Глазодвигательные паттерны правши.
Следующее описание будет соответствовать правой и левой стороне пациента.
1.Движение глаз наверх вправо - зрительное конструирование. Зрительное представление вещей и ситуаций, которых человек реально никогда не видел раньше, или представление уже знакомых вещей в другом виде, какого раньше не видел. Выработку такого вида информации требуют обычно вопросы типа: "Как выглядит фиолетовая собака с оранжевыми полосами?", "Как бы вы выглядели, если бы смотрели на себя с противоположной стороны?"
2.Движение глаз вверх влево - зрительное воспоминание. Зрительное представление образов тех вещей и явлений, которые человек видел раньше. Такие процессы выработки информации обычно следуют на вопросы: "Вы можете вспомнить лицо своей жены (матери, сестры)?", "Как выглядит ваш пиджак?"
3.Направление взгляда по горизонтали направо - слуховое конструирование. Слуховое представление звуков, которых человек никогда не слышал раньше, или слышал в ином сочетании.
Обычно для этого требуется получить ответ на такие вопросы: «Как бы звучал голос вашего начальника на фоне пения райских птиц?", "Как прозвучит ваше имя, если его произнести громко наоборот?"
4. Направление взгляда по горизонтали налево - слуховое воспоминание. Представление звуков, которые уже услышаны раньше. Вопросы, вызывающие такого рода процессы обработки информации: "Вспомните, как я произнес последнюю фразу?", "Как гремит гром?"
|
|
|
5.Взгляд направлен вправо вниз - кинестетическое воспоминание, кинестетическое представление. Тактильные, осязательные ощущения (прикосновение, давление), проприоцептивные ощущения - чувство напряжения, движения мышц, боли; ощущение эмоций. Такого рода процессы обработки информации обычно вызывают вопросы: "Как вы себя чувствуете, когда испытываете радость?", "Что вы чувствуете, когда гладите рукой кактус?", "Какие у вас ощущения, если представить, что вы оказались в одной клетке с тигром?", "Что вы чувствуете когда занимаетесь физической работой?"
Не следует задавать вопросы, предлагающие представить у себя какую либо болезнь. Не имея опыта, легко попасть в одну из фаз естественного транса и получить нежелательные последствия в виде фиксации у пациента образа предложенной врачом и пережитой в представлении болезни.
6.Направление взгляда налево вниз - внутренний диалог, слуховое замкнутое представление. Внутренний разговор с собой. Предварительный контроль и конструирование возможного высказывания. Обычные предложения, вызывающие такого вида обработку информации: "Скажите себе что-нибудь, что вы обычно себе говорите", "Вспомните один из разговоров с женой перед уходом на работу".
|
|
|
Таким образом:
· движения глаз вверх всегда связаны со зрительными представлениями;
· движения глаз по горизонтали – со слуховыми представлениями и информацией;
· движения вниз – свидетельствуют о кинестетических переживаниях.
Паттерны движения глаз находятся за пределами сознания человека. Последовательность этих движений отражает стратегию, которую использует человек для извлечения и организации информации. Каждая модель мышления (репрезентативная система) имеет уникальный набор и других внешних сигналов, кроме движения глаз. К ним относится и выбор слов, которыми мы пользуемся при передаче информации вербальным путём. Набор других признаков для наблюдения требует специальной тренировки и знаний. К ним можно отнести кожные сосудистые сигналы, дыхательные признаки, непроизвольные движения отдельных мышц и т.д. Обычно такие проявления находятся за пределами сознательного восприятия. Способность определять их дает значительную информацию о том, как человек мыслит и в какой последовательности организует свой опыт.
Использование определенного выбора слов (предикатов, утверждений) так же, как и движения глаз, отражает типичные процессы, которыми мы пользуемся, чтобы организовать свой опыт. Предикаты - это глаголы, прилагательные и наречия в предложениях, которыми мы пользуемся при общении друг с другом. Обращая внимание на выбор предикатов, можно собрать информацию о том, как говорящий воспринимает, организует свой опыт и переживает его. Чтобы не вдаваться в избыточные подробности, нужно понять и помнить, что все слова, которые можно соотнести со словом видеть, вижу - относятся к визуальным предикатам; все те, которые соответствуют слову слышать в различных вариациях свидетельствуют об использовании аудиальной системы; всё, что можно идентифицировать с "чувствовать" относится к кинестетической системе.
|
|
|
Полезно знать, что существуют параллельные предикаты - слова, которыми в разных модальностях люди могут передавать практически одинаковый смысл своего восприятия окружающего мира. С ними должен познакомиться врач, чтобы полнее ориентироваться в сведениях, которые сообщает больной, и достигнуть более эффективной коммуникации.
