003) сообщает, что самый опасный период для приобщения к потреблению ЛОВ находится в пределах 11-12 лет [7].
Таким образом, можно предположить, что дети с недостаточной способностью к фантазированию будут более предрасположены к потреблению веществ, способных индуцировать галлюцинаторные переживания. С другой стороны, активное внедрение в сферу жизнедеятельности современного человека визуальных методов подачи информации, таких как телевидение, компьютерные игры в сочетании с обеднением и стереотипизацией окружающей среды (урбанизированный тип окружающего мира) или/и утратой способности гармонизировать свои отношения с природой (сельский тип окружающего мира) приводят к императивному стремлению слиться с виртуальными образами, обрести их в качестве актуального содержания сознания. Предпосылки, приводящие к потреблению ЛОВ, отражают высокую степень социального и биологического неблагополучия этого контингента. Большинство отечественных авторов отмечают большую степень наследственной отягощенности алкоголизмом и психической патологией у этих детей, весьма часто встречающиеся наличие органически неполноценной «почвы», преобладание неустойчивых черт личности, выраженный психический инфантилизм [3, 11]. Практически все исследователи отмечают их низкий социальный уровень, воспитание в неполной либо неблагополучной семье, алкоголизм или наркоманию одного из родителей.
Проблема корректного психопатологического анализа острой интоксикации ЛОВ до настоящего времени не разрешена. Большинство отечественных исследователей склоняется к тому, что интоксикационные переживания развиваются в рамках двух синдромов делириозного и онероидного. Причем их соотношение точно не устанавливается. Описывается как онероидоподобный, так и делириозный вариант клинической картины одурманивания, которые ставятся в зависимость от наличия органического поражения ЦНС, вида ЛОВ и коморбидной психической патологии [4].
Типичная интоксикация развивается следующим образом, в начале ингалирования, после первых 2-3-х вдохов отмечалось появление головокружения, проходящие чувство дурноты, головная боль, шум в голове, слезо- и слюнотечение, слабость, сердцебиение, нарушение координации, статико-локомоторная атаксия. Появляются парестетические ощущения в конечностях.
Затем возникает гипоманикальное состояние с эйфорическим оттенком и не резко выраженными дереализационно-деперсонализационными переживаниями. После 8-10 вдоха на фоне сохраняющейся гипомании происходит усиление дереализационно-деперсонализационных расстройств, в сочетании с нарастающей оглушенностью и явлениями метаморфопсии, гипо- или гиперакузии, иллюзиями, отдельными истинными галлюцинациями. По мере нарастания явлений интоксикации развивается собственно психотический период, который до настоящего времени не имеет окончательной психопатологической оценки. По мнению исследователей, возникает делириозное или онероидное помрачение сознания, весьма часто наблюдаются варианты сочетания обоих синдромов [4, 11, 13, 3]. Отнесение клинических проявлений интоксикации к онероидному синдрому весьма дискуссионно. Так сценоподобные галлюцинации, визуализация представлений, фантастические иллюзии возможны и в качестве этапа формирования типичного алкогольного делирия. Наши наблюдения свидетельствуют, что углубление интоксикации, даже при яркой онероидоподобной картине опьянения приводит затем к развитию типичного делирия с истинными зрительными галлюцинациями, амнезией кульминации психотического эпизода. Наиболее корректную психопатологическую квалификацию интоксикации ЛОВ дал А.И. Покоев (1991), определив ее как взаимопереходы делириозных и онейроподобных расстройств, в зависимости от колебания глубины помрачения сознания [11]. Такая трактовка подразумевает наличие у больных, прежде всего различных этапов делирия, а не онероида.
