Факторы риска развития пролежней
Один из основных этапов профилактики пролежней заключается в выявлении больных группы повышенного риска. Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними.
Внутренние обратимые факторы риска - это истощение, ограниченная подвижность, анемия, пониженное питание, недостаточное употребление аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровообращения, истончённая кожа, беспокойство, спутанное сознание и кома [11].
К внешним обратимым факторам риска относят плохой гигиенический уход, складки на постельном и нательном белье, поручни кровати, использование средств фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств и глюкокортикоидных гормонов, неправильную технику перемещения пациента в кровати. К внешним факторам риска развития пролежней относят и обширное хирургическое вмешательство длительностью более 2 часа.
Значительную помощь в оценке степени риска развития пролежневых язв оказывают различные шкалы. Наибольшее распространение получила шкала J. Waterlow (Приложение 2).
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней проводят ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре она составляла не более 9 баллов. Противопролежневые мероприятия начинают немедленно при появлении высокого риска их развития.
|
|
|
Баллы по шкале J. Waterlow суммируют. Степень риска определяют по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1-9 баллов;
- есть риск - 10-14 баллов;
- высокая степень риска - 15-19 баллов;
- очень высокая степень риска - более 20 баллов.
Осложнения пролежней
При ненадлежащем уходе за пролежнями возникают осложнения.
Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своем, представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных [14].
К ним относят:
1. контактный остеомиелит подлежащей кости;
2. гнойный артрит и тендовагинит;
3. эрозивное кровотечение;
4. малигнизацию;
5. флегмону;
6. сепсис.
В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение является наиболее благоприятным для больного [1].
|
|
|
При развитии пролежня по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежня.
Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки – подъёмом температуры до 39-40 градусов, учащение дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение РОЭ, диспротеинемией; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.
Пролежни могут усложниться флегмоной, абсцессом, гнойными затеками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами и артритами, газовой флегмоной, кортикальным остеомиелитом. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис.
|
|
|
Остеомиелит (Рис.8.1) возникает почти у 20% больных с пролежнями. Чаще всего поражаются крестец, кости копчика, седалищный бугор, пяточная, затылочная кости. Наиболее тяжёлые костно-суставные деструктивные изменения возникают у больных с пролежнями области большого вертела. Диагноз устанавливают на основании визуальной оценки кости, которая приобретает тусклый вид, имеет серую окраску, лишена надкостницы, пропитана гнойным экссудатом, становится хрупкой при контакте, мало кровоточит. При затруднениях в диагностике используют рентгенографическое исследование, фистулографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Необходимо отметить, что чёткие рентгенологические данные появляются в поздние сроки развития остеомиелита при обширных поражениях костей и секвестрации.
Рис.8.1 Остеомиелит кости
Флегмона (Рис. 9.1) - наиболее тяжёлое осложнение пролежней. Она развивается у 10% больных, имеющих пролежни, и служит основной причиной экстренной госпитализации пациентов.
Рис.9.1 Флегмона лодыжки
Флегмона в основном осложняет течение пролежней, протекающих по типу влажного некроза. При этом отмечают значительное ухудшение состояния пациентов, прогрессируют симптомы системной воспалительной реакции, болевой синдром, развиваются признаки органной дисфункции. Гиперемия, отек, и инфильтрация тканей распространяются на значительную площадь; как на коже вокруг пролежня, так и в удалении от него появляются цианотичные пятна и пузыри. При большом скоплении гноя можно определить флюктуацию, а при анаэробном характере инфекции появляется крепитация тканей.
|
|
|
Гнойно-некротический процесс начинается в глубоких слоях мягких тканей, быстро прогрессирует и сопровождается тяжёлыми деструктивными изменениями в тканях с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и мионекроза. Более чем в 80% всех случаев флегмоны она возникает у больных с пролежнями крестца. Гнойный процесс может распространиться на ягодичные и поясничные области, промежность, заднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев гнойно-некротический процесс вызывает поливалентная микрофлора. Основную роль играют микробные ассоциации, состоящие из стрептококков, стафилококков, энтерококков, бактерий из рода синегнойной палочки, анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции. У истощённых ослабленных больных пожилого и старческого возраста летальность при возникновении флегмоны на фоне пролежня превышает 70%.
Сепсис возникает на той или иной стадии развития глубоких пролежней (III-IV степени) приблизительно у 70% больных. У 24% он сопровождается бактериемией, носящей поливалентный характер более чем в 50% случаев. В группе больных со стойкой бактериемией, связанной с пролежнями, прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным, а летальность составляет не менее 50-75%.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 1310; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!