Повреждение спинного мозга без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы позвоночника ( SCIWORA)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Термин SCIWORA (Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormalities, Повреждение спинного мозга без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы позвоночника) предложен Pang and Wilberger (1982) [26]. За 20 лет работы авторы обнаружили 24 пациента с такой травмой, ранее данное состояние было известно как центральный спинномозговой синдром (central cord syndrome). Механизм повреждения – ишемия спинного мозга в результате резкого сгибания, разгибания и продольного растяжения. Характерны разрывы связочного аппарата. Появление синдрома во многом связано с отсутствием в то время МРТ. Исследования показывают, что многие из описанных как SCIWORA симптомов видны на МРТ, а при ретроспективном обзоре почти 20 000 пациентов с педиатрической травмой его частота составляет менее 1% [1]. Ряд авторов считает, что диагноз SCIWORA не может ставиться в случаях, когда после обычных рентгенологических исследований повреждения спинного мозга выявляются на МРТ [28].

Шейный отдел является типичной локализацией SCIWORA у маленьких детей; некоторые авторы считают, что его частота у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника детского возраста достигает 67% [27].

Также выделяют патологию, описанную как Повреждение грудного отдела спинного мозга без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы позвоночника (TSCIWORA) (Thoracis Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormalities). Характерен для детей от 6 месяцев до 8 лет. У части детей, даже с клиникой полного перерыва спинного мозга, несмотря на высокую чувствительность МРТ, не удавалось обнаружить повреждение тканей [29]. Характерно отсроченное появление неврологического дефицита от 30 минут до 4 суток после травмы: в группе Pang and Wilberger неврологические расстройства появились с задержкой относительно момента травмы у 50% пациентов (отек) [26, 30, 31], в связи с чем ряд авторов рассматривает отсутствие МРТ-находок при SCIWORA как показатель хорошего прогноза.

Тема 3

Клиническая диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей

Как уже отмечалось, сложность выявления травмы шейного отдела позвоночника является основной проблемой. Пострадавшие в результате автодорожной катастрофы (особенно мото-травма), кататравмы или занятий экстремальным видом спорта – группа риска по повреждению шейного отдела позвоночника. Необходимо уточнить механизм травмы, а также выяснить наличие:

1. боли в шее (прогностически неблагоприятно появление во время или непосредственно после травмы);

2. ограничений подвижности в шее;

3. апноэ (признак сотрясения спинного мозга);

4. резкой слабости или невозможности движений в конечностях, в том числе быстро проходящих (признак ушиба спинного мозга);

5. парестезий или потери чувствительности в конечностях, в том числе быстро проходящих (признак ушиба спинного мозга).

6. головокружения, нарушений зрения, в том числе быстро проходящих (ишемические расстройства по вертебральному бассейну).

Необходимо отметить, что для травмы шейного у детей сильные боли не характерны, у части пациентов болевой синдром вообще отсутствовал. Основное внимание необходимо уделить выяснению неврологических расстройств, которые часто носят кратковременный характер, в связи с чем, могут не упоминаться в жалобах пациента.

Особой проблемой является травма шейного отдела позвоночника на фоне множественной скелетной или сочетанной травмы, а также отсутствие у пациента сознания. В таких случаях повреждения шейного отдела позвоночника необходимо выяснять по особенностям механизма травмы и оценке симметричности мышечного тонуса. При высокоэнергетических воздействиях (падение с большой высоты, автотравма) повреждение черепа и таза требует дополнительного изучения состояния шеи: шейный отдел позвоночника в боковой проекции должен быть захвачен при стандартной краниографии .

Если ребенок с сочетанной травмой в сознании – жалобы на боли в шее всегда менее выражены по сравнению с жалобами на болевой синдром в других поврежденных органах.

При осмотре особое внимание обращается на следующие признаки:

1. Наличие множественных стигм дисэмбриогенеза, косоглазия, тиков;

2. Положение головы пациента;

А. Преобладание бокового наклона;

Б. Преобладание ротационного компонента;

В. Наличие кифотического компонента.

3. Оценка тяжести болевого синдрома:

А. Передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;

Б. Все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается;

В. Резкий болевой синдром – пациент отказывается от попыток движений головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками).

4. Пальпация.

А. Боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации;

Б. Наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

В. Боль при надавливании на остистые отростки.

Анамнестически неблагоприятные факторы:

1. Начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;

2. Наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3. Полная неэффективность догоспитальных средств помощи.

Признаки возможного тяжелого нарушения:

1. Большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2. Ротационная установка головы («cock-robin» position);

3. Боковое отклонение остистого отростка CII.

4. Выраженная локальная боль при пальпации остистых отростков.

