Немедикаментозные методы лечения ИБС
Метод | Показания | Примечания | |||||
Внутриаор тальная баллонная контрпульсация | У ожидающих трансплантации сердца либо перед БКА или КШ: для стабилизации состояния при тяжелой, устойчивой к лечению ишемии и кардиогенном шоке. Для поддержания кровообращения во время БКА или КШ (сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения). Исследуется применение контрпульсации для поддержания проходимости пораженной артерии после БКА, выполненной в острый период ИМ (испытание PAMI-2) | Преимущества: снижает потребление миокардом кислорода и диастолическое давление в ЛЖ. Повышая АДд, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях. Недостатки: сосудистые осложнения в 10—40% случаев (артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотечение из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения. Противопоказания: умеренная и тяжелая аортальная недостаточность, тяжелое поражение периферических артерий | |||||
Эндоваскулярные методы БКА | Поражение одной или нескольких артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, — при наличии одного из следующих условий: • тяжелая ишемия по данным нагрузочной пробы; • перед внесердечной операцией, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; • у переживших остановку кровообращения, вызванную ЖТ или ФЖ; • БКА также показана, если медикаментозное лечение ИБС не позволяет добиться удовлетворительного качества жизни | Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза зависит как от результатов КАГ (число пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, дегенерации венозного шунта, длительной окклюзии и т. д.), так и от клинических данных (возраст, ФВ, ИМ в анамнезе, сахарный диабет и т. д.). Исход БКА: восстановление перфузии — 80—95%, улучшение состояния — 80—90%, ИМ — 1—10%, необходимость в экстренном КШ — 1—5%, необходимость в плановом КШ — 5—15%, необходимость в повторной БКА — 15— 40%, смерть — 0—2% | |||||
атерэктомия
лазерная ангиопластика (эксимерные лазеры)
установка стента
| Прямая атерэктомия: • некальцифицированная эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегменте коронарной артерии, без распространения на область бифуркации; • иссечение отслоившейся интимы. Ротационная атерэктомия: неподдающиеся БКА кальцифицированные эксцентрические бляшки малой протяженности; при окклюзии метод неэффективен. Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта, включая его тромбоз | Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопостави мы с таковыми для БКА. Методы атерэктомии более дороги, чем БКА; кроме того, катетеры для атерэктомии имеют больший диаметр, что ограничивает сферу их применения | |||||
Кальцифицированные бляшки большой протяженности, не поддающиеся БКА. При окклюзии метод неэффективен | Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для БКА, однако стоимость лазерной ангиопластики выше | ||||||
Острая окклюзия или высокий ее риск после БКА, атерэктомии или лазерной ангиопластики; небольшое по протяженности поражение венозного шунта; повторные стенозы | Требует двухмесячного курса терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол, варфарин). Снижает риск повторного стеноза артерий большого калибра (диаметр > 3 мм) | ||||||
Оперативное
лечение КШ
|
Тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению. Нестабильная стенокардия. Стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции ЛЖ. Высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования. В качестве «аварийного» метода при осложнениях БКА (например при значительной отслойке интимы, внезапной окклюзии коро- нарной артерии)
|
Есть данные, что КШ увеличивает продолжительность жизни (по сравнению с медикаментозным лечением) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении, особенно если имеется дисфункция ЛЖ. В некоторых случаях КШ показано при тяжелой ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела ПНА. Из-за поражения венозных шунтов и прогрессирования атеросклероза эффект КШ сохраняется в среднем в течение 10—12 лет. В течение 5 лет после КШ более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переносимость нагрузки по сравнению с той, что была до операции. Операционная летальность при дисфункции ЛЖ составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин | |||||
эндартерэктомия
|
| операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин. Проходимость шунтов: в 20% случаев в течение месяца после операции развивается окклюзия венозного шунта из-за острого тромбоза. Гиперплазия интимы с выраженным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в течение 10 лет — в 50% случаев. Маммарокоронарный шунт в 90% случаев остается проходимым на протяжении 10 лет | |||||
Тяжелое распространенное поражение коронарных артерий при наличии клинических показаний к КШ или БКА. но невозможности их проведения | Повышенный риск послеоперационного ИМ и смерти |
Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
Этиология | Лечение | Примечания | ||
Аневризмы (см. также ниже — болезнь Кавасаки)
