Лечение на догоспитальном этапе
С момента осмотра пострадавшего на месте происшествия следует предпринимать все необходимое для восстановления проходимости дыхательных путей и адекватного поддержания или замещения нарушенного дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и оценки неврологических проявлений повреждения головного и спинного мозга. Следует помнить, что в динамике наблюдения и реанимационных мероприятий важно постоянно в динамике оценивать состояние пациента для выявления и исключений ранее не обнаруженных повреждений, требующих неотложных мероприятий.
Выделяют три основные цели, которые следует достичь на догоспитальном этапе лечения:
1. Выявление и остановка наружного кровотечения, а также создание условий минимизации риска его возобновления в ходе медицинской эвакуации пострадавшего, иммобилизацией, наложением давящей повязки или жгута с указанием времени начала воздействия и т.д.
2. Максимально быстрая ("золотой час") доставка пациента в медицинскую организацию, где ему может быть оказана специализированная медицинская помощь.
3. Оказание комплекса реанимационных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно-важных функций больного, при этом, важно, не задерживая процесс медицинской эвакуации.
Также как и диагностический алгоритм, алгоритм лечебных действий у больного с травматическим шоком подчиняется временнóму фактору, так что, чем короче время за которое была выявлена ведущая причина (совокупность причин) развития шока, тем раньше и эффективнее может быть оказана догоспитальная помощь и улучшен прогноз.
|
|
|
В 2010 году АНА (американская ассоциация кардиологов) изменила базовый подход при проведении сердечно-легочных мероприятий с А-В-С на С-А-В, что означает приоритет во времени для восстановления сердечно-сосудистой деятельности по отношению к восстановлению дыхания. Одновременно рекомендуется учитывать вероятность возобновления кровотечений, включая возможное формирование забрюшинной гематомы при переломах таза. Подчеркивается, что более 20% (Donoghue A.J., е.а., 2005) детей с травмой нуждаются в сердечно-легочной реанимации (СЛР), при этом, от 9% до 16%, из них, с успешной СЛР на догоспитальном этапе, в последствии были выписаны из стационара (Crewdson K., е.а., 2007), а половина из выписанных имели нормализацию неврологического статуса (Murphy J.T., е.а., 2010).
Доказательные клинические исследования высокого уровня (А, 1++) утверждают, что улучшение результатов лечения пострадавших с шоком, прямо зависит от длительности времени догоспитального этапа лечения (Liberman M., e.a., 2003) Чем меньше время, затраченное на догоспитальный этап медицинской помощи, тем лучше конечный результат (Cherkas D., e.a., 2011). Из этого следует, что все манипуляции и процедуры на догоспитальном этапе не должны препятствовать или задерживать транспортировку и должны быть ориентированы на максимально быструю доставку пострадавшего в специализированный стационар.
|
|
|
Исследования уровня рекомендаций (А, 1+) показали, что обеспечение сосудистого доступа в виде центральной вены не является обязательным на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, если оно задерживает перемещение больного в стационар для специализированного лечения (Cotton B.A., e.a., 2009), основной целью ставится сохранение полученного сосудистого доступа внутривенным введением растворов. При этом исследованием высокого уровня (А, 1++) показано, что выбор раствора для введения (коллоидный или кристаллоидный) не оказывает определяющего влияния на исход травмы (Bulger E.M., e.a., 2011). В качестве раствора выбора предлагается L-тип раствора лактата Рингера (В, 2++) (Santry H.P., e.a., 2010). Альтернативой внутривенному доступу, при невозможности его выполнения, может быть внутрикостный доступ, осуществляемый по стандартным методикам.
Следует избегать введения больших объемов растворов, в т.ч. кристаллоидов более 60-80 мл/кг (В, 2++) из-за развития побочных эффектов в виде: развития коагулопатии разведения; "утечки" жидкости ("капиллярная утечка") в третье пространство на фоне воспаления; формирования тканевой гипоксии и гипоперфузии (Revell M., е.а., 2003).
|
|
|
Рекомендуется не стремиться к повышению АДсист. более 70-90 мм. рт. ст. (А, 1+), у пострадавших с неконтролируемым (чаще всего внутренним) кровотечением без диагноза тяжелая ЧМТ (тЧМТ) (Butler F., 2011) - тактика "поддерживаемой" артериальной гипотензии. При наличии тЧМТ рекомендуется не допускать снижения АДсист. менее 90 мм рт. ст. (А, 1+) методами интенсивной терапии (Brain Trauma Foundation., 2006, 2010).