На основании клинического осмотра и сбора анамнеза назначаются дополнительные методы исследования. При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служит боковая. Она позволяет исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, технически выполнима в тех случаях, когда ее информативность низка - при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно правильно уложить для проведения снимка. При подозрении на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.

Если имеется клиника выраженной ротационной установки головы, вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно проведение КТ в экстренном порядке.

Для удобства диагностики дежурному хирургу оптимально использовать простой алгоритм, выделяющий «уровни опасности» (рис. 9)

Рис. 9. Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. 3 «уровня опасности» по нарастающей.

Пирамида, сужающаяся к 3 уровню, условно отражает количество пациентов:

первый уровень составляет основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев - «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника;

второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию;

третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.

ТЕМА 4

Лучевая диагностика.

Компьютерная томография. Применение КТ в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника у детей является объектом многолетнего обсуждения в специальной литературе.

Вопросы количества лучевых методов, которые должны включаться в диагностический алгоритм при травме шейного отдела позвоночника у детей, дискутируются на протяжении многих лет. Многие специалисты считают, что первоначальное исследование должно всегда начинаться с полипозиционной рентгенографии шейного отдела позвоночника [9, 32], причем выполнение рентгенографии должно быть строго обосновано предварительным клиническим исследованием [8]. Booth et al. (2012) предполагают, что КТ должна использоваться у детей младше 10 лет [33], в то время как Sun R. et al. (2013) и, Garton H.J. (2008) подчеркивают ценность КТ, с некоторыми ограничениями, у детей менее 8 лет [34, 35]. Ряд учреждений сокращают внедрение протоколов с КТ из-за растущих затрат и сомнительной клинической полезности [36], в т.ч. доказывая, что рентгенография обладает чувствительностью 90% при идентификации травмы шейного отдела позвоночника без дополнительного использования КТ [37]. J.S.Easter et al. (2011) считают преимущества КТ у детей менее ясными, чем у взрослых [38], а лучевую нагрузку при КТ-сканировании - в 10 - 90 раз большим, чем при обычной рентгенографии [39]. Учитывая большую радиочувствительность детей и линейную связь между дозой облучения и частотой рака щитовидной железы, KM Adelgais et al., (2004), подсчитали, что, внедрение КТ-сканирования вместо рентгенографии в качестве первичной модальности для оценки шейного отдела позвоночника у пациентов с педиатрической травмой приведет к увеличению рака щитовидной железы в их регионе на 18 случаев [40]. Исследования, касающиеся мониторирования лучевой нагрузки при КТ у детей, рекомендуют тщательный контроль за дозой облучения в режиме реального времени с протоколированием результатов [41,42,43].

Исследования последнего времени демонстрируют большую заинтересованность в применении МСКТ при диагностике переломов и повреждений в шейном отделе позвоночника у детей на основании более высоких показателей чувствительности и специфичности. Высокая чувствительность КТ не зависит от возраста пациента, локализации повреждения и клинических проявлений травмы, определяемой критериями NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study). Adelgais,K.M., (2014) рекомендуют КТ-визуализацию в качестве стандарта в оценке травмы шейного отдела позвоночника у детей, указывая на увеличение частоты применения КТ при травме шейного отдела позвоночника у детей как в отделениях общей неотложной травмы, так и в специализированных Центрах детской травмы [44]. Hale AT. et al., (2017) считают, что КТ превосходит рентгенографию при выявлении как клинически значимых, так и незначительных повреждений шейного отдела позвоночника - независимо от возраста пациента или уровня повреждения [5]. Результаты визуализации сложных повреждений ШОП, таких как атланто-затылочная диссоциация, переломы затылочных мыщелков, переломы атласа с разрывом поперечной связки, важны для распознавания в остром состоянии, часто диктуя неотложные мероприятия. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) с MPR (многоплоскостными реконструкциями) оптимальна для оценки степени повреждения, позволяя радиологу тщательно оценивать стабильность шейного отдела позвоночника [45,46], а рентгенограммы ШОП в боковой проекции имели более низкую чувствительность при переломах шейного отдела позвоночника у детей по сравнению с МСКТ при анализе данных 234 детей в возрастном диапазоне от 3 месяцев до 17 лет 11 месяцев) [4].

Показанием для КТ шейного отдела позвоночника у детей без предварительной рентгенографии являются:

невозможность выполнения стандартных рентгеновских снимков из-за высокого риска, исходя из клинической ситуации (ребенок без сознания, явные признаки нестабильности в шейном отделе позвоночника);
неврологическая симптоматика;
наличие высокоэнергетической травмы;
наличие множественных стигм дисэмбриогенеза или синдромальных проявлений (синдром Дауна, ахондроплазия, дисплазия соединительной ткани) при травме шейного отдела позвоночника;

5. стойкая ротационная установка головы и ограничение поворота головы (для исключения атланто-аксиального ротационного блокирования).