Параллельные предикаты.
| Полимодальные | Визуальные | Аудиальные | Кинестетические |
| Понимать отражать воспринимать отсутствующий демонстрировать соглашаться нарочитый повторять невоспринимающий ссылаться на | Ясно видеть как в зеркале видеть пустой показывать "есть глазами" показной обозревать слепой указывать на | хорошо звучать отраженное эхо слышать глухой объяснять гармонировать громкий репетировать глухой упоминать | ухватить отскочить чувствовать оцепенелый пройти через уступать напыщенный снова пройтись бесчувственный касаться |
Пытаться запомнить эти параллели вовсе не обязательно. При некотором опыте, если понять однозначность, выраженную в параллелях их всегда можно с достаточным успехом заметить.
|
|
|
Внутренняя картина болезни.
Вопросам психосоматики и психотерапии отечественные терапевты всегда уделяли большое внимание. Принимая эстафету от своих предшественников, профессор Лурия Р.А. в 30х годах нашего столетия вводит понятие и разрабатывает принципиальные положения внутренней картины болезни (ВКБ). С тех пор каждый специалист, занимающийся вопросами медицинской психологии, не обходится без исследования этого феномена, поскольку без понимания содержания ВКБ никакая психотерапия больного невозможна. Затруднена и может быть мало эффективной в некоторых случаях лекарственная и другие формы терапии. Изучение ВКБ необходимо при любом заболевании, но особенное значение приобретает при психосоматических нарушениях. ВКБ можно рассматривать как сложный комплекс представлений, переживаний, идей отражающих в представлении больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования, определяемые патологией. Лурия Р.А. и Гольдшейдер А. рассматривали ВКБ как сумму переживаний и представлений самого больного о своей болезни, её причинах и возможном исходе.
Наличие неадекватно сформированной ВКБ может отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать большие трудности в лечении, компенсации, адаптации, возникновению внутренних конфликтов различного типа с развитием невротизации и даже к изменению самой личности. Степень соответствия ВКБ реальной картине заболевания может быть различной. Каждый случай её неадекватности требует специального анализа и коррекции со стороны врача. Понимание ВКБ помогает найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определённых форм лечения. Внутренняя картина болезни дает возможность врачу понять основные установки больного.
"Установка индивида на выздоровление или болезнь получает чрезвычайное, если не кардинальное, значение для развития и течения самых различных (в том числе даже инфекционных и онкологических) заболеваний. Почти неизбежным исходом установки на болезнь становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных соматических нарушений (клинического отражения определенного эмоционального состояния, зафиксированного в матрицах долговременной памяти) в необратимые органические изменения внутренних органов. Тяжелейшим, хотя и не катологизированным, "недугом из недугов", при котором приходится гораздо больше опасаться последствий депрессии, чем инфаркта миокарда, оказывается в итоге "моральная капитуляция" человека, отдающего себя болезни " (В.Д.Тополянский,.В.Струковская).
Простейшая схема ВКБ состоит из двух частей.
1. Аллопластическая картина болезни - сумма функциональных и органических патологических изменений, связанных с заболеванием - объективные проявления болезни.
2. Аутопластическая картина болезни.
Состоит условно из двух разделов: "сенситивная часть" и "интеллектуальная часть". Сенситивная часть - сумма ощущений, их изменений, которые возникают у больного в связи с патологией (реальной или мнимой). Интеллектуальная часть - образ болезни, созданный мышлением больного, с учетом её развития, прогноза, исхода, влияния на все стороны дальнейшей жизни. Это собственное мнение и убежденность больного, основанные на его личных ощущениях, знаниях, оценках, пониманиях, зависящих от множества так же и внешних факторов (культура, образование, общественное положение и т.д.), формирующих жизненный опыт. Сюда же может быть отнесён опыт других перенесенных заболеваний и успех их лечения и исходов, а так же отсутствие такового. "Внутренняя картина болезни - это не только совокупность субъективных моделей проявлений заболевания, но и концепция данной болезни - реальная или ложная" (В.М.Смирнов).