| Антиагреганты и антикоагулянты. Операции по восстановлению перфузии показаны при выраженных симптомах, неэффективности медикаментозного лечения, опасных для жизни осложнениях, иногда — как профилактическая мера при очень больших аневризмах
| Аневризматически расширенные сегменты, как правило, более чем в 1,5 раза шире нормального сосуда. Аневризмы бывают мешотчатые и веретенообразные, одиночные и множественные, атеросклеротические и врожденные. Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте предрасполагает к образованию тромба, эмболиям дистальных отделов коронарного русла и тромботической окклюзии. Первыми проявлениями могут быть стенокардия, ИМ, внезапная смерть или разрыв аневризмы | ||
Врожденные аномалии коронарных артерий отхождение ствола ЛКА от правого коронарного синуса |
КШ. если ствол ЛКА проходит между аортой и легочной артерией (повышен риск внезапной смерти при физической нагрузке) | В остальных случаях (ствол ЛКА проходит перед выносящим трактом ПЖ или позади восходящей аорты) такое расположение неопасно и не требует лечения | ||
отхождение ПКА от левого коронарного синуса | То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79) | По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющиеся данные противоречивы | ||
отхождение ОА от правого коронарного синуса или ПКА | То же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. с.79) | Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%). На прогноз не влияет | ||
Мышечные мостики
| При стенокардии — в- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При неэффективности терапии — КШ или миоэктомия | Врожденное состояние. Часто сочетается с ГКМП. Ишемию вызывает сдавление коронарной артерии в систолу с замедленным расслаблением мышечных пучков в диастолу. В большинстве случаев напрогноз не влияет | ||
Расслаивание коронарной артерии
спонтанное
| То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79) | Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой период повышен риск внезапной отслойки интимы коронарных артерий. Самое частое прояление — ИМ, а не стенокардия | ||
вторичное при расслаивающей аневризме аорты
| Бета- адреноблокаторы с последующим добавлением нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом. Операция по восстановлению перфузии с протезированием аорты | ПКА поражается чаще, чем ствол ЛКА. Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики | ||
вторичное при БКА
| Во время БКА: если отслойка сопровождается снижением кровотока в артерии, делают попытку «приклеить» интиму, держа баллон наполненным в течение длительных промежутков времени. Если отслойка локальная, то показана прямая атерэктомия, если большая по протяженности — установка стента, если осложнена тромбозом — интракоронарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное КШ. | Возникает в 30% случаев БКА. При большой по протяженности и глубокой отслойке повышен риск окклюзии коронарной артерии. Если БКА прошла без осложнений, то интима обычно «приклеивается» самопроизвольно | ||
| После БКА: длительно (в течение 24—48 ч) вводят гепарин в/в. Если при отслойке образовался «карман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный остаточный стеноз, то назначают варфарин в течение 4—6 нед (эффективность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него) | |||
Коронарная фистула
| Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).
При наличии жалоб, отношении легочного кровотока к системному выше 1,5 и после инфекционного эндокардита показана перевязка или эмболизация дефекта (с помощью отделяющегося баллончика) | Этиология: врожденный дефект или осложнение КШ. Более чем в 90% случаев фистула открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в ПЖ Нередко протекает бессимптомно. В половине случаев коронарная фистула приводит к СН, инфекционному эндокардиту, ишемии миокарда и разрыву аневризматически измененного сегмента. Часто выслушивается постоянный шум в сердце | ||
Эмболия коронарной артерии | КАГ для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или БКА показаны в первые 12 ч с момента появления боли в груди. Выявление и устранение источника эмболии | Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных клапанах и инфекционном эндокардите. Более редкие причины — тромбоз ЛЖ, приобретенные пороки сердца в отсутствие инфекционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение КАГ или оперативного вмешательства. ПКА поражается чаще, чем ЛКА | ||
Коронарная артериопатия пересаженного сердца | Дилтиазем, иммунодепрессанты и антиагреганты, диета и физические упражнения. При неэффективности медикаментозного лечения проводят БКА или повторную трансплантацию сердца | В течение 3 лет после трансплантации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение. Первым проявлением часто бывает СН. Пересаженное сердце денервировано, поэтому стенокардии нет. Для постановки диагноза проводят КАГ в динамике и интракоронарное УЗИ. Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164) | ||
Инфекционные поражения: сифилитический аортит | см.с. 521 | Поражение может распространяться на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии (на ПКА чаще, чем на ЛКА). При сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы почти у 25% имеется стеноз устьев коронарных артерий из-за облитерирующего тромбангиита | ||