Рекомендуется применение на догоспитальном этапе транексамовой кислоты (в/в капельно или медленно (1мл/мин) струйно в разовой дозе 15 мг/кг массы тела) при наличии геморрагического шока у пострадавших с неконтролируемым кровотечением в интервале времени не более 3 часов после травмы (А, 1++) (Shakur H., е.а., 2011).
Принципиальная схема терапии травматического шока приведена на рисунке 1.
| Дифференциальный диагноз шока (по возможности) |
| Оценка характера и тяжести травмы, остановка/минимизация наружного кровотечения |
| Нейрогенный шок |
| Артериальная гипотензия; Теплые конечности; Нормо/брадикардия; Травма шейного отдела позвоночника, выше Th6 уровня |
| Повторно оценить адекватность дыхания, оксигенации, правильность дифференциального диагноза шока; При необходимости - согреть больного, оценить адекватность обезболивания; Применить глюкокортикоиды с целью замещения надпочечниковой недостаточности (преднизолон 1-2 мг/кг); Исключить возможные ошибки мониторинга (неадекватность стояния манжеты, электродов, датчика сатурации и т.д.); Информировать принимающий стационар о сложившейся ситуации, обеспечивая готовность к встрече пациента. |
| Выявлена резистентность к проводимой терапии шока |
| · Осторожность при инфузии р-ров (не более 20 мл/кг болюс); · Рассмотреть применение инотропов и вазопрессоров, возможно использование нитратов при восполненном волемическом статусе. |
| · Контроль кровотечения, при отсутствии контроля (проникающее/полостное ранение), при исключении тЧМТ, рассмотреть тактику поддерживаемой нормо/гипотензии (АДсист 70-90 мм рт.ст.); · Инфузия р-ров (20 мл/кг болюс, при положительном ответе и контроле кровотечения - до 40-60 мл/кг) в условиях мониторинга сердечной деятельности и дыхания. |
| · Иммобилизация; · Осторожность при инфузии р-ров (не более 20 мл/кг болюс); · Применение раствора норадреналина (от 0,02 до 2,0 мкг/кг/мин), возможна комбинация с дофамином 5 - 10 мкг/кг/мин. |
| Тахикардия/Брадикардия, Артериальная гипотензия, Расширение яремных вен, пульсация, Гепатомегалия, Наличие травмы грудной клетки. |
| Тахикардия, "нитевидный" пульс; Артериальная гипотензия; Холодные бледные конечности, чувство холода; Наличие наружного кровотечения, признаков проникающего ранения, закрытой травмы живота - вместе с перечисленным ранее. |
| Тахикардия/брадикардия, глухие тоны; Артериальная гипотензия; Расширение яремных вен, их пульсация; Гепатомегалия/ кардиомегалия; Асимметрия/ослабление дыхания; Наличие травмы грудной клетки. |
| Кардиогенный/Обструктивный шок |
| Геморрагический/гиповолемический шок |
| · оценка и мониторинг ЖВФ · оценка и обеспечение проходимости ВДП · оценка и обеспечение адекватного дыхания · обеспечение дополнительным кислородом · обеспечение венозного доступа |
|
|
|
Рисунок 1. Алгоритмическая схема терапии травматического шока на догоспитальном этапе.
Обезболивание детей проводят сразу после первичного осмотра (см. ранее АВСD и пШКГ) и проведения реанимационных мероприятий, если они потребовались по результатам первичной оценки ребенка. Для обезболивания, показанием к которому является наличие шокогенных повреждений (скелетная травма, ожоги, обширные раневые поверхности), традиционно применяют наркотические анальгетики: морфин в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг или фентанил в дозе 0,5 - 1 мкг/кг. Целесообразно оба препарата применять в разведении на физиологическом растворе внутривенно, микроструйно или дробно, вводя суммарную дозу препарата постепенно, оценивая достигаемый эффект. Следует учесть, что эффект морфина может быть достигнут, при таком способе введения, в течение 10 минут. Эффект фентанила достигается значительно быстрее (1-2 минуты), но менее продолжителен. С учетом достигаемого эффекта не является обязательным введение больному всей рассчитанной дозы анальгетика. Не рекомендуется внутримышечный путь введения анальгетиков ребенку в шоке. Не рекомендуется введение анальгетиков такому больному с исходным нарушением сознания при наличии в качестве ведущего повреждения черепно-мозговой травмы.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!