Таким образом, ВКБ, созданная сознанием пациента на основании его ощущений, представляет собой как бы модель реального заболевания в личностной интерпретации, которая благодаря эффекту самовнушения приобретает черты виртуальной реальности существующей параллельно с действительными процессами. Тем не менее, по своей значимости для человека эта реальность, конкурируя с настоящей, является информационной программой преодоления имеющихся отклонений или отказа от борьбы. И поскольку мы уже знаем, что настоящая реальность и виртуальная на уровне выработки подсознанием функциональных систем адаптации или компенсации почти не различимы, то игнорировать знание ВКБ у своего пациента врач просто не должен.
Получить сведения о ВКБ от больного часто представляет довольно сложную задачу для врача, который недостаточно владеет приемами эффективной коммуникации. Многие считают эти сведения своей тайной, или, сомневаясь в правильности представлений и суждений, не желают выглядеть перед врачом недостаточно грамотно. Надо уметь "разговорить" больного. Именно поэтому вначале главы описаны принципы успешной коммуникации (но не ее приемы). Врач узнает ВКБ в процессе уточнения жалоб, анамнеза заболевания и жизни. Причем анамнез жизни в некоторых случаях может быть особенно важен, т.к. позволяет психологически понять интеллектуальный уровень и логику ВКБ пациента.
Примеры наиболее типичных диалогов с больным.
-Расскажите, что Вас беспокоит?
-Сердце.
-Опишите какие это боли, в каком месте, куда они отдают?
-Я же сказал: сердце.
-Покажите рукой где боли.
Показывает неопределенно в области левого соска, перемещая ладонь в левой половине грудной клетки.
-Вот здесь, где же еще? Сердце у всех здесь.
-Вы можете вспомнить, как давно они существуют?- Вопрос сформулирован словами, которые не требуют включения определенной репрезентативной системы и позволяет пациенту, не склонному к контакту, использовать ту, которой он преимущественно пользуется. Глаза больного передвинулись по горизонтали, будто он прислушивался к чему-то внутри себя.
-Вы знаете, я не слушал, стучит и пусть себе стучит, а тут такое ощущение, как ножом по сковородке и началось со спины, сидел себе внимал последние известия, а оно как шарахнет! Аж в пальцах левой руки зазвенело. У меня, знаете, особенность есть: мимо ушей ничего не проходит. У соседа в прошлом году то же..., как он стонал! Тоже сердце - теперь в домино костями стучит - инфаркт признали".
Возможность общаться "на своем" уровне делает пациента более разговорчивым и позволяет не только уточнить жалобы, но понять логическую связь, устанавливаемую больным в своих представлениях. Врач старается перевести разговор в русло кинестетической системы, т.к. последняя, в связи с особенностями жалоб, одновременно в большей степени, чем визуальная используется больным, главной, репрезентативной системой которого является аудиальная.
-Рукой двигать, поворачиваться больно?
-Не только двигать, дышать не дает. Чуть глубже и слышу, будто кто гвоздь заколачивает между ребер.
-Вы уверены, что виновато сердце? Если вы прислушаетесь к своим мыслям, то что они вам говорят: опасно или нет вы болеете?- попытка установить интеллектуальный уровень ВКБ.
-Да, сердце врать не будет, если звякнул колокольчик - жди удара большого колокола!
Пальпирую грудную клетку и нахожу болевую точку в межреберье. Больной вздрагивает и ойкает.
-Что больно?
-Да, прилично!
-Вы услышали или почувствовали, как вы услышали чувство боли? - перевод из аудиальной в кинестетическую репрезентативную систему для более успешной дезактуализации сформированной на уровне сердца негативной ВКБ в связи с тем, что уровень ригидности во второстепенной системе обычно ниже, чем в приоритетной.
