Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

 

Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы

 

Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому развитию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях специфически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитического понимания как прежде всего результата интегратив‑ного использования аналитиком своих аффективных и рациональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и родственных связей.

В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.

 

О природе психотической патологии

 

Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.

Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос‑ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика — стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.

Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи‑динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно‑допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.

Так как регрессия в шизофрении идет глубже, чем в других главных психозах, и так как пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я весьма наглядно представляют те проблемы, с которыми сталкиваешься в попытках вступить в контакт с недифференцированной психикой, в данном разделе я ограничусь главным образом описанием некоторых общих принципов фазово‑специфического психоаналитического подхода к этим наиболее регрессивным изо всех психических расстройств. Однако прежде чем начать обсуждение попыток аналитика возобновить утраченный диалог между пациентом и отдельным человеческим миром объектов, представляется уместным дать краткое резюме некоторых относящихся к делу аспектов используемой концептуализации.

Я не разделяю мнения кляйнианцев и многих современных эмпирических психологов (Stern, 1985) о том, что первичное переживание Собственного Я в некоторой форме присутствует с начала жизни. Вместо этого, я предпочитаю точку зрения, описанную в части 1 этой книги, согласно которой репрезентации Собственного Я и объекта становятся дифференцированными наравне и одновременно из общей матрицы недифференцированных репрезентативных регистрации, которые образуют примитивную психику. Самые ранние взаимодействия, а также их повторения в наиболее тяжелых формах психических расстройств, не включают в себя ни переживание Собственного Я, ни переживание объекта и поэтому представляют взаимоотношения лишь в объективном смысле. Все же в этих субъективно‑допсихологических взаимодействиях собирается репрезентативный первичный материал, в котором частичные аспекты будущего Собственного Я и будущего объекта постоянно аккумулируются как все еще недифференцированные и перемешанные друг с другом, пока не произойдет их дифференциация во второй половине первого года жизни.

В данной системе отсчета предполагается, что самые ранние репрезентативные осадки психики состоят единственно из недифференцированных мнемических регистрации удовлетворения до тех пор, пока дифференциация самостных и объектных репрезентаций не‑сделает переживание фрустрации как психически представленной агрессии возможным и мотивированным. Аккумулирующееся накопление все еще недифференцированных репрезентаций удовлетворения может рассматриваться в качестве первых регулирующих структур психики, а также в качестве сырого материала, из которого будут возникать и становиться дифференцированными репрезентации Собственного Я и объекта. Эти самые ранние структуры все еще находятся исключительно на службе получения удовлетворения и возникают в этой связи. Я предположил, что недостаточное развитие этих структур склонно обеспечивать недостаточный базис для прочной дифференцированности с возникающей в результате базисной слабостью всей психической структуры и с сохраняющейся предрасположенностью в дальнейшей жизни к регрессивной утрате эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Представляется вероятным, что такая качественно и количественно недостаточная аккумуляция недифференцированных репрезентаций удовлетворения составляет специфическую и базисную эволюционную неудачу в психотической патологии в целом и в шизофреническом психозе в особенности.

Однако хотя витальность, крепость и чувственная разносторонность первых репрезентаций Собственного Я и объекта будут, таким образом, зависеть от природы ранних взаимодействий мать — дитя, которые обеспечивают недифференцированный сырой материал для этих сущностей, любые репрезентации, основанные на взаимодействиях между СобственнымЯ и объектом, могут накапливаться лишь после того, как диалог между ними стал эмпирически возможен. Как неоднократно бывало в терапиях с шизофреническими пациентами, любая регрессия к эмпирическому повторению стадий, предшествующих дифференциации, неизбежно лишает переживание его взаимодействующего качества. Восстановление утраченного диалога и таким образом субъективного переживания пациентом своего существования, явно представляется тогда первостепенной задачей его лечения.

Так как шизофреническая регрессия выходит за пределы субъективной психологии, к стадии развития, предшествующей первичной дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, базисное эволюционное расстройство не может быть активировано в аналитических взаимоотношениях. Однако даже если оценка Фрейдом (1914а) этого состояния верна, неанализируемость в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности лечения посредством фазово‑специфического применения психоаналитического знания (Blanck and Blank, 1979). Даже если базисное расстройство имеет столь раннее происхождение, что его нельзя повторить как объектные взаимоотношения, оно все еще повторяет себя в фазово‑спе‑цифических взаимодействиях между пациентом и его аналитиком.

При условии, что психотическая патология понимается как происходящая в результате полной или частичной утраты дифференцированности вследствие базисной недостаточности самых ранних психических репрезентаций, психоаналитическое лечение таких пациентов, по‑видимому, имеет как краткосрочные, так и долгосрочные задачи и цели: во‑первых, восстановить дифференциро‑ванность между СобственнымЯ и либидинальным объектом в мире переживаний пациента, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым; во‑вторых, поддерживать и сохранять эту дифференцированность, для того чтобы защитить пациента от рецидива; и в‑третьих, помогать дальнейшей структу‑рализации его психики, таким образом улучшая уровень его патологии. О первых двух стадиях речь пойдет в этой главе, а третья стадия будет рассматриваться главным образом в связи со структурообразующими процессами, которые характеризуют психоаналитическое лечение пограничных пациентов.

 

Восстановление диалога

 

Образы Собственного Я и объекта всегда подразумевают друг друга в человеческом мире переживаний. Когда появляется или исчезает один из них, то же самое происходит и со вторым. В эмпирическом мире человека не может существовать переживание Собственного Я без переживаемого объекта и наоборот. Это простая базисная истина, на которой аналитику приходится основывать свой подход, когда он сталкивается с пациентом, утратившим фундаментальную дифференцированность в своем репрезентативном мире. Для восстановления утраченного состояния аналитик вынужден становиться объектом в мире переживаний пациента. Если это ему удается, его успех будет сопровождаться одновременным появлением чувства переживания Собственного Я у пациента. Это восстановит границу между самостным миром и объектным миром, таким образом восстанавливается первичная дифференцированность, по крайней мере в данный момент, и поэтому восстанавливаются базисные предварительные условия для появления чувства реальности (Tahka, 1976).