Потребители ЛОВ, достаточно быстро, после первых 3-4-х проб овладевают навыками поддержания необходимого уровня интоксикации, обеспечивающего наиболее субъективно оптимальный уровень иллюзорно-галлюцинаторных переживаний. Процесс потребления аналогичен действиям врача-анестезиолога, поддерживающего необходимый уровень наркоза при проведении хирургической операции. Больные поддерживают такую концентрацию ЛОВ в организме, которая позволяет им находиться на стадии инициального периода развития острой экзогенной психотической реакции. (В случае формирования выраженных психоорганических расстройств токсикоманы утрачивают эту способность и все чаще и чаще допускают «передозировки»). Управляемость психотическими переживаниями также достигается путем научения, как, на основании собственного интоксикационного опыта, так и благодаря советам более искушенных членов «токсикоманической группы».
Продолжительность ингалирования обычно составляет от 40- 50 минут до нескольких часов. После прекращения ингалирования «протрезвление» происходит достаточно быстро от нескольких минут до получаса. Характерной является астения, головная боль, тошнота, реже рвота, стато-локомоторная атаксия, тремор. Резидуальные явления острой интоксикации могут сохраняться на протяжении нескольких дней.
Развитие заболевания происходит на основании динамического стереотипа развития синдрома зависимости от ПАВ у несовершеннолетних. Инициация потребления в подавляющем большинстве случаев происходит под влиянием группы сверстников. Характерны обычные для детей мотивировки потребления: «из-за любопытства», «за компанию», «уговорили» и т.д. Этап эпизодического употребления имеет различную длительность от 2-х недель до нескольких месяцев. Обычно потребители ЛОВ на этом этапе стараются не доводить себя до состояния выраженного одурманивания, потребление токсиканта носит «досуговый» характер. При становлении начальной стадии синдрома зависимости формируется устойчивый ритм потребления, увеличивается продолжительность ингалирования. Наблюдается рост толерантности, но ее повышение не носит столь значительный характер, как, например при опийной (героиновой) наркомании. Влечение к потреблению ЛОВ, в большинстве случаев, не осознается больными токсикоманией. Они не могут адекватно вербализовать то, что заставляет их возобновлять потребление. Интоксикационные переживания занимают основное место в сознании больных, становятся единственной формой досуга, и, даже смыслом существования. Круг общения ограничивается лицами, потребляющими ЛОВ. Появляются и нарастают по частоте случаи ингалирования в одиночестве при отсутствии подходящей компании, что свидетельствует о деструкции, так называемой, групповой зависимости и становлении индивидуальной. Изменяется структура наркотической интоксикации: субъективно желательный уровень интоксикации достигается после более длительной экспозиции ЛОВ; появляется способность длительно удерживать необходимый уровень одурманивания; исчезают «физиологические защитные реакции» [13]. Существенно смягчаются постинтоксикационные сомато-неврологические нарушения. Характерным является нарастающая школьная и семейная дезадаптация, повышение уровня агрессивности, сужение круга интересов. Появляются признаки психоорганического синдрома в виде удлинения продолжительности постинтоксикационной астении, неврастеноподобной гиперстенической симптоматики (раздражительности, быстрой утомляемости, периодов непродуктивного повышения активности, но с асоциальными тенденциями в основном векторе поведения). Появляется аффективная неустойчивость, выражающаяся реакциями дисфорического типа, облегчается реализация агрессивных поведенческих реакций. Формируется психопатоподобный личностный сдвиг, являющийся в начале «гомономным» по отношению к характерологическим особенностям токсикомана ‑ происходит «простое» усиление условно патологических, либо патологических черт, имеющих место в характере подростка. Ослабевают и начинают разрушаться социальные связи, которые в большинстве случаев, являются препятствием к реализации патологического влечения к ЛОВ. Резко снижается успеваемость, подростки перестают посещать образовательные учреждения, нарастает ситуация семейного отчуждения.
