Клиническая картина и дифференциальная диагностика цистита.
Часто развитию острого цистита предшествует эпизод переохлаждения, после которого начинается резко учащенное болезненное мочеиспускание (поллакиурия, странгурия). При этом частота мочеиспусканий может достигать до 100 раз в сутки, а объем мочеиспускания крайне невелик (10-20 мл). Температура тела при этом заболевании остается нормальной или редко бывает субфебрильной. При пальпации живота может отмечаться незначительная болезненность над лоном.
Моча часто мутная, последняя порция бывает окрашена кровью (терминальная макрогематурия), поскольку при поражении шейки мочевого пузыря его сокращение вызывает выделение крови из гиперемированных сосудов подслизистого слоя. При лабораторном исследовании отмечаются пиурия, микрогематурия, а также некоторое количество эпителия.
Эти симптомы обычно отмечаются 7-10 дней, после чего пациентка отмечает улучшение самочувствия. При более длительном течении можно говорить о хронизации процесса, что требует углубленного обследования для выяснения причины, поддерживающей воспаление.
При хроническом цистите клинические проявления локализуются в широком диапазоне от незначительного дискомфорта в нижних отделах живота до учащенного мочеиспускания (поллакиурия), также возможно появление императивных позывов или эпизодов недержания мочи. Разумеется, течение хронического цистита регулярно перемежается эпизодами обострений, особенно осенью и весной.
|
|
|
Дифференциальная диагностика:
Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов: почек, предстательной железы (аденома), уретры (стриктура), с камнями мочевого пузыря, цисталгией, с заболеваниями женской половой сферы, поскольку дизурические расстройства, выражающиеся учащением мочеиспускания, его болезненностью, затруднением, встречаются и при перечисленных выше болезнях. В основе патогенетических механизмов дизурии лежат общие и местные факторы. К общим факторам относятся различные отрицательные эмоции, психогенные реакции. Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. К местным факторам относят опухоль, наличие стриктуры уретры, мочевых камней, затрудняющих прохождение мочи, а также динамические нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Об остром цистите можно думать при остро возникшем болезненном мочеиспускании, одинаково учащенном в различное время суток. Больной при этом испытывает императивные позывы на мочеиспускание, при которых не в состоянии удержать мочу в воспаленном мочевом пузыре.
При цистите обычно не наблюдается повышение температуры, так как мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно. Исключение составляют некротически-гангренозные формы заболевания. Подозрение на опухоль мочевого пузыря может возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией. Для острого простатита типична резчайшая дизурия с императивными позывами на мочеиспускание. Она обычно сопровождается общими явлениями в форме повышения температуры, озноба, потливости, тахикардии, которые нарастают с развитием воспалительного процесса.
|
|
|
Дизурия у пожилого мужчины заставляет заподозрить скорее всего аденому предстательной железы или камень мочевого пузыря. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое. Днем, при активном образе жизни она уменьшается. При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности, яичка или головку полового члена. Боль усиливается при наличии шиповидных камней - оксалатов или при часто встречающемся сопутствующем цистите. Боль обусловлена передвижением камня и раздражением слизистой оболочки, особенно шейки мочевого пузыря как наиболее богатой рецепторной зоны. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.
|
|
|
Типичным при камнях мочевого пузыря является внезапное прекращение струи мочи во время мочеиспускания - симптом < заклинивания> и возобновление мочеиспускания при изменении положения тела больного. Мелкие камни могут ущемляться в задней уретре и вызывать острую задержку мочи. Нередко у больных возникает недержание мочи, когда камень одной своей частью помещается в мочевом пузыре, а другой находится в задней уретре. В этих случаях полное замыкание сфинктера мочевого пузыря невозможно. Длительное нахождение камня в шейке мочевого пузыря и задней уретре приводит к склерозу. В результате этого недержание мочи может сохраняться после удаления камня. Изменение характера мочи при камнях мочевого пузыря характеризуется макро- и микрогематурией, что объясняется травмой слизистой оболочки пузыря. Появление лейкоцитов и микрофлоры в моче указывает на воспаление мочевого пузыря. В зависимости от состава камня в моче обнаруживают соответствующие соли.
|
|
|
Камни мочевого пузыря можно обнаружить при введении металлического катетера в пузырь. Более точным методом диагностики является обзорная рентгенография, на основании которой можно судить о количестве и размере камней. В случае рентгеннегативных камней (цистиновые, белковые, уратные) их можно обнаружить путем пневмоцистографии, или цистрографии с раствором контрастного вещества. В этих случаях дефекты наполнения указывают на наличие камня. Окончательный диагноз устанавливают на основе цистоскопии. Вместе с тем камень, расположенный в дивертикуле мочевого пузыря, не всегда удается обнаружить.