Прежде чем рассмотреть проблемы, возникающие при попытках аналитика быть принятым в качестве объекта в недифференцированном мире переживаний шизофренического пациента, следует более тщательно рассмотреть природу шизофренической регрессии. Существует общая тенденция понимать шизофреническую регрессию пациента к недифференцированности как уход от непереносимых переживаний и конфликтов, связанных с объектными отношениями. Однако при более тщательном рассмотрении становится очевидно, что шизофренический пациент регрессирует не просто от объектных отношений к безобъектному состоянию, но скорее от субъективно эмпирической (дифференцированной) привязанности к субъективно не‑эмпирической (недифференцированной) привязанности. Даже если они фрагментированы (репрезентации объекта) и перемешаны с аналогичным образом фрагментированны‑ми репрезентациями Собственного Я, эти фрагменты объекта продолжают быть вездесущими в недифференцированном мире переживаний. Хотя психотическая личность в процессе регресса и пересекает эмпирическую границу субъективного существования, глубина и содержание предшествующей регрессии продолжают определяться природой недифференцированной предыстории пациента, где фрагментированные объектные репрезентации возникают при контакте с первым значимым ухаживающим за ним лицом.

Шизофреническая регрессия, по‑видимому, неизменно приводит пациента к эволюционному периоду, который обычно включает в себя различные стадии симби‑отической привязанности и переживаний в симбиозе мать‑дитя. Однако шизофреническая регрессия не возрождает и не повторяет нормальные формы симбиоза, но, по‑видимому, специфически возрождает и повторяет его неудачи. Нормальный младенец в симбиозе с «достаточно хорошей» матерью производит впечатление полной объектной ориентированности, он тянется и реагирует улыбкой на порожденные объектом элементы в своей недифференцированной эмпирической орбите. В счастливом симбиозе младенец с готовностью принимает соску или бутылочку и легко успокаивается при «укачивании» и телесном контакте, обеспечиваемом матерью. Представляется оправданным вывод о том, что такой репрезентативный мир младенца выстраивался посредством количественно и качественно достаточных недифференцированных регистрации удовлетворения, проистекающих от взаимодействий мать — дитя, которые в достаточной мере синхронизированы и настроены таким образом, чтобы позволять ребенку переживать и вести себя согласно принципу «базисного доверия» (Erikson, 1950).

Недифференцированное переживание, повторяемое шизофренической регрессией, повторяет не эту разновидность счастливого симбиоза, а неудавшуюся, в которой, по‑видимому, не присутствуют общая объектная ориентированность и элементы базисного доверия. Эта симбиотическая неудача, по всей видимости, представляет базисную эволюционную неудачу шизофренического пациента, к которой он регрессивно возвращается и которую повторяет как в своем поведении в ситуации лечения, так и, как можно заключить, в природе своего недифференцированного эмпирического мира.

Такое положение еще больше осложнено тем фактом, что с распадом репрезентаций Собственного Я и объекта, развившимся до начала шизофренической регрессии, возникающий в результате хаотический мир переживаний будет наполнен фрагментами этих разбитых сущностей. Они включают в себя осколки психически представленной агрессии, которая становится эволюционно возможной и мо^ тивированной лишь после дифференциации Собственного Я и объектов и таким образом не будет наличествовать во время первоначальной эволюционной неудачи пациента. Вследствие недостаточной структурализации дошизофре‑нической личности и большого количества фрустраций в жизни до психотического распада фрагменты агрессивных репрезентаций обильно представлены в ее вторично возрожденном недифференцированном мире, они привносят элементы ужаса в ее хаотическое переживание и дают начало вселяющим испуг галлюцинаторным переживаниям. Важно понять, что до тех пор, пока преобладающий способ переживания пациента остается недифференцированным, эти элементы, когда они присутствуют или выводимы из продукции шизофренического пациента, не должны ошибочно приниматься как представляющие текущий интерес в связи с их динамической значимостью и терапевтической ценностью.

При столкновении с шизофреническим пациентом, регрессировавшем к недифференцированности, главным для аналитика должно быть как всегда в аналитическом лечении сравнивание между его пациенто‑специфически‑ми и фазово‑специфическими откликами на пациента. Такой подход необходим для понимания эволюционной неудачи пациента, а также собственной позиции аналитика в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Как говорилось в предыдущей главе, именно перенос пациента обычно представляется и является специфически информативным относительно его эволюционной неудачи, так как она повторяется в аналитических взаимоотношениях. Однако базисная эволюционная неудача в шизофрении, предшествующая эволюционному возникновению объектных взаимоотношений, не может быть повторена как перенос. Кроме того, разрушение переживания пациентом Собственного Я не дает возможности возникновения полезных эмпатических откликов в психике аналитика, таким образом еще более ограничивая его возможности понимания пациента.

Однако даже при отсутствии двух привычных наиболее полезных источников информации аналитика, переноса и эмпатии, сравнение между пациенто‑специфическими и фазово‑специфическими откликами на пациента, необходимое для осмысленного психоаналитического понимания, все еще в достаточной мере возможно на основе его комплиментарных и рациональных откликов на пациента. Будучи не в состоянии использовать свой эмпатический инструмент, аналитик вынужден полагаться в основном на свои комплиментарные отклики в попытке достичь эмоционального понимания пациента. В такой ситуации, в которой возможно лишь комплиментарное понимание другого человека, аналитик шизофренического пациента разделяет переживание любой матери, ухаживающей за своим психически еще не дифференцированным ребенком. Все же, как уже отмечалось, атмосфера в ходе первоначальной стадии лечения шизофренического пациента очень отлична от атмосферы, преобладающей в нормальных взаимоотношениях мать — дитя. Именно точное схватывание аналитиком этого отличия равнозначно комплиментарному пониманию крайне ранней эволюционной неудачи пациента, а также эволюционных потребностей последнего, которые не были удовлетворены и для удовлетворения которых аналитику следует представлять себя в качестве нового эволюционного объекта.