-Боль есть боль! ее и услышишь и почувствуешь.
-А движения моих пальцев хорошо ощущаете?
-Сейчас да.
-Можно ли вот так пальцами достать ваше сердце? - вопрос сопровождаю энергичным надавливанием в болезненной точке. Вздрагивает и озадачено замирает.
-Так можно или нет? - повторяю императивно вопрос и слегка нажимаю вновь.
-Вроде нет, но до вас врачи сказали: "лежи!" А что же тогда, у соседа тоже так было, и рука млела - он растеряно смотрит на меня и сам пытается найти болевую точку.
Перевод в другую, кинестетическую, репрезентативную систему дал возможность больному провести проверку своих представлений опытным путем и отказаться от негативно сформированной ВКБ. Таким образом, врач уже на этапе первичного осмотра может эффективно контактировать с пациентом в сочетании с достаточно действенной психотерапией без применения сложных методик, используя лишь косвенное внушение.
Сложность положения интерниста состоит в том, что он из уст своего пациента в виде жалоб лишь изредка может получить объективную информацию. Больной сообщает результаты субъективной информационной переработки интероцептивной импульсации. Интерпретация сигналов, поступающих от органов на сенсорном и интеллектуальном уровнях, и представляет собой содержание жалоб и оценок больным своего состояния. При наличии сверхсильных сигналов (при повреждении органа, инфаркте миокарда, прободной язве и т.д.) эта информация может быть достаточно достоверной. Однако оценка менее сильных сигналов больным не позволяет врачу без дополнительных данных ориентироваться в действительном положении.
Общие жалобы практически при всех заболеваниях мало специфичны. Лишь некоторые, немногочисленные обладают более или менее диагностической ценностью: скованность по утрам при ревматоидном артрите, связь боли с физической нагрузкой при стенокардии и т.д. Большинство же присутствуют и в основных невротических синдромах с вегетативными стигмами и психосоматической фиксацией. Особенно это характерно для неврастении и невротической депрессии.
Для появления жалоб на боль или соматический дискомфорт возможны два условия:
1) при возникновении мощного афферентного импульса об изменениях в органе при нормальном пороге болевой и интероцептивной чувствительности и
2) при значительном снижении порога чувствительности, но при обычном уровне импульсации.
Для больного совершенно безразлично, каков механизм возникновения у него новых неприятных ощущений, потому что сами ощущения совершенно одинаковы в обоих случаях: импульс достигает уровня эмоционального реагирования и оценки через сознание, как информация, которой обычно быть не должно. Боль психоэмоционального генеза в результате снижения порога чувствительности может даже превосходить по интенсивности боль органическую, т.к. умножается личностными особенностями. Точно так же и другие общие жалобы, которые в последнем случае даже более детализированы, более образно представлены. Врач должен помнить, что чем многочисленнее жалобы, чем больше систем и органов вовлечено в сферу внимания пациента, тем больше данных за их неорганическое происхождение. Именно поэтому интернист должен не хуже психотерапевта знать симптоматику основных невротических синдромов, чтобы при встрече с больным иметь возможность разобраться в истинном положении дел.
Диагностическая тактика возможна тоже двух типов.
1.Последовательная: вначале исключить органическую патологию путем поочередного обследования органов и систем и только потом заниматься состоянием больного.
2. Одновременно заниматься изучением наиболее заинтересованного органа или системы с оценкой состояния больного через изучение его личностных особенностей и возможной невротической симптоматики с корректировкой по мере выявления нарушений, что изменяет общую картину страдания и позволяет более точно решить вопрос о заинтересованности органа.
В современной тактике, вследствие сложившейся системы взглядов, встречается чаще первый вариант. Врач терапевт боится пропустить органические изменения (наказывают не за страдания, а за недосмотренные изменения в органах); психотерапевт, зная, что невротическая симптоматика встречается почти при всех заболеваниях, боится установить диагноз невроза, т.к. больной пришел от терапевта и может иметь органическую патологию с формированием соматопсихических нарушений.
Только принятие концепции, что у человека все происходит одновременно и в целом организме, позволит преодолеть баррикаду предвзятости и узкой профильности.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 305; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!