Средняя стадия синдрома зависимости характеризуется, прежде всего, появлением выраженного синдрома патологического влечения к токсиканту. Его проявления начинают доминировать в клинической картине болезни. Больной стремится к употреблению ЛОВ, преодолевая существенные препятствия. Будучи запертым родителями в квартире, спускается по водосточной труде с балкона, с целью изыскания средств на приобретение клея совершает правонарушения, может проявлять опасную агрессию по отношению к лицам, препятствующим ингалированию и т.д. Толерантность к ЛОВ в 2-3 раза возрастает. Клиническая картина опьянения становится более «блеклой» и стереотипной [13]. Для возникновения притягательных интоксикационных переживаний требуется более длительная экспозиция паров ПАВ. Изменения личности, вследствие сформировавшейся токсикомании, обусловлены сочетанием изменений, вызванных непосредственным токсическим действием ЛОВ, психологическими проявлениями пубертатного периода, психопатологической декомпенсацией в рамках актуального синдрома патологического влечения. Больные становятся весьма агрессивными, отмечается возрастающая склонность к совершению насильственных, внешне слабо мотивированных действий. Характерна поведенческая «расторможенность», которая проявляется «злобной веселостью», нецеленаправленной активностью, с тенденцией к разрушительным действиям. Утрачивается способность к сопереживанию, эмоциональному резонансу, сочувствию. Нарастает эмоциональная лабильность, причем амплитуда реакций увеличивается: несовершеннолетний может наброситься с кулаками на взрослого, сделавшего ему замечание или горько заплакать и убежать в ответ на отказ удовлетворить его незначительную просьбу. Ярко проявляется грубый психический инфантилизм. Значительно нарушаются механизмы волевой регуляции поведения, утрачивается способность прогнозировать результаты своих действий. Происходит постепенное, но неуклонное поражение интеллектуальной сферы: наблюдается снижение памяти, ослабление способности к концентрации внимания, резко снижается познавательная активность, ассоциативный процесс замедляется и обедняется. Появляются неврологические нарушения, представленные явлениями вегетативной лабильности (тремор, гипергидроз, гиперрефлексия).
Отдельно следует обсудить вопрос о наличии и характере абстинентного синдрома при токсикомании ЛОВ. Большинство авторов признает наличие у этих больных неспецифической психовегетативной реакции различной интенсивности, развивающейся после отмены ЛОВ [19]. Клиническая картина нарушений, возникающих на 2-3 сутки отмены токсиканта, представляет собой психовегетативную реакцию (тремор, гиперрефлексия, лакримация, ринит, диспепсические нарушения, субфебрилитет, цефалгия, лабильность пульса и артериального давления) в сочетании с поведенческой активностью, направленной на обеспечение возможности потребления токсиканта и выраженными аффективными нарушениями. Длительность абстинентного синдрома обычно редко превышает 1-2 недели и в последующем сменяется астено-апатическими расстройствами. Зачастую нарушения поведения при развитии абстиненции у больных токсикоманией ЛОВ бывают так выражены, что не яркие и не предъявляемые больными активно в качестве жалоб вегетативные расстройства игнорируются клиницистами. Справедливым является вывод о целесообразности выделения в практической деятельности «инициального (предболезненного) периода и собственно клинической стадии» [11]. Данное положение указывает на отсутствие опорных признаков, позволяющих четко различать стадии течения синдрома зависимости у больных токсикоманией, которые нельзя объяснить только возрастным своеобразием ее клиники. По всей видимости, своеобразие психобиологического действия веществ, относящихся к классу органических растворителей, проявляющееся в отсутствии четких структурно-функциональных мишеней для их одурманивающего действия и, следовательно, диффузности воздействия на головной мозг приводит к отсутствию яркости и специфичности в проявлениях синдрома отмены.