До тех пор пока переживание пациентом Собственного Я остается утраченным в регрессии к недифференцированности, комплиментарные отклики аналитика являются откликами на невыраженные потребности пациента в объекте, а не на активный поиск объекта со стороны пациента. Все же пациенто‑специфические комплиментарные отклики аналитика могут значительно варьировать от одного психически недифференцированного пациента к другому. Даже если общим для них является утрата переживания Собственного Я и субъективной соотносимости с объектами, у них имеются отличия в потенциальной объектной направленности, как это происходит и становится ощущаемым в атмосфере лечебной ситуации. Аналитик может чувствовать, что он комплиментарно реагирует на почти аутистический мир, в котором всякая объектная направленность представляется утраченной, или, наоборот, его комплиментарные отклики могут восприниматься как свидетельствующие о большей потенциальной объектной направленности, говоря в пользу существования более продвинутых, хотя все еще недостаточных симбиотических структур в пациенте. Эти отличия в комплиментарной атмосфере, по‑видимому, соответствуют первоначальной интуиции аналитика об излечимости данного шизофренического пациента.

Теперь можно вернуться к проблеме аналитика, как добиться того, чтобы стать объектом в мире переживаний шизофренического пациента для возобновления утраченного им диалога с внешним миром. Согласно высказанному здесь предположению, базисной эволюционной проблемой шизофренического пациента, по всей видимости, является симбиотическая неудача, обусловленная качественной и количественной недостаточностью его первичных психических структур. Эти элементарные структуры существенным образом формируются путем накапливания недифференцированных репрезентаций удовольствия, полученных от субъективно допсихологического взаимодействия между ребенком и первым ухаживающим за ним лицом. Основная функция этих структур рассматривалась как функция заменителей удовлетворения, и их достаточное накопление считалось предпосылкой для того, чтобы произошла дифференциация Собственного Я и объекта. Если принять эти гипотезы в качестве основы для поиска аналитиком фазово‑специфического подходящего пути, чтобы стать объектом в мире переживаний шизофренического пациента, выдвигаются три главных принципа в качестве предварительных условий и директив для такой попытки.

1. Для реактивации и мотивации возобновленного развития в пациенте необходимо, чтобы аналитик становился представлен в эмпирическом мире пациента в качестве нового внешнего объекта.

2. Так как эмпирические строительные блоки Собственного Я и объекта собираются в предшествующем симбиозе между ребенком и его специфическим первичным объектом, период терапевтического симбиоза представляется предпосылкой для появления аналитика в мире" пациента в качестве нового развитийного объекта.

3. Так как симбиотические структуры, из которых будут дифференцироваться Собственное Я и объект, устанавливаются исключительно на основе регистрируемых переживаний удовлетворения, аналитик сможет стать эмпирическим объектом для недифференцированного пациента лишь в качестве приносящего удовлетворение и эмпирически «абсолютно хорошего».

Как неоднократно подчеркивалось в предыдущих главах, всякое новое строительство структуры в личности пациента и таким образом любой прогресс в его аналитическом лечении будет происходить и возникать от взаимодействий, в которых аналитик представляет собой новый эволюционный объект для пациента. Чтобы быть в состоянии занять такое положение, аналитику приходится с помощью комплиментарных и эмпатичес‑ких откликов корректно схватывать остающиеся фазо‑во‑специфические побуждения пациента, которые могут способствовать возобновлению его задержанного психического развития.

При лечении глубоко регрессировавшего шизофренического пациента должны схватываться и осознаваться посредством откликов аналитика на недифференцированную психику как повторение его эволюционной неудачи, так и сохраняющиеся эволюционные потенциальные возможности. На относительный декатексис симбиотических структур и движение к аутистической пустоте, которые представляют симбиотическую неудачу пациента, аналитик склонен реагировать чувством, что он оставлен в одиночестве, и уменьшением комплиментарных откликов на пациента. В отличие от повторения неудавшегося симбиоза, его прерванные аспекты, способные и мотивированные к дальнейшему развитию, находят выражение в сохранившемся катексисе незавершенных симбиотических структур пациента или в их повторном катектировании в ходе лечебной сессии. Это будет восприниматься анагли‑тиком как возрастание объектной направленности в окружающей среде и как увеличение его комплиментарных откликов на пациента, в особенности тех, которые вовлекают в себя побуждение к действию.

Так как функция аналитика как нового развитийного объекта является по своей природе фазово‑специфичес‑кой, представляется, что его первоочередной задачей в лечении недифференцированного шизофренического пациента будет попытаться вступить в союз с незавершенными симбиотическими структурами пациента, в которых сохраняются или могут быть вновь мобилизованы развитийные потенциальные возможности. Однако даже если аналитику удается стать «симбиотическим объектом» для пациента, это еще не означает, что он теперь представлен как дифференцированный объект в мире переживаний последнего. Имеется в виду, что он смог стать поставщиком таких новых переживаний, которые станут регистрироваться как новые репрезентации во все еще недифференцированном репрезентативном мире пациента.

Новые репрезентации, рождающиеся в ходе недифференцированных переживаний взаимодействий между пациентом и аналитиком, являются специфическими для этих взаимоотношений. Таким образом подготовлена почва и собран материал для того, чтобы аналитик начал вырисовываться в мире переживаний пациента в качестве нового внешнего объекта, который через свое появление возобновляет диалог между пациентом и объектным миром. Образ аналитика, получаемый от аналйтико‑специфи‑ческих симбиотических репрезентаций, с самого начала гарантирует ему статус нового фазово‑специфического объекта, с которым «новое начало» будет в принципе возможно.

