В каких ситуациях следует рассмотреть вопрос о назначении противовирусных средств пациентам с ВП?
В случае развитии ВП в период эпидемического подъема/вспышки/пандемии гриппа, вызванного вирусом гриппа А (в т.ч. A(H1N1) pdm 09).
Антивирусные препараты могут уменьшить симптомы и продолжительность болезни Они могут также способствовать предупреждению смерти. Известно, что отсроченное назначение противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом.
Абсолютными показаниями для назначения противовирусных препаратов являются следующие категории пациентов:
1. Беременные женщины (беременность является предиктором тяжелого заболевания, инфицирование повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, спонтанного аборта, плацентарной недостаточности, дистресса плода, гестоза)
Раннее назначение противовирусных средств (в течение 48 часов от начала симптомов) позволяет снизить тяжесть и длительность симптомов и осложнений, необходимость в госпитализации и назначении антибактериальных средств. Однако назначение позже 48 часов от начала симптомов также полезно.1
Противовирусные средства представлены в табл.19.
Как формулируется диагноз при гриппе, осложненном вирусной пневмонией?
Формулировки диагнозов приведены в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т.1. Специальные перечни для статистической разработки. ВОЗ Женева, 1995:
Пример формулировки диагноза:
|
|
|
J 10.0 Грипп. Вирус идентифицирован A(H1N1) pdm 09 .
Осложненное течение: J 18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (рентгенографически не подтверждена) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
Беременность II триместр 20 - 22 недели.
Синдром СВР отсутствует: ЧД = 18/мин, Т = 37,70С, ЧСС = 76/мин.).
Госпитализация обусловлена беременностью и социальными обстоятельствами.
Пример формулировки диагноза:
J 11.0 Грипп, крайне - тяжелая форма. Вирус не идентифицирован. ( A(H1N1) pdm 09 ?)
Осложненное течение: J 18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое течение.
Беременность III триместр 32 - 33 недели.
Синдром СВР (ЧД = 28/мин, Т = 38,70С, ЧСС = 100/мин.).
Госпитализация в неотложном порядке.
Раздел 7.
Как оценивать беременнуюс ВП, не отвечающую на лечение?
Два типа неэффективного лечения должны быть дифференцированы: ВП, «не отвечающая» на лечение (1), и ВП медленного разрешения (2).
(1) ВП, «не отвечающая» на лечение встречается (обнаруживается), в первые 72 ч госпитализации, как правило, связана с устойчивостью к противомикробным препаратам, или необычайно вирулентным микроорганизмом, или дефектом иммунной защиты, или неправильным диагнозом. Отсутствие ответа через 72 ч, как правило, связано с осложнениями. Оценка «не отвечающей» ВП зависит от клинического состояния. Отсутствуют исследования различных подходов к пациентам с ВП, не отвечающим на лечение.
|
|
|
У нестабильных пациенток, после второго курса эмпирической антимикробной терапии, следует провести полное повторное исследование.
(2) В случае медленно разрешающейся ВП повторное исследование должно быть проведено в соответствии с клиническими потребностями, состоянием пациентки и её индивидуальными факторами риска.
Недостаточность начальной эмпирической терапии
1. Если для лиц с нетяжелым течением ВП, получавших монотерапию амоксициллином в амбулаторных условиях или в круглосуточном стационаре, считается необходимым изменение эмпирической антибактериальной терапии, то макролиды могут быть добавлены или назначены вместо амоксициллина.
Как избежать неуместного назначения антибиотиков
1. Диагноз ВП и решение о начале антибиотикотерапии должны быть рассмотрены старшим врачом (зав. отделением) при первой же возможности.
2. Показанием к назначению антибиотиков, должны быть четко документированы в истории болезни.
|
|
|
3. Необходимость внутривенного введения антибиотиков должна пересматриваться ежедневно.
4.Снижение интенсивности терапии, включая переход с внутривенного введения антибиотиков на оральный прием, следует рассматривать, как только это необходимо с учетом ответа на лечение и изменение тяжести течения болезни.
5.Особое внимание должно быть уделено сужению спектра антибактериальной терапии, когда идентифицирован возбудитель, или когда состояние больного улучшается.
6. Необходимость прекращения приема антибиотика и дата отмены должны быть указана в истории болезни и листе назначений.
Отсутствие улучшения состояния в круглосуточном стационаре
1. Для пациенток, не имеющих улучшения состояния, вопреки ожиданиям, должен быть проведен тщательный анализ истории болезни, физикальных признаков, медикаментозных назначений и результатов всех возможных исследований консилиумом опытных клиницистов (например, в составе: заведующих терапевтическим и рентгенологическим отделениями, ОРИТ, заместителя главного врача по лечебной работе и других специалистов при необходимости).
2. Дальнейшие исследования, включающие повторные рентгенограммы, повторное определение уровня СРП, лейкоцитов, повторного исследования образцов для микробиологических исследований, должны быть обсуждены в свете любой новой информации после клинического разбора.
|
|
|
3. Должен быть обсужден вопрос о консультации пациента врачом пульмонологом.
Общие осложнения ВП
1.Раннее проведение плевроцентеза (плевральной пункции) показано для всех пациентов с парапневмоническим выпотом.
2. Пациенты с установленным диагнозом «Эмпиема плевры» или чистой плевральной жидкостью с рН <7,2 должны иметь раннее и эффективное дренирование плевральной жидкости.
3. Следует придерживаться рекомендаций по ведению пациентов с инфекцией в плевральной полости.
4. При наличии абсцесса легкого должны быть рассмотрены в качестве возбудителей: анаэробы, S aureus, Gram-negative enteric bacilli and S milleri, которые обычно редко являются причиной при ВП.
5. При парапневмоническом выпоте в зависимости от клинического ответа должно быть рассмотрено пролонгирование антибиотикотерапии до 6 недель, а иногда и наложение хирургического дренажа.
Рекомендации по первоначальным эмпирическим схемам лечения ВП у беременных представлены в табл. 18.
Таблица 18. Первоначальные эмпирические схемы лечения ВП у беременных
| Течение ВП | Место лечения | Предпочтительное лечение | Альтернативное лечение |
| Нетяжелое | Дома | Амоксициллин (В)* per os | Азитромицин (В) per os |
| Нетяжелое | Круглосуточный стационар | Амоксициллин (В) per os | Азитромицин (В) per os |
| Тяжелое | Круглосуточный стационар | Цефтриаксон (В) в/в или амоксициллин/клавуланат (В) в/в + азитромицин (В) в/в | (1) Цефотаксим (В) в/в или ампициллин/сульбактам (В) в/в + азитромицин (В) в/в или (2) эртапенем (В) в/в + азитромицин (В) в/в |
| Жизнеугрожающее | В условиях ОРИТ | Нет факторов риска выявления P. аeruginosa: неантисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) (В) в/в + азитромицин (В) в/в или эртапенем (В) в/в + азитромицин (В) в/в | Есть факторы риска выявления P. аeruginosa: антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим) или пиперациллин/тазобактам |
* В – категория безопасности АБС (FDA); per os – перорально; в/в – внутривенно
Информацию о категории безопасности АБС можно получить на сайте FDA www.safefetus.com и в Справочнике по антимикробной терапии, вып. 2 (под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича, 2010).
До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены антибактериальной терапии при нетяжелой пневмонии является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!