Исходом синдрома химической зависимости, обусловленной ЛОВ, обычно является развитие деменции. Выделяют апатический и эксплозивный ее варианты в зависимости от характера поведенческой активности. Больные пассивны, совершенно не критичны к своему состоянию, резко снижается память, внимание, ассоциации поверхностны и сильно обеднены, продуктивная, целенаправленная деятельность становится не возможной, больные неряшливы, не критичны к своему состоянию и социальному положению. В случае апатической деменции преобладает мрачно-тоскливое или, что несколько реже, эйфорическое безразличие до степени аспонтанности. В случае эксплозивной – взрывы психомоторного возбуждения с диффузной, плохо дифференцированной агрессией и склонностью к бессмысленному разрушению. Происходит как бы исчерпание галлюцинаторных возможностей «почвы», в случае длительной и массивной интоксикации ЛОВ достигается состояние «оглушения», которое может носить достаточно выраженный характер. Иллюзорные и галлюцинаторные расстройства единичны, элементарны, и не захватывают больных. Влечение к ЛОВ характеризуется постоянством, но его энергетика уменьшается. При обследовании у больных выявляются токсическое поражение внутренних органов и нервной системы. Для этой стадии болезни является характерным переход на употребление алкоголя с формированием высокопрогредиентно текущего алкоголизма. Отмечается связь между ингаляционной токсикоманией и героиновой наркоманией, по данным Е.Ю. Тетеновой у 15 % героиновых наркоманов подросткового возраста отмечался период зависимого потребления ЛОВ [15].
Требует обсуждения вопрос о преимущественной трансформации личности при ингаляционной токсикомании. Многие клиницисты отмечают появление таких черт у потребителей ЛОВ как эмоциональную холодность, агрессивность, жестокость, утрату контакта с близкими родственниками, в сочетании с дурашливостью, злым озорством. Психофизический инфантилизм также является облигатным свойством для этой группы больных. Сочетание выше перечисленных признаков позволяет интерпретировать изменения личности у больных токсикоманией, обусловленной ЛОВ, как вариант гебоидного синдром. По Г.В. Морозову для гебоидного синдрома характерны: выраженные эмоциональные изменения с типичным нравственным огрублением, доходящим до аффективной тупости; расторможенность низших влечений (бродяжничество, воровство, прием алкоголя и других ПАВ, сексуальная расторможенность), психический инфантилизм [5]. Следует указать, что «гебоидность», возникающая вследствие потребления ЛОВ, имеет некоторые отличия от гебоидных расстройств, характерных для заболеваний из круга шизофренических, которые заключаются в «центральности» и большей выраженности психического инфантилизма в сочетании с мощным патологическим влечением к токсиканту [8]. Основными формами правонарушений у этой группы больных являются мелкие кражи и случаи группового хулиганства, возникающие в ранний постинтоксикационный период, который в ряде случаев сопровождается бессмысленной жестокостью и актами вандализма, что закономерно обусловлено вышеупомянутыми изменениями личности. Инициальные мотивы совершения хулиганских поступков несовершеннолетние токсикоманы рационально объяснить не могут.
Отмечается некоторое своеобразие течения токсикомании ЛОВ в зависимости от образа жизни несовершеннолетних. В этой связи нами предпринято изучение распространения потребления ПАВ среди беспризорных. Учитывая высокую степень асоциальности, нежелание и страх вступать в контакты с представителями официальных структур, несовершеннолетние беспризорники обследовались нами с помощью заинтересованных в проблеме общественных организаций. Все исследованные дети допускали ингалирование клея «Момент», а при его недоступности - бензина, существенно реже ацетона и других жирорастворителей. Возраст детей колебался от 10 до 14 лет, все они иногородние и до бродяжничества 60% из них проживали в России и 40% в других странах СНГ. Клей ингалировался в группе практически ежедневно в количестве 1-2 тюбиков в сутки на человека. Деньги на приобретение токсикоманического средства добывались пассивным попрошайничеством: ребенок располагался в оживленном месте (переходе, около выхода со станции метро, в холодное время года в помещении станции метро), выставлял около себя коробку, шапку, целлофановый пакет в которые прохожие клали деньги. Основные мотивы потребления