Показания для КТ послепредварительно выполненной рентгенографии:

1. подозрение или диагностированный рентгенологически перелом шейного отдела позвоночника;

2. наличие кинических признаков повреждения шейного отдела, в т.ч. спинного мозга (неврологическая симптоматика) при отсутствии повреждений позвоночника по данным рентгенографии;

3. обнаружение аномалий развития;

4. планирование хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника.

КТ–сканирование для получения качественных изображений проводится у детей старше 6-7 лет проводят без наркоза, детей раннего возраста - под легким ингаляционным наркозом, не требующим подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) и обеспечивающим быстрое просыпание. Детей до года рекомендуется запеленать, детям старше года - надеть удобную одежду. Ребенка укладывают на стол и фиксируют в нужном положении в зависимости от области исследования. Определяется дозировка облучения и диапазон сканирования. После окончания сканирования наркоз прекращают и наблюдают за ребенком до прекращения действия общей анестезии.

Анализ КТ-изображений проводят на основной консоли компьютера или на рабочей станции, анализируют аксиальные срезы, MPR в сагиттальной и фронтальной плоскостях, 3D-реконструкции. Полный объем реконструированных изображений позволяет получить исчерпывающие данные о характере костных повреждений, подвывихов, вывихов.

Наши данные также свидетельствуют о большей надежности МСКТ в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Рис. 10 иллюстрирует выявление на КТ у ребенка 8 лет перелома суставного отростка СIII позвонка, а рис. 11 - перелом зубовидного отростка у пациентки 6 лет. Оба повреждения не визуализированы на предварительно выполненных рентгенограммах,

а	б
в	г
Рис.10. КТ шейного отдела позвоночника пациента 8 лет – перелом суставного отростка шейного позвонка (повреждение заднего опорного комплекса). MPR в сагиттальной плоскости (а,б);аксиальные срезы(в,г).

Рис. 11. КТ шейного отдела позвоночника ,MPR. Больная С., 6 лет А. Вывих СI, перелом зубовидного отростка при поступлении Б. Полное восстановление формы зубовидного отростка через 1 год после травмы.

У пациентки 15 лет с тяжелой сочетанной травмой, закрытой черепно-мозговой травмой, сотрясением головного мозга, нижним парапарезом, правосторонней верхней гемиплегией, левосторонним верхним гемипарезом, закрытым переломом 7 ребра справа выявлен переломо-вывих С6-7, перелом С7 (Рис.12).



Рис.12. КТ шейного отдела позвоночника пациентки 15 лет – переломо-вывих С6-7, перелом тела С7.Аксиальные срезы (а,б,в,г)

M агнитно-резонансная томография

МРТ играет не менее важную роль в определении степени тяжести повреждения шейного отдела позвоночника у детей. МР-визуализация все чаще используется для оценки параспинальных мягких тканей и связок и выявления ассоциированного повреждения спинного мозга [45].

Характер дискуссий по поводу применения МРТ носил несколько иной, чем в отношении КТ, характер. Несмотря на высокую стоимость, необходимость наркоза у маленьких детей, длительное время обследования, МРТ при травмах позвоночника, нашло широкое применение [47,48]. Было показано, что МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгенографией. Некоторые авторы вообще задают вопрос о целесообразности использовании рентгенографии в качестве скрининга у детей [49]. Сравнительные данные показывают увеличение количества МРТ-исследований у детей в период с 2009 по 2011/2012 и 2014 г.г. в одной из педиатрических клиник США с 2,8% до 33,1% [50]. Учитывая задачи клиники, встал вопрос о применении более сложных и точных последовательностей МРТ при патологии шейного отдела позвоночника у детей, в частности, STIR, чувствительность которой для выявления нестабильности шейного отдела позвоночника у детей составила 100% со специфичностью 97% [51].

Показанием для МРТ шейного отдела позвоночника у детей являются:

1. Затруднительная диагностика повреждения шейного отдела позвоночника (неговорящие дети + характерный механизм травмы)

2. Противоречивые рентгенограммы

3 Неврологические симптомы в отсутствие рентгенологических

4. Поздние сроки после травмы (>3 дней)

МРТ детям до 5 лет проводится, как и КТ, под наркозом [52]. Это также может использоваться, если ребенок страдает клаустрофобией. Во время обследования дети могут оставаться в собственной одежде, если она удобна и не мешает проведению обследования (отсутствуют металлические детали). Исследование занимает 20-30 минут, в зависимости от задач. Дети старше 5-6 лет могут обследоваться без наркоза, если они адекватно относятся к проведению исследования.