В отличие от уровней патологии, в которых произошла и может быть повторена эволюционная неудача пациента в объектных взаимоотношениях, которые сами по себе сохраняют эмпирическую дифференцированность между Собственным Я и объектами, при шизофрении нет способов переработки эволюционной неудачи с сохранившейся дифференцированностью. В отсутствии установившихся текущих объектов, а также трансферентных объектов для ядра патологии шизофренического пациента, его субъективное существование, включая какую‑либо значимую лечебную связь, крайне зависит от появления и прочности образа нового развитийного объекта в его мире переживаний.

Представленный здесь взгляд, согласно которому репрезентативный материал для образа аналитика в качестве нового развитийного объекта должен собираться в симби‑отический период в аналитических взаимодействиях, по‑видимому, находит подтверждение в работе Сирлза и Вол‑кана. Хотя Сирлз (1965) и называет уже самые ранние эволюционные повторения «переносом», его взгляд сходен с моим, когда он придает особое значение первичному отсутствию здорового симбиоза шизофренического пациента и вытекающей из этого необходимости терапевтических симбиотических взаимоотношений до тех пор, пока не установится достаточно прочная дифференцированность между Собственным Я и объектом.

Волкан (1987) сходным образом подчеркивает важное значение установления «безопасной диады» в начальной стадии лечения шизофренического пациента, для того чтобы дать возможность нового старта с возобновленным развитием. Хотя и соглашаясь по другим пунктам с Волканом, я не разделяю его мысль о добавочной регрессии как предпосылке для установления терапевтического симбиоза. Мне представляется, что вхождение нового объекта (независимо от того, является он дифференцированным или недифференцированным с точки зрения реципиента) в качестве нового эволюционного фактора в мир переживаний другого человека не требует никакой дальнейшей регрессии с уровня, представленного его эволюционной неудачей. Когда говорится, что регрессия характерным образом продолжается к точке фиксации, это предполагает, что задержка в развитии становится повторяющейся как в своих неудачных, так и прерванных аспектах. Как обсуждалось ранее, первые аспекты ответственны за феномены переноса или соответствующие повторения эволюционных неудач. Прерванные аспекты со своей стороны поддерживаются теми структурами, которые были сформированы до того, как было остановлено их развитие, и представлены сохранившимися потребностями и потенциальными способностями пациента к возобновлению развития. Однако последнее возможно лишь во взаимодействиях с новым фазово‑специфическим объектом, который, в случае взрослого человека, лишь редко возможен в отношениях, иных чем психоаналитические взаимоотношения.

Аналитик скорее не вызывает или требует добавочной регрессии, а становится поставщиком новых репрезентативных элементов, и таким образом действует в качестве нового эволюционного фактора в мире переживаний шизофренического пациента, результатом будет немедленное возобновление структурообразующего процесса в эмпирической сфере, которая со времени роковой шизофренической регрессии была закрыта для любых значимых посланий от объектного мира. Эти новые репрезентативные элементы, проистекающие от переживаний, которые характерным образом связаны с присутствием и функционированием аналитика, будут, как можно надеяться, взаимодействовать с эволюционными потенциальными возможностями, оставшимися в существующих и жизнеспособных симбиотических структурах пациента, усиливая их катектическую силу и качественную особенность вышеописанным образом.

Представляется, что для того, чтобы аналитик успешно становился поставщиком новых репрезентативных элементов в эмпирическом мире шизофренического пациента, он должен быть способен поставлять последнему переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и ее субъективно все еще допсихологическим младенцем. В отличие от матерей, которые используют своих детей главным образом для удовлетворения собственных инфантильных и нарцисси‑ческих потребностей, мать с генеративным отношением к своему ребенку способна поставлять последнему намного больше приятных, ослабляющих напряжение и разносторонних связанных с уходом переживаний в атмосфере, окрашенной ее способностью специфически наслаждаться своей материнской ролью с относительным отсутствием зависти к ребенку и эксплуатации, обусловленных удовольствиями, получаемыми ребенком. Важное значение аналогичного отношения, с полной преданностью аналитика пациенту во время сессии, уже подчеркивалось пионерами психоаналитического лечения шизофренических пациентов, в особенности Швингом (1940) и Сечехайе (1951). При таких обстоятельствах «генеративная связь» с пациентом может иногда устанавливаться при условии, что аналитик особенно хорошо настроен на пациента и послания, исходящие из его недифференцированного мира переживаний.

Аналитики различаются по степени обладания такой острой генеративной комплиментарностью. Причины этого также различны — от доверия к таким откликам и использования их в качестве источника информации до предрассудков некоторых взрослых аналитиков, направленных против эмоциональных откликов, которые традиционно * считались материнскими и таким образом женскими. Между прочим, базисные элементы для такой ранней комплиментарное™ приобретаются через интернализацию фазово‑специфических отношений осуществляющего уход объекта задолго до того, как проблемы половой идентичности достигают центральной эволюционной значимости. Даже если у женщин‑аналитиков, в особенности тех, которые имеют собственных детей, больше конкретного опыта использования своей материнской комплиментарности, те же самые способности обычно в равной мере присутствуют у их коллег‑мужчин при условии, что последние чувствуют себя внутренне свободными переживать их и полагаться на них в своей работе с глубоко регрессировавшими пациентами. Это демонстрируется многими чрезвычайно тонкими вкладами мужчин‑аналитиков, работающих с шизофреническими пациентами.

Независимо от пола аналитика главная проблема, по‑видимому, заключается в том, как использовать его или ее комплиментарные отклики на шизофренического пациента, регрессировавшего к недифференцированности. Аналитик постоянно находит свои комплиментарные отклики как состоящие из импульсов и чувств, которые совместимы с некоторыми ухаживающими действиями, встречаемыми в ранних взаимодействиях мать‑дитя. Они включают импульсы сохранить пациента живым, заботиться о его базисных потребностях и давать пациенту удовлетворение его ранних инфантильных желаний. Аналитики, у которых отсутствует предшествующий опыт работы с глубоко регрессировавшими пациентами, обычно не готовы к должному использованию таких комплиментарных откликов. Будучи обучены главным образом «классической технике» работы с невротическими пациентами, они склонны полагать, что эти отклики являются информативными о том, что следует, теперь или впоследствии, использовать как основу для интерпретации, а не о том, что следует, в той или иной форме, актуализировать в их отношениях с пациентами. Результатом, как правило, бывает не только отсутствие общего языка между двумя сторонами, но также возрастающая сложность или невозможность для аналитика достичь статуса нового эволюционного фактора для пациента.

