ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейно-половой анамнез:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Бытовой анамнез:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Питание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Наследственность:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Страховой анамнез:___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: _________________________________________________________________________________
Сознание:___________________________________________________________________________________________
Положение больного: ________________________________________________________________________________
Телосложение: ______________________________________________________________________________________
|
|
|
Выражение лица:____________________________________________________________________________________
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Ротовая полость (зев, миндалины, язык, зубы): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Мышцы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тонус:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суставы: ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
Грудная клетка: _____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: правое легкое левое легкое
высота стояния верхушек спереди
высота стояния верхушек сзади
Нижняя граница легких: правое легкое левое легкое
по окологрудинной линии
по среднеключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: правое легкое левое легкое
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
|
|
|
по среднеключичной линии
по средней подмышечной линии
по лопаточной линии
АУСКУЛЬТАЦИЯ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПАЛЬПАЦИЯ (пульс, верхушечный толчок)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРКУССИЯ
Границы относительной тупости сердца:
правая
левая
верхняя
АУСКУЛЬТАЦИЯ (тоны сердца, дополнительные шумы, АД)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРКУССИЯ (размеры печени по Курлову)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПАЛЬПАЦИЯ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРКУССИЯ (симптом Пастернацкого)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПАЛЬПАЦИЯ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ (немедикаментозное, медикаментозное (краткая характеристика, латинские названия лекарственных препаратов, разовая доза, кратность применения, путь введения, курс лечения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
"..."_________________ 20.. г.Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние ______________________________________________________________________Осмотр полости рта_______________________________________________________________В легких________________________________________________________________________Тоны сердца_____________________________________________________________________Температура___________° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________
Стул, диурез_____________________________________________________________________
Лечение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРОГНОЗ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинская документация
форма N 025/У-87
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава СССР
от 31.12.1987 г. N 1338
ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N УЧАСТНИК ВОВ уд. N
Код по ОКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР_________________________________________________________(наименование лечебно-профилактического учреждения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
код больного М Ж
1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество ________________________________________________ 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сот. т. ___________________________________ 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)____________________________________ 7. Прикреплены для диспансеризации: 7.1. В данном учреждении ____________________________________________________________________ (номер/название врачебного участка) 7.2. В другом учреждении _____________________________________________________________________ (наименование ведомства)
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ______________________________________________________ АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________________________ Тип реакции _________________________________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________________________ Реакция _____________________________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ________________________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ________________________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты
Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 20... г.Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности ________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата его выявления 20.. г. Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
"..."_________________ 20.. г. Жалобы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________Анамнез: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Состояние:______________________________________________________________________Сознание:_______________________________________________________________________Положение:_____________________________________________________________________Тип конституции:_______________________________________________________________Кожные покровы: обычные _______________________________________________________Лимфатические узлы: ___________________________________________________________Суставы: (не) изменены __________________________________________________________Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом_________________________________________________________________________Число дыханий_____в мин. В легких: дыхание везикулярное, _________________________Побочные шумы: хрипы (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие)________________________________________________________________________ Притупление перкуторного звука в области __________________________________________Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные; шум систолический - на верхушке, во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина.________________________________________________________________________Температура___________ ° С АД сидя ___________ лежа_____________________Пульс _______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряж. ___________________________________________Живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье ________________________________________________________________________________Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___ см. Край уплотненный, болезненный_____________________________________________________________________Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.Отеки:_________________________________________________________________________Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ________________________________________________________________________
Дополнительные методы обследования:___________________________________________
________________________________________________________________________________
Лечение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б/л N _______________________ Срок ______________________________________________ Повторная явка __________________ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР "..."_________________ 20.. г. Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно: Состояние _____________________________________________________________________ Осмотр полости рта______________________________________________________________ В легких_______________________________________________________________________ Тоны сердца____________________________________________________________________ Температура___________ ° С Пульс ________ АД _________ Живот__________________________________________________________________________ Стул, диурез____________________________________________________________________ Обследование ___________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________________ Лечение________________________________________________________________________ Б/л с _______ по ________________ 20 ….г. Консультация ________________________________ Врач_________________________________________
Характеристика
Студент (ка) __________________________________________________________________
группы _______________проходил (а) практику с ______________ по _________________
на базе _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Работал (а) по программе ПМ. 02. «Лечебная деятельность», МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
Раздел 1. Терапия
Раздел 4. Неврология
Теоретическая подготовка, умение применять теорию на практике, уровень ____________
___низкий, __средний, __высокий
Производственная дисциплина и прилежание: …….. удовлетворительно, хорошо , отлично
Внешний вид ……………………………………………….соответствует, не соответствует
Регулярное ведение дневника и выполнение видов работ, предусмотренных программой практики …………………………………………………………………………………да/нет
Владение манипуляциями: ………………………….удовлетворительно: хорошо, отлично
Умение организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности …... да/нет
Умение заполнять медицинскую документации ……………………………………... да/нет
Умение работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами …………………………………………………………….. да/нет
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!