Применение МРТ позволило выявить изменение в структуре связок, наличие гематом различной локализации, изменения спинного мозга, что наглядно представлено на рисунке 12, где кроме повреждения костных структур визуализируется задняя травматическая грыжа диска С6-7, подсвязочная гематома на уровне тела С6, травматическая компрессия, ушиб спинного мозга на уровне С6-С7(Рис.13).

а	б
в	г
Рис.13.МРТ шейного и верхне-грудного отделов позвоночника и соответствующих сегментов спинного мозга от краниоспинального перехода до Тh6 пациента 16 лет. Переломовывих, антелатеролистез позвонка С6. Компрессионный перелом тела позвонка С7. Задняя травматическая грыжа диска С6-7, подсвязочная гематома на уровне тела позвонка С6. Травматическая компрессия, ушиб спинного мозга на уровне С6-С7. Т2ВИ В аксиальной плоскости-а; Т2ВИ в сагиттальной плоскости-б;Т2ВИ в корональной плоскости –в;Т1ВИ в сагиттальной плоскости-г.

Применение МРТ у пациента 14 лет с компрессионно-оскольчатым переломом позвонка С5, травматическим антелистезом С4 выявило очаг контузии спинного мозга на уровне С5 (Рис.14).

Рис.14. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и соответствующих сегментов спинного мозга пациента 14 лет. ЗПСМТ. Компрессионно-оскольчатый перелом позвонка С5. Травматический антелистез С4 – 1 ст. Очаг контузии спинного мозга на уровне С5. Т2ВИ в сагиттальной плоскости –а,б; Т2ВИ, ciss3d –в; Т2ВИ в аксиальной плоскости-г.

МР признаки ушиба спинного мозга диагностированы у пациента 16 лет с компрессионным оскольчатым переломом С4 позвонка, переломом дужки С4 справа, подвывихом в дугоотростчатых суставах (Рис.15).

а	б
в	г
Рис. 15. МРТ шейного и верхнегрудного отдела позвоночника пациента 16 лет. Компрессионный оскольчатый перелом С4 позвонка. Перелом дужки С4 позвонка справа Подвывих в дугоотростчатых суставах. МР признаки ушиба спинного мозга. Т2ВИ в сагиттальной плоскости –а,б; Т2ВИ в аксиальной плоскости –в,г.

Заключение

Дифференциальный анализ возрастных особенностей строения, дисплазий и аномалий шейного отдела позвоночника и травматических изменений остается актуальной проблемой. Большинство детей с травмой шейного отдела позвоночника поступают к специалистам с опозданием. С другой стороны, широкое применение спондилографии часто становится поводом для гипердиагностики, когда физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка принимается за нестабильность или подвывих, более широкое положение суставных площадок атланта над суставными площадками аксиса на трансоральных рентгенограммах расценивается как подвывих или даже взрывной перелом атланта (перелом Джефферсона), а клиновидная форма тела СIII - как компрессионный перелом.

Как правило, пациенты с травмой шеи поступают с диагнозом подвывих СI, острая кривошея, шейный миозит, ушиб шеи, и решение о дальнейшем обследовании обычно ложится на плечи дежурного хирурга. Тщательный сбор анамнеза с уточнением механизма травмы и анализом неврологических расстройств позволяет даже при отсутствии рентгенологических находок поставить показания для томографии.

Крайне важен период, прошедший от момента воздействия на шею до развития жалоб. Если после очевидной травмы болевой синдром, ограничение движений и (или) вынужденное положение головы появились сразу – это грозный симптом, говорящий о необходимости более тщательного анализа. Неврологическая симптоматика в виде апноэ, кратковременных двигательных и чувствительных расстройств в конечностях позволяет заподозрить тяжелую травму шейного отдела позвоночника. Современные методы визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) в большинстве случаев позволяют поставить диагноз при повреждении кости и мягких тканей, спинного мозга. Показания для применения КТ или МРТ, алгоритм обследования детей с травмой шеи по-прежнему остаются объектом дискуссии, сегодня прежде всего, касающейся информативности рентгенографии. С нашей точки зрения, рентгенография в трех проекциях остается скрининговым методом, если состояние ребенка позволяет эти исследования выполнить. Если рентгенография выполнена и выявлен перелом или получены сомнительные данные о его наличии, назначается КТ. В противном случае решается вопрос о применении КТ или МРТ. При неясном диагнозе или подозрении на повреждение связок или спинного мозга КТ или МРТ являются оптимальными. При отрицательном результате рентгенографии и наличии неврологической симптоматики, выполняется МРТ.