Проблема аналитика, обученного работать с невротическими пациентами, заключается в том, что его никогда не учили удовлетворять инфантильные потребности пациента. Любое указание на то, что аналитик может или даже обязан, удовлетворять симбиотические потребности недифференцированного пациента, представляется несущим серьезную угрозу для аналитического воздержания — одного из краеугольных камней классической техники. Однако, как я надеюсь показать, это мнение ошибочно, оно основывается на ошибочном приравнивании эволюционной задержки у психотического к таковой у невротического пациента. Вместо того чтобы предлагать компромиссы для принципа воздержания в ходе работы с глубоко регрессировавшими пациентами, я предлагаю еще более строго придерживаться этого правила, которое необходимо в рабэте с невротическими пациентами.

Аналитическое воздержание специфически означает избегание аналитиком принятия на себя функций и ролей, предлагаемых ему трансферентными ожиданиями пациента. Последовательно отказываясь от роли трансферен‑тного объекта, аналитик столь же последовательно доступен для пациента в качестве нового эволюционного объекта. Перенос и соответствующие повторения эволюционной неудачи пациента, хотя они незаменимы как несущие информацию о натуре пациента, представляют эволюционный тупик, который может привести лишь к безвыходной ситуации. Именно трансферентный ребенок в пациенте представляет никогда не изменяющиеся и не‑насытимые требования без конца повторяющегося удовлетворения, в то время как эволюционные потребности, которые представляют аспекты, препятствующие остановке пациента в развитии, обладают склонностью к изменению и продвижению, при условии, что они адекватно воспринимаются эволюционным объектом.

Роль или функция нового эволюционного объекта определяется соответствующей стадией эволюционной задержки пациента. В то время как роль аналитика по отношению к невротическому пациенту состоит в том, чтобы вызвать у последнего возобновление его в основном эдипально задержанного развития с последующим запоздалым разрешением его юношеского кризиса, соответствующая функция аналитика с шизофреническим пациентом заключается в том, чтобы предоставить последнему возможность возобновления своего симбиотически неудавшегося и задержанного психического развития. Это необходимо для того, чтобы достаточно прочно восстановить субъективное психологическое существование шизофреника и таким образом позволить формирование задержавшейся структуры, которая в идеале в должное время приведет к динамической и структурной констелляции, напоминающей ту, с которой невротический пациент начинает свое лечение. Принцип воздержания не направлен против удовлетворения всех возникающих в ходе взаимодействий потребностей пациента. Не говоря уже о том, что такие взаимоотношения между двумя людьми не будут работать без адекватной помощи и реагирования аналитика на потребности пациента как в текущем, так и в новом эволюционном объектах, ибо в противном случае не будет ни рабочего альянса, ни какого‑либо структурного прогресса в аналитическом лечении. Избегая бесплодной и разрушительной роли трансферентного объекта, аналитик, работающий с невротическими пациентами, тщательно воздерживается от удовлетворения инфантильных потребностей и желаний, неотъемлемо присутствующих в трансферен‑тных ожиданиях пациента. Однако даже с такими пациентами должное аналитическое воздержание ограничено их переносами, то есть на их уровне патологии оно направлено преимущественно против задержанных эдипальных ожиданий и их регресс'ивных развитии. Природа эволюционной задержки невротического пациента определяет более или менее ясно центральную задачу аналитика как нового эволюционного объекта, помогающего пациенту оставить свое детство и стать относительно автономным взрослым, то есть освободиться от своих эволюционных объектов, включая аналитика. Однако то же самое совсем неверно относительно пациентов, чье структурное развитие намного менее завершено вследствие ранней природы их эволюционных неудач и последующих задержек на примитивных формах личностного функционирования и объектной связанности. Эти пациенты нуждаются в новых эволюционных объектах для намного более фундаментальных, многофазных и длительных структурообразующих процессов, чем пациенты с установившейся константностью Собственного Я и объекта и со способностью к индивидуальным переносам.

Шизофренический пациент, регрессировавший к недифференцированное, представляет собой самый серьезный вызов способности аналитика адаптировать свое функционирование в качестве нового эволюционного объекта к фазово‑специфическим потребностям пациента. Как говорилось выше, в данной работе я исхожу из того, что примитивная психика начинается и формируется психически представленными переживаниями удовлетворения, которые обеспечивает первое ухаживающее за младенцем лицо. Удовольствие как психический феномен должно, таким образом, активно вводиться и «подтверждаться» в психическом мире переживаний ребенка эволюционным фактором, который в должное время станет восприниматься ребенком как первый представитель внешнего объектного мира. Без удовольствия не может возникнуть никакая психическая жизнь, а при недостаточном удовольствии в начале жизни будут развиваться лишь недостаточно представленные базисные структуры для развертывающейся психики ребенка. Таким образом, первый эволюционный конфликт представляется не эмпирически интрапсихичес‑ким и даже не как конфликт, переживаемый между индивидом и внешними объектами, но как допсихологический конфликт между потенциальной психикой ребенка и эволюционным фактором, требуемым для того, чтобы потенциальная психика становилась активированной и представленной как психические феномены.