Зачастую боли в области мочевого пузыря могут носить отраженный характер и быть связанными с заболеванием почек, предстательной железы и уретры. Поэтому, если причина боли не может быть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. При острой задержке мочи, которая возникает при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, в связи с застреванием камня в просвете уретры, боли в области мочевого пузыря носят нестерпимый характер и заставляют больного метаться в постели. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь.
Постоянные боли в области мочевого пузыря могут быть вызваны инфильтрирующим ростом злокачественной опухоли. Эти боли могут усиливаться при явлениях распада опухоли с возникновением вторичного цистита. Первое проявление рака предстательной железы также характеризуется учащением позывов на мочеиспускание, особенно ночью. У многих больных отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, этому сопутствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Часто больной жалуется на болезненность при мочеиспускании в начале или на всем протяжении акта мочеиспускания.
Довольно часто симптомом рака предстательной железы является неудовлетворенность актом мочеиспускания. Боль, связанная с актом мочеиспускания, встречается и при цисталгии. Цисталгия может развиться у женщин в период половой зрелости и в менопаузе. При этом больная жалуется на учащенное мочеиспускание, возникновение боли при мочеиспускании, а также боли в промежности, крестце, внизу живота. Иногда боли ничтожны. Степень выраженности болезненных симптомов может быть различна. При длительно существующих процессах развивается невротизация личности.
Наряду с жалобами при клиническом исследовании больного цисталгией органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз < цисталгия> ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, а также характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии. При цисталгии весьма часто обнаруживают морфологические признаки хронического уретрита.
Боли при раке шейки матки могут быть неправильно истолкованы прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Правильный диагноз может быть поставлен только при цистоскопическом исследовании. Часто острые боли в области мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением мочеиспускания, возникают при патологических процессах женских половых органов. Это имеет место при аднекситах, пара- и периметритах. Причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции со стороны женской половой сферы.
При гангренозном цистите до проведения инструментальных методов исследования могут возникать подозрения на наличие камня в мочевом пузыре, опухоль мочевого пузыря. Следует исключать уросепсис, хронический цистит. Внешне цистит, в зависимости от возбудителя, его вирулентности, от осложнений, может проявляться атипически. Для выявления источника лейкоцитурии необходимо провести двух- или трехстаканную пробу. Характерно для цистита, если в обоих или во всех трех стаканах моча будет содержать лейкоциты, особенно если осадок во второй порции будет содержать лейкоцитов больше, чем в первой.
При цистите гной обычно быстро оседает на дно, и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При пиелонефрите моча диффузно мутная, сероватая, при стоянии в сосуде на дне его образуется различной толщины осадок, состоящий из гноя и слизи. Слой мочи над осадком совершенно не просветляется и остается мутным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. При пиелонефрите протеинурия выражена больше. Если количество белка в гнойной моче превышает 1% или количество лейкоцитов, при этом содержание белка менее 50 000, то можно предполагать поражение почек. А.В. Айвазяном была предложена методика исследования суточного диуреза, при которой в четырех порциях мочи исследуют абсолютное количество лейкоцитов, белок, относительную плотность мочи и прозрачность. Это позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику цистита и пиелонефрита.
При остром цистите цистоскопию, как правило, не удается выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, резкой болезненности при его наполнении. Кроме того, в этот период болезни цистоскопия может вызвать осложнения. Если же возникает необходимость для проведения цистоскопии, то ее проводят под наркозом. В то же время цистоскопия при хроническом цистите абсолютно показана, ей придается важное, решающее значение, поскольку она позволяет не только выявить форму цистита, но и проводить дифференциальную диагностику. Дифференциальный диагоноз хронического цистита проводят главным образом с уретритом. Наличие патологических изменений только в первой порции мочи при проведении двухстаканной пробы свидетельствует об уретрите. При дифференциальном диагнозе хронического цистита, протекающего с образованием язв, следует исключать опухоль мочевого пузыря. Решающее значение при этом принадлежит эндовезикальной биопсии.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 899; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!