у беспризорных отличаются от детей, живущих в родительской семье. Если инициальный мотив у всех детей одинаков – любопытство, то последующее потребление беспризорными обусловлено поиском психического комфорта с целью нейтрализации неприятных переживаний (атарактические мотивы): «меньше тоскуешь по родителям», «не хочется есть», «проще согреться», «становится не страшно» [10]. О пагубных последствиях потребления клея «Момент» информировано большинство несовершеннолетних беспризорных, вместе с тем образ жизни не оставляет им альтернативы. Причины ухода из дома следующие: жестокое обращение родителей, неудовлетворение основных жизненных потребностей несовершеннолетнего, острое ощущение своей ненужности. В интоксикационных переживаниях беспризорные и безнадзорные дети, чаще, чем их сверстники «видят» своих родителей, ситуации, отражающие, по их мнению, нормальные семейные отношения. Деформация личности вследствие бродяжничества в основном проявляется в усилении асоциальности личности, появлении черт возбудимости в сочетании с демонстративностью, нарастающей педагогической запущенностью с одной стороны, с другой отмечается повышение «средового жизненного опыта», уровня адаптации к криминальной уличной среде. Уровень критики к потреблению ингалянтов у беспризорных был формальным, но все подростки отмечали снижение сообразительности, появление «тупости и тормознутости», как факторов, мешающих их приспособлению к условиям существования. Необходимость активно противостоять агрессивной внешней среде приводила к менее тяжелому паттерну потребления ЛОВ и, следовательно, меньшему темпу прогредиентности заболевания, чем у несовершеннолетних, живущих в семьях.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика эпизодического употребления ЛОВ у несовершеннолетних, является весьма сложной задачей, так как на этом этапе предболезненных расстройств отсутствуют признаки токсического поражения внутренних органов, а изменения поведения наслаиваются на весьма сходные с ними проявления пубертатного криза. При отсутствии признаков острой интоксикации и отказе подростка от сотрудничества диагностика практически не возможна.
При становлении синдрома зависимости и формировании систематического потребления при квалифицированном клинико-психопатологическом обследовании достаточно легко устанавливается напряженное влечение к ЛОВ, которое фиксируется по эмоциональным реакциям, мимическому оживлению, вегетативным проявлениям при соответствующей теме беседы. На этом этапе потребления подростки не в состоянии скрыть проявления зависимости от окружающих. Существенное удлинение времени ингалирования, достижения большей глубины опьянения приводит к невозможности регулировать свое поведение. Появляются внешние признаки заболевания: следы клея или лака на лице и одежде, запах потребляемого химического агента, специфическая пигментация вокруг рта, иногда с высыпаниями, гиперемия склер, бледность с цианотическим оттенком кожных покровов, выраженные явления вегетативной дисфункции, ирритативный бронхит, лабильность пульса и артериального давления. Быстрая и прогредиентная социальная дезадаптация несовершеннолетних в сочетании с вышеуказанными изменениями личности дополняет диагностические критерии токсикомании. При развитии выраженных явлений психоорганического синдрома больные оказываются не в состоянии скрыть потребление ЛОВ. Они откровенно рассказывают о своих токсикоманических эксцессах, часто бравируют ими. При физикальном обследовании можно обнаружить некоторое увеличение печени, умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, неврологические симптомы, свидетельствующие о формировании энцефалопатии.
Т.В. Чернобровкиной с сотрудниками разработана система диагностики злоупотребления ЛОВ на основании клинико-биохимического показателей сыворотки крови. При ингаляционном потреблении ЛОВ наблюдается снижение гамма-глутамилтрасферазы и альфа-холестерина [16].
ЛЕЧЕНИЕ
Курация больных с зависимостью от ЛОВ является сложной и прогностически не благоприятной задачей. Социальная дезадаптация больных, быстрое прогрессирование психоорганического синдрома, младший и средний подростковый возраст, преморбидные социальные проблемы, легкая доступность потребляемых одурманивающих средств, частота перехода на потребление других ПАВ делает этот контингент одним из самых сложных в практике врача психиатра-нарколога.