Обычно ухаживающие действия матери обеспечивают достаточно богатые и разносторонние переживания для телесных аспектов ребенка и матери, а также другие ощущения, вовлеченные во взаимодействия, чтобы они становились психически представленными и катектированными как приятные и «либидинальные». Такие переживания поэтому обеспечивают ребенка недифференцированной репрезентативной массой, из которой дифференцируются первые образы Собственного Я и объекта первоначально как формации чистого удовольствия. Структурообразующая функция матери как первого эволюционного фактора для ее психически все еще недифференцированного ребенка, по‑видимому, специфически заключается в том, чтобы быть поставщиком качественно и количественно достаточных переживаний удовлетворения. С позиции ребенка, природа этих субъективно все еще допсихологических взаимодействий определяет, станет ли развиваться достаточно репрезентированная психика, получающая достаточное количество удовольствий для того, чтобы становиться носителем принципов базисного доверия (Erikson, 1950), своей желанности, и обладающая правом на жизнь и ее удовольствия (Sechehaye, 1951). Если приятные основы психической жизни остаются скудными и малокровными, жизнь может казаться ненужной, как это, по‑видимому, происходит в случае инфантильного аутизма. Или, что более обычно, требования автономной жизни, предъявляемые к подросткам и юношам, могут привести индивида с недостаточно развитыми базисными структурами к психической изоляции или даже к эмпирической недифференцированное.

Представляется крайне важным осознать, что обеспечение переживаний удовлетворения является единственным путем приближения к недифференцированной психике, для того чтобы вступить в нее в качестве структурообразующего и таким образом способствующего развитию элемента. Удовлетворение — единственный язык, воспринимаемый и признаваемый до появления переживания Собственного Я, а также после его вторичной утраты вследствие регрессии. Удовлетворение — специфическая и единственная структурообразующая функция эволюционного объекта до того, как он становится объектом для своего протеже даже в субъективном смысле. Таким образом, адекватное удовлетворение пациента, повторяющего свою симбиотическую неудачу в регрессии к недифференцированности, представляется крайне отличным, если не диаметрально противоположным, удовлетворению трансферентных ожиданий невротического пациента.

Как неоднократно подчеркивалось, прогресс в психоаналитическом лечении протекает не в секторе транс‑ферентного повторения неудачи, а в области прерванного развития и нового эволюционного объекта. Однако так как ни трансферентное, ни эволюционное Собственное Я и объектные репрезентации не будут существовать в эмпирическом мире пациента, регрессировавшего к недифференцированности, элементы таких переживаний, как повторяющие неудачу, так и эволюционно ориентированные, будут находить свое выражение лишь косвенным образом и могут быть обнаружены и поняты через комплиментарную чувствительность аналитика, как это описывалось выше. Однако в такой ситуации реакция аналитика, соответствующая принятию им роли трансферентного объекта, — ничегонеделание и таким образом позволение пациенту уйти в аутизм, который будет выражением его неудавшегося первичного симбиоза. По контрасту с этим, если аналитик должным образом обеспечивает пациенту удовлетворение его симбиотических потребностей, это будет соответствовать тому, что аналитик становится не‑трансферентным новым объектом, с которым может быть возобновлено задержанное развитие.

В психоаналитическом лечении глубоко регрессировавших шизофренических пациентов воздерживание от удовлетворения их симбиотических потребностей будет, таким образом, означать принятие на себя функции неудачного эволюционного фактора пациента. Адекватное удовлетворение аналитиком этих потребностей будет равнозначно его отказу от принятия такой функции, а вместо этого предложению себя в качестве нового эволюционного фактора для пациента. Сколь бы парадоксальным это ни казалось аналитику, обученному работе с невротическими пациентами, аналитическое воздержание лучше всего проявляется в работе с пациентами, регрессировавшими к недифференцированное, через правильно понятое и адекватно реализуемое удовлетворение их самых ранних инфантильных потребностей.

Что означает такое адекватное удовлетворение и как оно осуществляется? Следует ли аналитику кормить регрессировавшего пациента из бутылочки, купать его, ласкать его или обеспечивать другими конкретными материнскими услугами? Хотя было бы понятно и на первый взгляд оправданно предлагать пациенту прямое удовлетворение в первоначальной конкретной форме, когда регрессия в недифференцированность представляется хронической и генерализованной, имеются важные причины того, что косвенные и символические формы удовлетворения представляются предпочтительными даже при таких обстоятельствах.

Наиболее очевидной причиной для воздерживания от попыток воссоздания конкретных ситуаций ухаживания между аналитиком и пациентом является то, что, как свидетельствует общераспространенный опыт, такие попытки обычно просто не срабатывают, по крайней мере на протяжении длительного времени. Вместо того, чтобы принять конкретные материнские заботы аналитика как приятные, пациент склонен большей частью отвергать их и скорее интенсифицировать его уход. Такие заботы, по всей видимости, выдвигают на первый план регрессивное повторение симбиотической неудачи пациента, с характерной тенденцией декатектирования недифференцированных репрезентативных осадков, которые однажды были приобретены через приносящие удовлетворение переживания, связанные с первым ухаживающим за пациентом лицом. Попытки аналитика предлагать пациенту привычные услуги по уходу склонны повторять соответствующие переживания с неудавшимся эволюционным фактором и поэтому увеличивают шансы ухода пациента в аутизм и чисто физиологическое переживание.

Для того чтобы стать новым эволюционным фактором в закрытом мире переживаний пациента, аналитик должен быть отличен от первоначального фактора, который ранее уже потерпел неудачу. Становясь новым эволюционным объектом, или фактором для пациента, аналитик не соревнуется с первыми эволюционными объектами пациента в области повторения неудачи. Попытка лучше заботиться о конкретном телесном благополучии пациента, чем это делала мать последнего, ставит аналитика в положение, сравнимое с принятием им роли трансферентного объекта для менее регрессировавшего пациента.