Надеемся, что данное пособие поможет врачам различных специальностей свести количество диагностических ошибок при травме шейного отдела позвоночника у детей до минимума.

Список цитируемой литературы

1. Hoffman J.R., Schriger D.L., Mower W., Luo J.S., Zucker M: Low-risk criteria for cervical-spine radiography in blunt trauma: A prospective study. Ann Emerg Med 1992;21:1454–60.

2. Easter J.S., Barkin R., Rosen C.L., Ban K. Cervical Spine Injuries in Children, Part II: Management and Special Considerations The Journal of Emergency Medicine Volume 41, Issue 3, September 2011, Pages 252-256

3. Patel J.C., Tepas J.J 3rd, Mollitt D.L., Pieper P. (2001) Pediatric cervical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg 36:373–376.

4. Silva CT, Doria AS, Traubici J, Moineddin R, Davila J, Shroff M. Do additional views improve the diagnostic performance of cervical spine radiography in pediatric trauma? AJR Am J Roentgenol. 2010 Feb;194(2):500-8.

5. Hale A. T., Alvarado A., Bey A. K., Pruthi S., Mencio G. A., Bonfield C. M., Martus J. E., Nafte R.P. X-ray vs. CT in identifying significant C-spine injuries in the pediatric population Childs Nerv Syst (2017) 33:1977–1983;

6. Slaar A., Fockens M.M., Wang J., Maas M., Wilson D.J., Goslings J.C., Schep N.W., van Rijn R.R. Triage tools for detecting cervical spine injury in pediatric trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 7;12:

7. Gore P.A., Chang S., Theodore N. Cervical spine injuries in children: attention to radiographic differences and stability compared to those in the adult patient. Semin Pediatr Neurol. 2009 Mar;16(1):42-58. doi: 10.1016/j.spen.2009.03.003. Review. PubMed PMID: 19410157.

8. Viccellio P., Simon H., Pressman B.D., et al.A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics, 108 (2001), p. E20

9. Gopinathan N.R., Viswanathan V.K., Crawford A.H. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian J Orthop. 2018 Sep-Oct;52(5):489-500

10. Babu R.A, Arivazhagan A, Devi B.I, Bhat D.I, Sampath S, Chandramouli B.A. Peculiarities and Patterns of Cervical Spine Injuries in Children and Adolescents: A Retrospective Series of 84 Patients from a Single Institute.Pediatr Neurosurg. 2016;51(1):1-8.

11. Leonard J.R., Jaffe D.M., Kuppermann N., Olsen C.S., Leonard J.C. (2014) Pediatric emergency care applied research network cervical spine study G. Cervical spine injury patterns in children Pediatrics 133:e1179–e1188.

12. Townsend EH Jr, Rowe ML. Mobility of the upper cervical spine in health and disease. Pediatrics. 1952 Nov;10(5):567-74.

13. Bailey D.K. The normal cervical spine in infants and children / D.K. Bailey // Radiology. – 1952. – Vol. 59. – P. 712–719.14. Cattel H.S. Pseudoluxation and other normal variations in the cervical spine in children / H.S. Cattel, D.L. Filtzer // J. Bone Joint Surg. – 1965. – Vol. 47-A. – P. 1295–1309.15. Bonadio W.A. Cervical spine trauma in children. General concepts, normal anatomy, radiographic evaluation / W.A. Bonadio // Am. J. Emerg. Med. – 1993. – Vol. 11. – P. 158–165.16. Swischuk L.E. Wedging of C3 in infants and children: usually a normal finding and not a fracture / L.E. Swischuk, P.N. Swischuk, S.D. John // Radiology. – 1993. – Vol. 188. – P. 523–526.17. Swischuk L. Imaging of the Cervical Spine in Children. – Springer, 2004. – 141 p.

18. Pennecot G.F. Roentgen graphical study of the stability of the cervical spine in children / G.F. Pennecot [et al.] // J. Pediatr. Orthop. – 1984. – Vol. 29. – P. 1409–1411.

19. Fielding J.W. The development of infantile spine / J.W. Fielding // Ztschr. Orthoped. – 1981. – Bd. 119. – S. 555–561.

20. Steel H.H. Anatomical and mechanical considerations of the atlanto-axial articulations / H.H. Steel // J. Bone Joint Surg. – 1968. – Vol. 50-A. – P. 148.

21. Suss R.A. Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children / R.A. Suss, R.D. Zimmerman, N.E. Leeds // Am. J. Roentgenol. – 1983. – Vol. 140. – P. 1079–1082.

22. Roche C. Spinal trauma in children / C. Roche, H. Carty // Pediatric Radiol. – 2001. – Vol. 31. – P. 677–700.

23. Dormans J.P. Evaluation of children with suspected cervical spine injury / J.P. Dormans // J. Bone Joint Surg. – 2002. – Vol. 84-A. – P. 124–132.