Терапевтические мероприятия можно разделить на несколько этапов: ликвидация последствий острой интоксикации ЛОВ, купирование выраженной актуализации патологического влечения и поведенческих нарушений, терапию токсического поражения головного мозга, нивелировку аффективных нарушений, коррекцию соматических последствий длительного употребления токсиканта, воспитательно-педагогические мероприятия.
С целью ликвидации последствий острой интоксикации, в случае ее тяжести или развития острой токсической энцефалопатии целесообразно помещение ребенка в специализированное отделение токсикологической реанимации с проведением интенсивного лечения, направленного на скорейшую детоксикацию и предотвращение развития осложнений. Лечение данной ургентной патологии находится в компетенции врача-токсиколога или реаниматолога. В случае отсутствия опасности витальных осложнений и глубоких степеней дефицита сознания специального лечения не требуется. При наличии психомоторного возбуждения при интоксикации и ранних постинтоксикационных расстройствах применение нейролептиков должно осуществляться с осторожностью. По возможности лучше избежать применения седативных средств, осуществив иммобилизацию больного до его протрезвления, которое наступает достаточно быстро. Если это оказывается затруднительным, то возможно внутримышечное введение тизерцина или аминазина в дозе 25 мг, галоперидола в дозе 5 мг с обязательным сочетанием их с кордиамином в дозе 500 мг и контролем артериального давления.
Вопрос о стационарном или амбулаторном варианте лечения должен решаться на основании комплексного анализа стадии аддиктивного процесса, особенностей личности больного, характера социального окружения и степени социально-педагогической дезадаптации. В случае эпизодического употребления ЛОВ, отсутствия выраженных поведенческих девиаций, наличия нормально функционирующей родительской семьи, незначительной педагогической дезадаптации, оптимальным является амбулаторная курация несовершеннолетнего. Объем терапевтических мероприятий сводится к «разъяснительной» и семейной психотерапии, фармакологической коррекции, имеющихся патохарактерологических образований и пубертатных аномалий, рекомендаций по организации занятости ребенка.
При инициальных проявлениях болезни также возможно амбулаторное вмешательство, но только в том случае, если семья несовершеннолетнего имеет морально-психологические ресурсы, позволяющие преодолеть негативное влияние «токсикоманической» подростковой группы, что, в общем-то, бывает не часто.
В остальных случаях предпочтение следует отдать помещению ребенка в стационар. При помещении в учреждение стационарного типа больные в течение нескольких дней осваиваются в отделении, и поэтому их поведенческая активность, обычно, не выходит за рамки правил внутреннего распорядка. (Проблемы с режимом отделения могут возникать у детей с длительными периодами бродяжничества, так как их поведенческие реакции, в том числе и патологические, сформировались под влиянием неблагоприятных и весьма суровых жизненных условий, и отличаются длительностью и устойчивостью).
Состояние больных токсикоманией, поступивших в специализированный стационар, определяется быстро и самостоятельно проходящими постинтоксикационными нарушениями, не выраженной и не специфической абстинентной симптоматикой (у части больных) и интенсивным влечением к употреблению ЛОВ.
Главной терапевтической задачей является купирование синдрома патологического влечения к токсиканту, что достигается применением комплексной психофармакологической терапией. Следует еще раз указать на то, что сформированная потребность в одурманивании является имманентным свойством химически зависимого индивида и всецело определяет его поведение. Индивидуальные различия конкретных поведенческих реакций обусловлены конституциональными особенностями, преморбидной психопатологией, психопатологическими «новообразованиями» интоксикационного генеза, аддиктивной социопатией. Характер поведенческих реакций фактически определяет конкретное содержание эффективной терапии у наркологических больных. Ингибирование патологического влечения и его поведенческого выражения осуществляется путем применения нейролептических препаратов.