Когда аналитик становится новым эволюционным объектом, с которым возобновляется строительство вторичной психической структуры в тех областях, где родители как первые эволюционные объекты потерпели неудачу, это не означает, что аналитик становится или претендует быть новым и лучшим родителем для пациента. Утраченных и неудачных родителей можно заменить, лишь когда в них все еще нуждаются в качестве первичных эволюционных объектов. Хотя психически задержанные взрослые также нуждаются в эволюционном объекте, они уже не могут воспользоваться новым родителем, нуждаясь вместо этого в ком‑то, кто помог бы им завершить их психические структуры для лучшего соответствия хронологическому возрасту. Как эволюционные объекты родители эмпирически принадлежат либо детству, либо переносу: в первом случае — когда они успешны, во втором — когда терпят неудачу.

В отличие от них аналитик как эволюционный объект не принадлежит ни к детству пациента, ни к его переносу или соответствующим повторениям эволюционной неудачи. Он является новым эволюционным фактором в жизни взрослого пациента, обеспечивая последнего возможностью таких структурообразующих переживаний и взаимодействий, которые не материализовались с его первоначальными эволюционными объектами. То, что эти эволюционные, процессы обычно принадлежат различным стадиям младенчества, детства и юности, обеспечивает комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на эволюционно задержанные послания пациента соответствующими родительскими и детскими качествами, оправдывая использование таких метафор как «трансферентный ребенок», «развивающийся ребенок» и «аналитический ребенок» для описания различных эволюционных аспектов в аналитических взаимодействиях. Однако, хотя они информативны как о потерпевших неудачу, так и о все еще активных эволюционных аспектах эмпирического мира пациента, а также дают аналитику фазово‑специфические ориентиры для его функционирования в качестве нового эволюционного объекта, эти послания и отклики не санкционируют презентацию аналитиком себя в качестве нового и более хорошего родителя для пациента. Помимо того, что это представляло бы создание бредовой лечебной констелляции, это означало бы обманывание пациента и как хронологического взрослого, и как «развивающегося ребенка». Неизбежная неудача таких взаимодействий склонна порождать новые ятроген‑ные переносы, которые иногда делают невозможными любые последующие попытки аналитического лечения.

Главная функция аналитика — представлять текущую реальность для пациента. Это означает абсолютную честность и избегание всякой ролевой игры и притворства в отношении к пациенту. Хотя комплиментарные отклики аналитика на глубокого регрессировавшего шизофренического пациента аналогичны и сравнимы с откликами матери, ухаживающей за своим ребенком, это не дает права аналитику относиться ко взрослому человеку так, как если бы он действительно был ребенком, так же как это не дает права аналитику сажать пограничного пациента к себе на колени или читать невротическому пациенту лекцию об основах сексуального поведения на том основании, что подобное родительское поведение вполне уместно на стадии эволюционных задержек таких пациентов. Мужчина или женщина шизофреники являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться соответственно и уважать их как таковых (Federn, 1933; Fromm‑Reichmann, 1950). Их регрессия, независимо от того, сколь она глубока и разрушительна, не трансформирует их в младенцев, они остаются взрослыми людьми, чье психическое развитие было серьезно нарушено на ранней стадии развития. Даже если это может быть далеко от реальности самого пациента, это тем не менее та реальность, которую, как надеется аналитик, он однажды сможет разделить с пациентом.

Соответственно, необходимое удовлетворение симби‑отических потребностей глубоко регрессировавшего шизофренического пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для среднего человека его возраста. Клинический опыт подтверждает, что не требуется никакой организации игр мать — дитя для обеспечения шизофренического пациента симбиотическим удовлетворением, необходимым для того, чтобы аспекты аналитика участвовали в возобновленной регистрации новых репрезентаций приятных переживаний в недифференцированном мире переживаний пациента.

Если аналитику необходимо стать новым симбиотическим фактором в недифференцированном мире шизофренического пациента, аналитик должен быть способен достигать и находиться в гармонии с очень архаическими и во многих отношениях односторонними формами связанности. Как правило, это будет возможно лишь при полной преданности аналитика и его абсолютной доступности для пациента в течение проводимого с ним времени. Никакой притворный интерес, никакие уловки, ничто искусственное не будет срабатывать. В то время как в нормальном симбиозе фазово‑специфическое присутствие матери является более расслабленным и пассивным, аналитик, работающий с глубоко регрессировавшим шизофреническим пациентом, лицом к лицу сталкивается не с нормальным, а с неудавшимся симбиозом, с человеком, уходящим от симбиотических взаимоотношений и декатектирующим их, а не наслаждающимся ими и мотивированным к дальнейшему их расширению^ развитию. Следовательно, в психике аналитика намного больше дополнительной озабоченности, а также потребности находить и возвращать пациента по сравнению с матерью, ухаживающей за своим счастливо симбиотическим ребенком. Воздух наполнен атмосферой человеческой трагедии, при этом в аналитике возрастает чувство собственной значимости и ответственности за пациента. Эти обстоятельства пробуждают фантазии о спасении жизни и творящей чудеса работе, таким образом стимулируя потенциальные возможности аналитика к нарциссическому контрпереносу, в это время чувства значимости, ответственности и озабоченности у аналитика являются фазово‑специфически подходящими откликами на отчаянную эмпирическую изоляцию пациента.

При фазово‑специфически настроенной открытости и полной преданности пациенту со стороны аналитика в сочетании с дополнительной озабоченностью, соответствующей ситуации пациента, пациент в большинстве случаев склонен реагировать на вербальную и невербальную коммуникацию аналитика своими все еще жизнеспособными симбиотичес‑кими структурами и остающимися объектно‑ориентированными эволюционными потенциалами. Это будет ощущаться как изменение в обстановке, как пробуждение заинтересованности пациента в присутствии аналитика и как существенное увеличение комплиментарных откликов аналитика. Такие переживания, как правило, отмечают вступление аналитика в эмпирический мир пациента в качестве источника вновь начавшихся репрезентативных процессов, и таким образом отправную точку терапевтического симбиоза.