24. Naidich J.B. The widened interspinous distance: a useful sign of anterior cervical dislocation in the supine frontal projection / J.B. Naidich [et al.] // Radiology. – 1977. – Vol. 123. – P. 113–116.

25. Lustrin E.S. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma / E.S. Lustrin [et al.] // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23. – P. 539–560.

26. Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children / D. Pang, J.E. Wilberger // J. Neurosurg. – 1982. – Vol. 57. – P. 114–129.

27. Laham J.L., Cotcamp D.H., Gibbons P.A., Kahana M.D., Crone K.R. Isolated head injuries versus multiple trauma in pediatric patients: do the same indications for cervical spine evaluation apply? Pediatr Neurosurg 1994;21:221– 6.

28. Egloff AM, Kadom N, Vezina G, et al. Pediatric cervical spine trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol 2009;39: 447–56.

29. Grabb P.A. Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal cord injury without radiographic abnormality in children / P.A. Grabb, D. Pang // Neurosurg. – 1994. – Vol. 35. – P. 406–414.

30. Yngve D.A. Spinal cord injury without osseous spine fracture / D.A. Yngve [et al.] // J. Pediatr. Orthop. – 1988. – Vol. 8. – P. 153–159

31. Pang D., Pollack I.F. Spinal Cord Injury without radiological abnormality in children – The SCIWORA syndrome. J Trauma 1989;29:654-664.

32. Chung S., Mikrogianakis A., Wales P.W., Dirks P., Shroff M., Singhal A., Grant V., Hancock B.J., Creery D., Atkinson J., et al (2011) Trauma association of Canada Pediatric Subcommittee National Pediatric Cervical Spine Evaluation Pathway: consensus guidelines. J Trauma 70:873–884.

33. Booth T.N (2012) Cervical spine evaluation in pediatric trauma.AJR American journal of roentgenology 198:W417–425.

34. Garton H.J., Hammer M.R. (2008) Detection of pediatric cervical spine injury. Neurosurgery 62:W700–708

35. Sun R., Skeete D., Wetjen K., Lilienthal M., Liao J., Madsen M., Lancaster G., Shilyansky J., Choi K. (2013) Apediatric cervical spine clearance protocol to reduce radiation exposure in children. J Surg Res 183:341–346

36. Anderson R.C., Kan P., Vanaman M, Rubsam J., Hansen K.W., Scaife ER., Brockmeyer D.L. (2010) Utility of a cervical spine clearance protocol after trauma in children between 0 and 3 years of age. J Neurosurg Pediatr 5:292–296

37. Hernandez JA, Chupik C, Swischuk LE (2004) Cervical spine trauma in children under 5 years: productivity of CT. Emerg Radiol 10: 176–178.

38. Easter J.S., Barkin R., Rosen C.L., Ban K. Cervical Spine Injuries in Children, Part I: Mechanism of Injury, Clinical Presentation, and ImagingThe Journal of Emergency Medicine Volume 41, Issue 2, August 2011, Pages 142-150

39. Jimenez R.R., Dequzman M., Shiran S., et al. CT versus plain radiographs for evaluation of c-spine injury in young children: do benefits outweigh risks? Pediatr Radiol 2008;38:635– 44.

40. Adelgais K.M., Grossman D.C., Langer S.G., Mann F.A. (2004) Use of helical computed tomography for imaging the pediatric cervical spine. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med 11:228–236

41. Vassileva J., Rehani M., Kostova-Lefterova D., Al-Naemi H.M., Al Suwaidi J.S., Arandjic D., Bashier E.H. et al. A study to establish international diagnostic reference levels for paediatric computed tomography. Radiat Prot Dosimetry. 2015 Jul;165(1-4):70-80. doi: 10.1093/rpd/ncv116. Epub 2015 Apr 1. PubMed PMID: 25836685.

42. Niiniviita H., Kiljunen T., Huuskonen M., Teperi S., Kulmala J. Dose monitoring in pediatric and young adult head and cervical spine CT studies at two emergency duty departments. Emerg Radiol. 2018 Apr;25(2):153-159. doi: 10.1007/s10140-017-1571-x. Epub 2017 Dec 16. PubMed PMID: 29247394.

43. Journy NM.Y., Dreuil S., Boddaert N., Chateil J.F., Defez D., Ducou-le-Pointe H., Garcier J.M., Guersen J., Habib Geryes B., Jahnen A., Lee C., Payen-de-la-Garanderie J., Pracros J.P., Sirinelli D., Thierry-Chef I., Bernier M.O. Individual radiation exposure from computed tomography: a survey of paediatric practice in French university hospitals, 2010-2013. Eur Radiol. 2018 Feb;28(2):630-641. doi: 10.1007/s00330-017-5001-y. Epub 2017 Aug 23. PubMed PMID: 28836026.