Воспалительные поражения
болезнь Кавасаки
узелковый периартериит, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани
эластическая псевдоксантома
|
Гамма-глобулин в/в и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в острую фазу заболевания. При неэффективности медикаментозного лечения показано КШ
| Болезнь возникает в детском возрасте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфаденопатией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и ногах. Более чем у 20% развивается коронарный артериит (поражаются vasa vasorum), исходом которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронарных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда. Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются обратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются. Диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков на ранней стадии | ||
Лечение артериальной гипертонии. При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов
| Сердечно-сосудистые проявления включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, неинфекционный эндокардит, миокардит и перикардит. Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гипертонии | |||
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Некоторые рекомендуют ограничивать употребление кальция
| Наследственное заболевание, характеризующееся фрагментацией и кальцинозом соединительной ткани. Может приводить к прогрессирующему распространенному сужению коронарных артерий. Другие проявления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, желудочно-кишечные кровотечения | |||
Болезни обмена и наследственные болезни соединительной ткани
синдром Гурлер
гомоцистинурия
Лучевой фиброз
| То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Профилактика инфекционного эндокардита (см. с.465) | Врожденное нарушение обмена, относящееся к мукополисахаридозам и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Недостаток лизосомальных ферментов ведет к накоплению гликозаминогликанов. Клинические проявления включают нанизм, умственную отсталость и множественный дизостоз. Сердечно-сосудистые проявления включают псевдо- ГКМП с застойной СН, низкий вольтаж ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС | |
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см.с.79). В ряде случаев эффективна диета с низким содержанием метионина и пиридоксина | Врожденное нарушение аминокислотного обмена (дефицит цистатионинсинтетазы), приводящее к накоплению гомоцистеина в тканях. Клинические проявления: внешний вид больных напоминает таковой при синдроме Марфана, характерны умственная отсталость, частые артериальные и венозные тромбозы. Самые частые причины смерти — ИМ, ТЭЛА и инсульт. Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов | ||
При неэффективности терапии — БКА или КШ. Проведение КШ бывает затруднено фиброзом средостения, миокарда и перикарда Необходимо свести лучевую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью, проводя лучевую терапию, используют защитные экраны и многопольное облучение | Развивается после облучения средостения; доза радиации обычно превышает 6000 рад Чаще всего поражается проксимальный сегмент ПНА, так как он находится на передней поверхности сердца. Бывает стеноз ствола ЛКА, а так же поражение миокарда, перикарда и клапанов | ||
Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции (синдром X)
| Возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:1450) | Характерна стенокардия в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным КАГ). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации мелких сосудов. Возможно, нарушена так же висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с ^iti и изо топная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат. | |
| Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нарушение функции ЛЖ (Circulation 1989:80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. ниже), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния) | ||
Вазоспастическая стенокардия
Тяжелый приступ
| Нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг. При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ- блокаде — атропин или ЭКС | Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии Приступы чаще всего возникают между 12ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения | |
Диагностика: эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 мкг до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу про водят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция ЛЖ, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается ИМ, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях), повышен риск внезапной смерти | |||
предупреждение приступов (поэтапная схема) | 1) Аспирин. 2) Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью). 3) Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил, по-видимому, одинаково эффективны. Препараты назначают в максимальной дозе. | ||
4) В отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин | |||
дополнительные меры