В случае резкой экзацербации патологического влечения, которая проявляется в оппозиционном поведении с реакциями примитивного протеста и негативизма, в сочетании с вербальной агрессией до степени психомоторного возбуждения, препаратами выбора являются алифатические производные фенотиазина, такие как аминазин и тизерцин. Курсовая суточная доза может достигать 200 мг в сутки и более. Характерный «профиль» действия этих препаратов, приводящий к апатическим и адинамическим состояниям, существенно ограничивает длительность их применения, которая не должна превышать 10 –15 дней. Следует учитывать и особенности толерантности больных с толуоловой токсикоманией. Вегетативная лабильность, обусловленная органически неполноценной «почвой» и подростковым возрастом является причиной частых синкопальных реакций и избыточной астенизацией больных даже при не высоких дозах нейролептических средств. Таким образом, применение психотропных средств у несовершеннолетних токсикоманов ЛОВ должно осуществляться с учетом возраста, реального психофизического развития, наличия и степени выраженности как преморбидного, так и обусловленного интоксикацией поражения ЦНС, соматического состояния. Определение эффективной суточной дозы необходимо производить путем ее титрования (постепенного увеличения). В случая плохой переносимости указанных препаратов для достижения седативного эффекта целесообразно использовать сонапакс в дозах от 40 до 400 мг в сутки. Необходимо заметить, что нормализация поведения даже при применении нейролептиков с первично-седативным действием (по Р.Я. Вовину) может наступить на 2-3 день с момента достижения эффективной дозы, а у препаратов с преимущественно антипсихотическим вектором психотропной активности или с вторично-седативным действием на 3-4 день, что необходимо учитывать при титровании дозы [1].
При преобладании в статусе больного эмоциональной лабильности больше показан труксал в суточной дозе до 150 – 200 мг. Стабилизация вегетативных расстройств достигается применением транквилизирующих средств с минимальным аддиктивным потенциалом, таких как феназепам в суточной дозе до 4 мг.
Под влиянием нейролептической терапии наступает нивелировка даже выраженных нарушений, поведенческие реакции теряют «энергетическую» насыщенность, становятся менее длительными, повышается порог для их реализации. Вместе с тем патологическое влечение к одурманиванию ЛОВ сохраняется на достаточно высоком уровне, что находит свое клиническое выражение в анозогнозии, отказе от конструктивного сотрудничества, склонности к побегам, эмоциональной лабильности и т.д. Продолжительная терапия нейролептиками с первично-седативным действием или увеличение их доз не приводит к значимому улучшению состояния больных, способствует формированию синдрома психомоторной индифферентности. В этой связи рекомендуется их постепенная отмена с присоединением к терапии нейролептиков с преимущественно вторично-седативным действием. Наиболее эффективным и удобным препаратом является рисполепт (рисперидон) [21]. Этот препарат весьма эффективно влияет на патологическое влечение к ЛОВ, не вызывая выраженной «загруженности» и значительных экстрапирамидных побочных эффектов. Больные становятся более доступными для контакта, возрастает уровень критики к заболеванию, полностью нормализуется поведение. Отсутствие выраженных побочных эффектов позволяет проводить рисполептом длительную, многомесячную поддерживающую (противорецедивную) терапию. Препарат назначается в дозе от 2 мг в сутки, с постепенным наращиванием до 4-6 мг, в резистентных случаях возможно увеличение дозы до 10 мг в сутки. При проведении поддерживающего лечения препарат назначается по 2-4 мг в сутки. К сожалению, высокая стоимость рисполепта является существенным препятствием для внедрения его в широкую клиническую практику. Изучение эффективности других современных атипичных нейролептиков при лечении зависимости от ЛОВ является перспективным направлением для клинических исследований.
Промежуточное положение между этими группами нейролептиков занимает клопиксол (зуклопентиксол), оказывающий, с одной стороны значительное первично-седативное действие и антиагрессивное влияние, а с другой – мощное антипсихотическое действие. Являясь «типичным» нейролептиком этот препарат в терапевтических дозах не вызывает выраженных побочных эффектов. Начальная доза клопиксола составляет 10 мг с последующим повышением до 20 –30 мг в сутки.