44. Adelgais K.M., Browne L., Holsti M., Metzger R.R., Murphy S.C., Dudley N. Cervical spine computed tomography utilization in pediatric trauma patients
(2014) Journal of Pediatric Surgery, 49 (2), pp. 333-337.

45. Riascos R., Bonfante E., Cotes C., Guirguis M., Hakimelahi R., West C. (2015) Imaging of Atlanto-Occipital and Atlantoaxial Traumatic Injuries: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 35: 2121-2134

46. Rojas C.A., Hayes A., Bertozzi J.C., Guidi C., Martinez C.R. Evaluation of the C1-C2 articulation on MDCT in healthy children and young adults. AJR Am J Roentgenol 2009;193(5):1388–1392.

47. Qualls D., Leonard J.R., Keller M., et al (2015) Utility of magnetic resonance imaging in diagnosing cervical spine injury in children with severe traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg 78:1122–1128.

48. Mahajan P., Jaffe D.M., Olsen C.S., et al (2013) Spinal cord injury without radiologic abnormality in children imaged with magnetic resonance imaging. J Trauma Acute Care Surg 75:843–847.

49. Moore J.M., Hall J., Ditchfield M., Xenos C., Danks A. Utility of plain radiographs and MRI in cervical spine clearance in symptomatic non-obtunded pediatric patients without high-impact trauma (2017) Child's Nervous System, 33 (2), pp. 249-258.

50. Henry M., Scarlata K., Riesenburger R.I., Kryzanski J., Rideout L., Samdani A., Jea A., Hwang S.W. Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 2013 Jul;12(1):30-6. Epub 2013 May 3. PubMed PMID: 23641960.

51. Oh A., Sawvel M., Heaner D., Bhatia A., Reisner A., Tubbs R.S., Chern J.J. Changes in use of cervical spine magnetic resonance imaging for pediatric patients with nonaccidental trauma (2017) Journal of Neurosurgery: ediatrics, 20 (3), pp. 271-277.

52. Güzel A, Atlı A, Doğan E, Çelik F, Tüfek A, Dusak A, Sen V, Yıldırım ZB. Magnetic resonance imaging in children under anesthesia: the relationship betweenthe degree of information provided to parents and parents' anxiety scores. Biomed Res Int. 2014;2014:425107.

Тестовый контроль

1. Особенности строения ШОП у детей:

а). физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка;

б). клиновидная форма тел шейных позвонков;

в). широкий сустав Крювелье;

г). псевдоперелом Джефферсона;

д). ядро окостенения верхушки зубовидного отростка визуализируется отдельно от тела;

е). отсутствие лордоза у детей до 16 лет;

ж). частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток;

з). правильно все;

2. Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство)-до 6мм:

а).показатель кровоизлияния или отека в результате травмы;

б). вариант нормы;

3.Что такое линия Swischuk

а). задняя спинальная линия;

б). переднийатлантодентальный интервал;

4. Что включает в себя «Правило трех» Still:

а). зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала;

б).1/3 должна быть резервным пространством;

в). 1/3 занимает спинной мозг;

г).все правильно.

5. Псевдоперелом Джефферсона это:

а). выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса;

б). выстояние суставных площадок атланта (до 8 мм) над суставными площадками аксиса;

в). выстояние суставных площадок атланта (до 4 мм) над суставными площадками аксиса

г).правильно все.

6. SCIWORA

а). повреждение спинного мозга без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы позвоночника

б). повреждение спинного мозга с рентгенологическим (или КТ) подтверждением травмы позвоночника;

в).травма позвоночника без повреждения спинного мозга;

г).правильно все;

7. TSCIWORA

а). повреждение спинного мозга в грудном отделе без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы позвоночника;

б). повреждение спинного мозга с рентгенологическим (или КТ) подтверждением травмы позвоночника;

в). травма позвоночника без повреждения спинного мозга;

г).правильно все;

8. Что необходимо выяснять у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника:

а).механизм травмы;

б).наличие боли в шее;

в).появление ограничений подвижности в шее;

г).наличие апноэ;

д).наличие резкой слабости или невозможности движений в конечностях, в том числе быстро проходящих;

ж).наличие парестезий или потери чувствительности в конечностях, в том числе быстро проходящих;

з).наличие головокружения, нарушений зрения, в том числе быстро проходящих;

и).правильно все.

