Риск предвзятости в включенных исследованиях
Не было проведенных исследований.
Эффекты вмешательств
Не было проведенных исследований.
Обсуждение
В этом обзоре не было выявлено каких-либо доказательств из перспективных рандомизированных или квазирандомизированных исследований эффективности адреналина для аварийного лечения анафилаксии. Учитывая относительную частоту состояния, скорость начала, часто неожиданного возникновения и установленное место адреналина в рекомендациях по лечению на международном уровне ( Alrasbi 2007 ), это отсутствие доказательств для лечения, которое было введено задолго до эпохи, основанной на доказательной медицине возможно, неудивительно ( Simons 2007b ).
Оптимальный путь введения и оптимальная доза адреналина еще не определены. У детей было показано, что подкожное введение адреналина связано с поразительной разницей во времени максимальных концентраций адреналина в плазме по сравнению с внутримышечным путем ( Simons, 1998 ). Другие исследования показали, что средняя максимальная концентрация в плазме также была значительно выше для внутримышечного пути, чем для подкожного пути введения ( Simons 2001 ). Кроме того, рекомендации по лечению анафилаксии рекомендованы против использования подкожного пути ( Chamberlain 1999 ).
Существуют некоторые разногласия относительно рекомендуемой дозы адреналина. Почти вся литература согласна на 0.01 мг / кг у младенцев и детей. Хотя североамериканские, австралазийские и настоящие британские рекомендации предполагают максимальную начальную дозу от 0,3 до 0,5 мг адреналина у взрослых, в некоторых более старых европейских литературе предлагается от 0,5 до 1,0 мг в качестве максимальной начальной внутримышечной дозы у взрослых ( Alrasbi 2007 ; Soar 2008 ).
|
|
|
Сообщается, что отсроченная инъекция адреналина в анафилаксии связана со смертностью ( Bock 2001 , Bock 2007 , Pumphrey 2000 , Pumphrey 2007 , Greenberger 2007 ). Учитывая, что текущие данные подтверждают относительную безопасность внутримышечного адреналина, а раннее введение, как полагают, связано с улучшенной выживаемостью, любой пациент с серьезной аллергической реакцией, которая быстро развивается, должна быть кандидатом на адреналин с помощью автоинжектора.
Адреналин связан с индукцией смертельных сердечных аритмий и инфаркта миокарда. Основные неблагоприятные события обычно возникают, когда адреналин вводится в чрезмерной дозе, неадекватно разбавленной внутривенной дозе или чрезмерно высокой скорости инфузии ( Brown 1998 ; Fischer 1995 ; Montanaro 2002 , Pumphrey 2000 ). Исторически сложилось так, что эти люди, которые, как полагают, подвергаются особому риску неблагоприятного воздействия адреналина, включают пожилых пациентов и пациентов с гипертонией, артериопатией или известной ишемической болезнью сердца ( Bock 2001 , Bock 2007 , Greenberger 2007 , Muller 2007 , Pumphrey 2000 ;Pumphrey 2007 ; Sampson, 1992 ); однако у этих пациентов также может быть повышенный риск от самого анафилактического эпизода. Трудно, особенно ретроспективно, анализировать потенциальные побочные эффекты адреналина от известных эффектов анафилаксии ( Brown 1998 ; Marone 2004 , Pumphrey 2000 ). Из-за потенциального вреда от использования внутривенного адреналина в неопытных руках рекомендации обычно рекомендуют, чтобы внутривенный путь был зарезервирован для случаев, которые не отвечают на первоначальное лечение внутримышечным адреналином и где сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца считаются неизбежными. Контролируемая инфузия безопаснее, чем болюсное введение ( Soar 2008). Он должен быть предоставлен в области реанимации, которая имеет электрокардиографию и физиологический мониторинг медицинским и медсестринским персоналом, которые обучены его использованию ( Johnston 2003 ).
|
|
|
В прошлом адреналин был доступен во всем мире в дозированных ингаляторах. Они больше не доступны во многих странах из-за их содержания хлорфторуглерода (ХФУ) и поэтапного отказа от ХФУ-содержащих лекарств. Вдыхание нескольких затяжек адреналина из дозируемого ингалятора под давлением не подходит для лечения большинства симптомов при анафилаксии. Для достижения системных эффектов взрослым необходимо вдыхать от 20 до 30 затяжек, а детям необходимо вдыхать от 10 до 20 затяжек ( Heilborn 1986 ; Simons 2000). Для обзора контекста, в котором адреналин следует использовать при анафилаксии: обеспечить дополнительный кислород; поместите пациента в положение на спине, если он переносится; начало реанимации; и подготовьтесь к интубации, следует обратиться к соответствующим ссылкам ( Soar 2008).
|
|
|
Поскольку нет контролируемых испытаний, невозможно оценить риск в отношении выгоды. Основываясь на имеющихся данных, мы полагаем, что преимущество использования соответствующих доз внутримышечного адреналина, вероятно, значительно превысит риск. Анестезиологи, которые обычно наблюдают анафилаксию, обычно имеют сложный мониторинг на месте до, во время и после события; они сообщают о быстром и предсказуемом ответе на адреналин, который является почти универсальным. Следует подчеркнуть, что адреналин не противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, поскольку снижение давления наполнения из-за анафилаксии может привести к дальнейшей ишемии коронарных артерий ( Montanaro, 2002 ). Однако для этих пациентов необходим тщательный мониторинг и предотвращение передозировки адреналином.
|
|
|
Существует сильное клиническое впечатление, что быстрое введение адреналина - это спасение жизни при анафилаксии. Однако с учетом неопределенностей, связанных с его использованием, необходимо разработать более прочную базу доказательств, если это возможно. Проведение исследований в этой области является сложным по нескольким причинам, в том числе:
- · Установленное положение адреналина, что затрудняет обсуждение плацебо-контролируемых испытаний;
- этические вопросы, связанные с получением информированного согласия (или отсрочки согласия) в чрезвычайных ситуациях ( Дек Хельсинки, 1996 год );
- трудности в проведении двойных слепых плацебо-контролируемых исследований из-за переходных фармакологических эффектов (бледность, тахикардия, тремор) адреналина в стандартных дозах, которые устраняют обструкцию дыхательных путей и кровообращение;
- материально-технические вопросы: анафилактические эпизоды обычно происходят без предупреждения, часто в немедицинских условиях; различаются по степени тяжести от одного человека к другому и от одного эпизода к другому в одном и том же лице;
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 338; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!