Принимая во внимание значительность органического поражения ЦНС и подростковый возраст у больных токсикоманией, вызванной вдыханием ЛОВ, терапия нейролептиками должна осуществляться строго по показаниям, после учета имеющийся неврологической и соматической патологии. По этой же причине сейчас не находят широкого применения для их курсового лечения такие препараты, как галоперидол, трифтазин, лепонекс, флуфеназин деконат, мажептил и др. При появлении инициальных экстрапирамидных нарушений доза препарата должна быть снижена.
Апатический или аптоабулический вариант психоорганического синдрома меняет тактику лечебных мероприятий. Исключаются препараты с выраженным седативным и «затормаживающим» действием, предпочтение следует отдать нейролептикам с активирующим компонентом, например эглонилу в дозе до 600 мг в сутки.
Антидепрессанты также являются облигатным компонентом терапии. Трициклические антидепрессанты на сегодняшний день практически утратили свое значение для терапии аффективных нарушений у лиц с химической зависимостью [9]. Весьма эффективным препаратом является триттико (тразодон), который обладает умеренным антидепрессивным и анксиолитическим действием в сочетании с антидисфорической активностью. Отсутствие побочных холинолитических эффектов, низкая токсичность, возможность применения у больных с выраженным органическим поражением ЦНС обусловливает его активное применение для коррекции аффективных нарушений у несовершеннолетних токсикоманов. Триттико назначается в суточной дозе от 100 до 400 - 500 мг. Из побочных действий следует отметить возможность развития гипотензивных состояний, которые легко купируются путем снижения дозы препарата и редко осложняются синкопальными реакциями.
При наличии в психическом статусе апатических черт целесообразен к применению селективный ингибитор обратного захвата серотонина - золофт (сертралин) в суточной дозе 50 – 100 мг. Если доминирует эксплозивность, эмоциональная неустойчивость, то более комплиментарным к состоянию препаратом является феварин (флувоксамин), у которого седативный эффект значительно более выражен, чем у других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Психоорганические расстройства также требуют своей коррекции. Предпочтение необходимо отдать нейрометаболическим средствам с седативным эффектом, таким как пикамилон и пантогам. Возможно внутривенное или внутримышечное применение церебролизина по 5 – 10 мл, в течение 10 –30 дней. При выраженности в поведении больного импульсивности, длительных периодов злобно-тоскливого (дисфороподобного) настроения, анамнестических указаний на атипичный «органический» характер одурманивания ЛОВ, интенсивную вегетативную стигматизацию периодов актуализации патологического влечения целесообразно назначить карбамазепин (финлепсин). Доза карбамазепина должна подбираться постепенно в зависимости от переносимости больного, так как по нашим наблюдениям, индивидуально высокая доза приводила к развитию состояния оглушения с резкой астенизацией больных. Обычно применялись дозы от 150–200 до 400 мг в сутки. При назначении карбамазепина важно соблюдать кратность приема препарата, которая не должна быть меньше трех раз в сутки.
Значительная часть потребителей ЛОВ являются представителями «социального дна». Алиментарная недостаточность различной степени выраженности, гиповитаминозы, анемии являются у них закономерным следствием образа жизни и так же требуют соответствующего терапевтического лечения.
При организации стационарного лечения детей и подростков, страдающих зависимостью от ЛОВ, необходимо руководствоваться следующими принципами: длительные курсы лечения (от 30 до 60 дней), контроль за поведением несовершеннолетних, строгое соблюдения внутри больничного режима, обязательная занятость, развивающий и наглядный характер применяемых образовательных программ, доступность и понятность для контингента психотерапевтических подходов, активная деятельность специалистов по социальной работе в плане подготовки социально-бытовых условия для перевода несовершеннолетних на амбулаторный этап лечения.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!