9. Наличие боли в шее:

а).прогностически неблагоприятно появление болей во время травмы;

б).прогностически неблагоприятно появление непосредственно после травмы;

в).прогностически неблагоприятно появление болей через сутки после травмы;

г). прогностически неблагоприятно появление болей через час после травмы;

10. Наличие апноэ при повреждении ШОП у детей:

а).признак сотрясения спинного мозга;

б).признак отека спинного мозга;

в). признак перелома позвоночника;

г).признак подвывиха или вывиха позвонка;

11. Наличие резкой слабости или невозможности движений в конечностях, в том числе быстро проходящих:

а).признак сотрясения спинного мозга;

б). признак ушиба спинного мозга;

в). признак перелома позвонка;

г).правильно все;

12. Наличие парестезий или потери чувствительности в конечностях, в том числе быстро проходящих:

а).признак сотрясения спинного мозга;

б). признак ушиба спинного мозга;

в). признак перелома позвонка;

г). правильно все;

13. На что нужно обращать внимание при осмотре ребенка с травмой шейного отдела позвоночника:

а).на наличие множественных стигм дисэмбриогенеза, косоглазия, тиков;

б). на положение головы пациента;

в). на наличие и степень выраженности болевого синдрома при движениях;

г). на деформацию позвоночника;

д).правильно все;

14. Анамнестически неблагоприятными факторами при повреждении ШОП у детей являются:

а).начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;

б).наличие неврологических нарушений в момент травмы;

в).полная неэффективность догоспитальных средств помощи;

г). начало болей через сутки после травмы;

д).вынужденное положение головы через сутки после травмы;

15. При осмотре признаками возможного тяжелого нарушения при травме шеи у детей являются:

а).большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

б).ротационная установка головы;

в).боковое отклонение остистого отростка CII;

г).локальная выраженная боль при пальпации остистых отростков;

д).правильно все;

16. В чем заключается алгоритм диагностики при первом «уровне опасности» при повреждении шейного отдела позвоночника у детей?

а).клиническое обследование, рентгенография;

б). клиническое обследование, КТ;

в). клиническое обследование, КТ, МРТ;

г). клиническое обследование, рентгенография, КТ;

д). клиническое обследование ,рентгенография, МРТ;

17. Что является показанием для КТ шейного отдела позвоночника у детей без предварительной рентгенографии :

а).невозможность выполнения стандартных рентгеновских снимков из-за высокого риска, исходя из клинической ситуации (ребенок без сознания, явные признаки нестабильности в шейном отделе позвоночника);

б).наличие высокоэнергетической травмы;

в).наличие множественных стигм дисэмбриогенеза или синдромальных проявлений (синдром Дауна, ахондроплазия, дисплазия соединительной ткани) при травме шейного отдела позвоночника;

г).травма у детей с множественными пороками развития;

д).неврологическая симптоматика;

е).правильно все;

18. Показания для КТ после предварительно выполненной рентгенографии:

а).диагностированный перелом на рентгенограмме;

б).переломы со смещением, выявленные при рентгенографии;

в).подозрение на перелом на рентгенограмме;

г).отсутствие повреждений позвоночника по данным рентгенографии, но много клинических данных за повреждение шейного отдела (неврологическая симптоматика);

д).планирование хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника из заднего доступа;

е). невозможность выполнить МРТ;

ж).возраст старше 10 лет;

19. Показанием для МРТ шейного отдела позвоночника у детей являются:

а).затруднительная диагностика повреждения шейного отдела позвоночника (неговорящие дети + характерный механизм травмы);

б)противоречивые рентгенограммы;

в).неврологические симптомы в отсутствие рентгенологических;

г).поздние сроки после травмы (>3 дней);

д). возраст старше 8 лет;

20. Лечение детей с травмой шейного отдела позвоночника не всегда проводится своевременно и адекватно по следующим причинам:

а).клиническая картина повреждения не отражает его тяжести, а нередко завуалирована сочетанными повреждениями внутренних органов или скелета;

б).отсутствует настороженность врачей первичного звена в связи с недостаточной подготовкой редкой встречаемостью травмы;

в).отсутствует необходимое диагностическое оборудование;

г).неосведомленность врачей о возможностях современной вертебрологии,

особенно в аспекте повреждений атланто-аксиальной области у детей младше 8 – 10 лет.

д). отсутствуют диагностические алгоритмы;

е).нет подготовленных специалистов;

ж).все правильно.

Ответы

1)	з
2)	б
3)	а
4)	г
5)	а, в
6)	а
7)	а
8)	и
9)	а-б
10)	а
11)	б
12)	б
13)	д
14)	а-в
15)	д
16)	а
17)	е
18)	а-е
19)	а-г
20)	ж

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 337; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!