при сочетании с коронарным атеросклерозом | Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить | ||
Бета- адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны БКА или КШ. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства | |||
Клинические испытания
Название | Описание | Результаты |
RITA: Британское рандомизированное исследование хирургического лечения ИБС (Lancet 1993; 341:573) | Число больных — 1011, 80% из них — мужчины, средний возраст 59 лет. У всех больных имелись показания к БКА или КШ (неэффективность медикаментозного лечения или резко положительная нагрузочная проба). Рандомизация: БКА либо КШ | У 55% больных было двух- или трехсосудистое поражение. Спустя 2,5 года после вмешательства было обнаружено, что частота стенокардии, ИМ и летальность в группах БКА и КШ достоверно не отличались. Однако после КШ стенокардия была менее тяжелой, и количество больных, нуждающихся в антиангинальной терапии и дополнительном вмешательстве, также было меньше. В целом сердечно-сосудистые осложнения и частота повторных вмешательств в группе БКА составляла 38%, а в группе КШ — 11% |
ACME: Сравнение результатов БКА и медикаментозного лечения ИБС (N.Engl. J. Med. 1992; 326:10) | Число больных — 207. Больные со стенокардией или недавно перенесенным ИМ, с положительным результатом нагрузочной пробы и одно сосудистым поражением по данным КАГ. Рандомизация: БКА (100 больных) либо поэтапная терапия (нитраты, b- адреноблокаторы и/или антагонисты кальция; 107 больных) | Через 6 мес наблюдения в группе, в которой проводили БКА, было больше случаев исчезновения стенокардии, чем среди тех, кому проводили медикаментозное лечение (64% против 46%), улучшилась так же переносимость физической нагрузки (2,1 мин против 0,5 мин; р<0,001). Среди тех, кому проводили БКА, у 5 развился ИМ, 19 потребовалась повторная БКА, 7 — КШ; общая длительность пребывания в стационаре составила 324 сут. Среди тех, кому проводили медикаментозное лечение, общая длительность пребывания в стационаре составила 191 сут; 1 умер, у 3 развился ИМ, 11 потребовалась БКА, не было проведено ни одной операции КШ. Планируется сообщение по результатам трехлетнего наблюдения |
SAPAT: Шведское испытание аспирина при стенокардии (Lancet 1992; 340:1421) | Число больных — 2000. Больные со стенокардией напряжения. Рандомизация: аспирин (75 мг/сут) + соталол либо монотерапия соталолом | В группе получавших аспирин частота ИМ и летальность были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой |
RISK: Испытание аспирина при нестабильной стенокардии (Lancet 1990; 336:827) | Больные обоего пола с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин в низких дозах либо плацебо | Аспирин в низких дозах достоверно снижает риск ИМ и летальность. Однако эффект этот проявляется лишь через 4 сут лечения. Показано, что лечение аспирином следует начинать с насыщающей дозы 160—325 мг растворимого препарата, а затем уже переходить на низкие дозы |
STAI: Испытание тикло пидина при нестабильной стенокардии (Circulation 1990:82:17) 1 | Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: тиклопидин либо плацебо | Тиклопидин столь же эффективно снижает риск ИМ и летальность, что и аспирин. Это позволяет предположить, что тиклопидин может служить альтернативой аспирину при аллергии к последнему |
Испытание гепарина и аспирина при нестабильной стенокардии, проведенное в Монреальском кардиологическом институте (N. Engl. J. Med.1988; 19:1105) | Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин, гепарин в/в, аспирин + гепарин в/в либо плацебо | Среди получавших гепарин и/или аспирин была ниже частота ИМ; среди получавших гепарин снизилась также частота случаев устойчивой к лечению стенокардии. Сравнительный анализ 7 клинических испытаний позволяет заключить, что аспирин снижает риск ИМ и летальность примерно на 50% (Вг. Med. J. 1994; 308:81). Назначение аспирина после прекращения терапии гепарином предотвращает возобновление нестабильной стенокардии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:141) |
GABI: Немецкое исследование сравни тельной эффективности БКАиКШ (Circulation 1993;88: 506) | Число больных — 358, 79% из них — мужчины, средний возраст 58 ± 8 лет. Больные с клиническими проявлениями ИБС, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Рандомизация: БКА (средний объем вмешательства —2,5 ± 0,5 стеноза) либо КШ (в среднем2,5 ± 0,5 шунта). Критерий эффективнос ти — выживаемость в те чение года после вмеша тельства | После КШ пребывание в стационаре было более длительным, чем после БКА (21 ± 12 сут против 7 ± 7 сут), частота больничных ИМ была выше (8,3% против 2,4%); летальность КШ и БКА достоверно не различалась. За год наблюдения повторные вмешательства понадобились 40% больных после БКА и 10% после КШ. Стенокардия III и IV функционального класса через год отмечалась у 7% больных в обе их группах. Выводы: 1) КШ требует более длительного пребывания в стационаре и сопряжено с большим риском послеоперационного ИМ; 2) отдаленные результаты БКА и КШ одинаковы; 3) после БКА достоверно чаще требуется повторное вмешательство |
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 248; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!