ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) − осложнение, вызванное проникновением амниотической жидкости в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома.
Амниотическая эмболия – тяжелейшая акушерская патология. Частота этого осложнения по данным различных авторов составляет 1 случай на 30000 беременностей или на 8000 родов. Амниотическая эмболия – самая непредсказуемая и, во многих случаях, непредотвратимая причина материнской смертности. Уровень материнской смертности при данной патологии достигает 86%.
Этиология
Обязательное условие попадания в материнский кровоток – более высокое внутриматочное давление по сравнению с давлением в венозном русле и наличие зияющих венозных сосудов. Такая ситуация может создаваться при чрезмерно сильной родовой деятельности, нерациональной стимуляции сократительной деятельности матки утеротоническими средствами, дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), многоводии, многоплодной беременности, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, при ригидной шейкеСнижение венозного давления в некоторых случаях может развиваться на фоне гиповолемии у пациенток с преэклампсией, пороками сердца, с сахарным диабетом, а также вследствие приёма сосудорасширяющих и гипотензивных средств без соответствующей коррекции волемических нарушений.
|
|
|
Пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины: трансплацентарный (через дефекты плаценты); трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах); межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты); поврежденные сосуды при оперативном родоразрешении (кесарево сечение, акушерские щипцы) и разрыве матки).
Патогенез
Амниотическая жидкость это коллоидный раствор, который содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, а также различные механические примеси: чешуйки эпидермиса, лануго, сыровидную смазку. В ней также содержатся профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Околоплодные воды попадают в венозные сосуды матери, оттуда переносятся в легочную артерию, мелкие сосуды, капилляры и альвеолы легких. В патогенезе ЭОВ выделяют две фазы: анафилактическую реакцию на антигены и острую коагулопатию с массивным кровотечением.
Поступление амниотической жидкости в сосуды легких вызывает определенный комплекс патологических реакций: анафилаксия в ответ поступление антигенов амниотической жидкости, сопровождающаяся дегрануляцией тучных клеток и выходом гистамина, лейкотриенов, цитокинов, высвобождением эндотелина; в ответ на этот «медиаторный взрыв» развивается бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких и шока смешанного генеза; далее развивается остраякоагулопатия с массивным кровотечением. Что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов; причиной быстрой смерти женщины является остановка сердечной деятельности.
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
По преобладанию тех или иных симптомов в клинической картине выделяют следующие формы ЭОВ: коллаптоидная; геморрагическая; судорожная; отечная; молниеносная.
Диагностика основана на клинической картине и дополнительных методах исследования.
Типичная клиническая картина ЭОВ развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы и проявляется симптомами кардиопульмонального шока: кашель, внезапно появляющаяся резкая бледность, беспокойство, страх, иногда боли в грудной клетке, резкое затруднение дыхания, нарушение сознания, вплоть до комы. Очень быстро к дыхательной недостаточности присоединяется отек легких, гипоксия мозга, нарушение сердечного ритма и, через несколько минут может развиться фибрилляция сердца и смерть. Нередко наступает молниеносная смерть, 30% погибают в течение первого часа после появления первых симптомов. Если пациентка не погибает в первые минуты, то через 30 мин или в течение нескольких часов развивается коагулопатия. Начинается массивное маточное кровотечение, появляются кровотечения из десен, мест уколов, геморрагический диатез. Состояние больной быстро ухудшается, что обусловлено сочетанием кардиогенного и геморрагического шока. Женщина погибает из-за полиорганной и полисистемной недостаточности.
|
|
|
Основные симптомы ЭОВ: боли за грудиной; одышка; бледность и цианоз кожных покровов; падение АД; тахикардия; коллапс; спутанноесознание, потеря сознания, кома; может быть двигательное возбуждение, тонические или клонические судороги.
На ЭКГ регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов Р и Т. При рентгенографии грудной клетки − в легких наблюдается интерстициальный отек, могут быть зоны инфарктов. Развивается клиническая картина коагулопатии: кровотечение жидкой несворачивающейся кровью из родовых путей, матки, мест инъекций.
|
|
|
Диагностика ЭОВ основана на: анализе возможных этиологических факторов, приводящих к данной патологии; учёте соответствующих клинических симптомов; оценке происходящих патофизиологических изменений.
Важное диагностическое мероприятие при ЭОВ – исследование системы гемостаза. С этой целью следует ориентироваться на такие показатели, как: количество тромбоцитов; содержание фибриногена в крови; АЧТВ; время свёртывания цельной крови; концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина; содержание продуктов распада фибрина и фибриногена; показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов; концентрация антитромбина III и плазминогена.
В качестве инструментальных методов используют ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки. По данным ЭКГ регистрируют признаки синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение зубцов Р и Т, что свидетельствует о гипоксии миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.
В процессе лечения пациенток с ЭОВ проводят динамический контроль артериального и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение основных показателей формулы крови, а также определение ОЦК, минутного объёма крови, минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, КОС крови.
ЭОВ следует дифференцировать с тромбоэмболией легочной артерии, эклампсией, разрывом матки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом Мендельсона,
инфарктом миокарда, септическоим шоком, цереброваскулярными нарушениями, лекарственной идиосинкразией.
ЛЕЧЕНИЕ
Так как в основе патогенеза ЭОВ лежит анафилактический шок, то лечение – это противошоковые мероприятия. Необходимо немедленно ввести глюкокортикоиды до 1500-2000 мг («сколько есть в роддоме» – академик В.Н. Серов), восстановить функцию дыхательной (интубация, ИВЛ), сердечно-сосудистой систем (ИТТ), реологических свойств крови (лечение острой формы ДВС-синдрома) и поддерживать кровообращение.
Цели лечения: восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; остановка кровотечения; коррекция системы гемостаза; адекватное возмещение кровопотери; нормализация функции жизненно-важных органов и систем.
Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят лечебные мероприятия в соответствии с комплексным лечением шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.
После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путём кесарева сечения или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, выполняется экстирпация матки.
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное обследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки (геморрагическом шоке) все обследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано, и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи.
Интервал принятия решения во время родоразрешения при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин, что требует оповещения и участия, помимо врача акушера-гинеколога, еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи – трансфузиолога и сосудистого хирурга.
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной органосохраняющей остановки кровотечения.
Основными манипуляциями и операциями позволяющими остановить кровотечение, являются (в зависимости от причины):
- ушивание повреждений мягких тканей,
- ручное обследование полости матки,
- вакуум-аспирация полости матки,
- управляемая баллонная тампонада матки,
- компрессионные гемостатические швы по матку,
- перевязка маточных артерий,
- перевязка внутренних подвздошных артерий,
- гистерэктомия.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!