В эволюционном симбиозе существенно важно наличие ощущаемого присутствия все еще недифференцированной, но уже знакомой и постоянно расширяющейся репрезентативной конфигурации. Это также представляется справедливым в аналитическом лечении глубоко регрессировавших шизофреников, когда аналитику удается стать новым симт биотическим фактором в мире переживаний пациента. Настроенное присутствие такого симбиотического фактора будет порождать атмосферу всепроникающих благоденствия, теплоты и безопасности, которые соответствуют знаменитой концепции «поддерживания»Винникотта (1960). Когда достигнуто такое положение, присутствие аналитика становится, как правило, источником удовольствия. Ощущения, предоставленные аналитиком, являются частями такого общего удовольствия и будут регистрироваться в репрезентативном мире шизофренического пациента. Эти ощущения, представляющие все чувствительные модальности, начнут включаться в ту недифференцированную репрезентативную массу, из которой, как ожидается, должен дифференцироваться образ аналитика как нового эволюционного ; объекта для пациента.

Важную роль в этом процессе играет речь аналитика. Однако до тех пор, пока в психике пациента отсутствует переживание дифференцированного Собственного Я, аналитику некому адресовать свои слова. Поэтому основная их значимость заключается не в их содержании, а в том, что они являются источником удовлетворения как части приятного воспринимаемого потока, исходящего от аналитика как нового симбиотического фактора. Конкретная природа слов на этом уровне переживания делает их подходящими для представления символического удовлетворения ранних потребностей, включающих в себя поглощение и получение.

Это не следует понимать в том смысле, что не имеет значения, что именно аналитик говорит глубоко регрессировавшему пациенту. Напротив, слова аналитика как говорящего могут иметь для него смысл лишь как комбинация абстрактного содержания и должного аффекта. Без такой наполненности смыслом он не может чувствовать, что использует свой вербальный инструмент подлинным и коммуникативным образом, независимо от того, сколь глубоко регрессировал другой человек, на которого он пытается воздействовать своими словами. С точки зрения глубоко регрессировавшего пациента, позитивное аффективное переживание, получаемое от услышанных слов, передается через то, как они были сказаны, через их «либи‑динальный» тон и мелодию, а не через их абстрактное содержание. Таким образом, в то время как аффект придает смысл словам аналитика как абстрактным символам, для пациента аффект придает смысл тем же самым словам как конкретным символам. В процессе значимой коммуникации аффективными посланиями посредством вторичного процесса вербализации на первичный процесс восприятия другого следует соблюдать критерии осмысленности для каждого уровня.

Примером этого служит мнимая эффективность интерпретаций в работе с глубоко регрессировавшими шизофрениками. Представляется неизбежным, что до тех пор, пока интерпретации предлагаются пациенту, который регрессивно утратил переживание Собственного Я, любые признаки влияния слов аналитика на структурообразующие репрезентативные процессы пациента обусловлены позитивными аффективными качествами слов аналитика как «вещей», но не являются результатами нового «инсайта», обусловленного абстрактным содержанием интерпретации.

То, что могло представляться эффективным как увеличение знания о себе, может, таким образом, быть эффективным в основном в качестве колыбельной. Послания отдифференцированного Собственного Я индивида, использующего вторичный процесс мышления и вербализацию, к недифференцированной психике другого человека, в которой преобладает крайне архаический первичный процесс, будут претерпевать коренные эмпирические изменения на своем пути от отправителя к получателю. Хотя представляется, что в психоаналитическом лечении полезно говорить о пациенте пациенту на всех уровнях патологии последнего, для аналитика важно осознавать, могут ли и до какой степени его слова восприниматься и использоваться пациентом как способствующие инсайту, как способствующие наращиванию структур дефектного Собственного Я или как просто улучшающие недостаточно развитые недифференцированные структуры удовольствия.

Когда пациент впервые становится способен синтезировать образ аналитика каклибидинально катектирован‑ный новый внешний объект в своем мире переживаний, это восстанавливает эмпирический диалог между Собственным Я пациента и объектным миром, по крайней мере на данный момент. Такое событие, как правило, мгновенно и сопровождается драматическим изменением в односторонней констелляции лечебной ситуации. Внезапно чувство одиночества аналитика отступает; в комнате находятся два эмпирически присутствующих человека. Пациент, который находился абсолютно вне контакта, теперь показывает, что он живо осознает присутствие аналитика, разговаривает с ним и часто демонстрирует удивительно ясное восприятие реальности. Такой эволюционный скачок во взаимодействиях сильно отражается на эмоциональных откликах аналитика на пациента. Типично в психике аналитика наблюдается прилив фазово‑специфически более оттеночных комплиментарных откликов, включая озабоченность по поводу недавно восстановленного субъективного существования пациента. Возникновение переживания Собственного Я у пациента делает теперь возможными даже эмпатические отклики, говорящие аналитику о все еще узкой и хрупкой природе только что интегрированного Собственного Я пациента и о его отчаянной зависимости от образа аналитика как «абсолютно хорошего» нового внешнего объекта.

Восстановление диалога в эмпирическом мире пациента является, как правило, исключительно трогательным и вознаграждающим переживанием для аналитика, в котором чувства радости, нежности и гордости, обусловленные его генеративной комплиментарностью в качестве нового эволюционного объекта пациента, могут заражаться различными контрпереносными смыслами данной ситуации, в особенности нарциссической природы.

Так как пока еще не существует никаких интернализа‑ций, полученных от этого новорожденного объекта в психике пациента, образ аналитика может вначале сохраняться лишь в течение того времени, когда он физически присутствует. Уходя из комнаты, аналитик уносит свое перцепту‑альное присутствие, и до тех пор, пока в психике пациента не развились интроективные репрезентации аналитика, оставленный в одиночестве пациент будет возвращаться к эмпирической недифференцированности.

В адекватно протекающем процессе лечения, как правило, вскоре появляются хорошие интроекты аналитика, позволяющие сохранять дифференцированность в эмпирическом мире пациента даже в отсутствие аналитика. Эти интроективные переживания являются аналитико‑специ‑фическими психическими присутствиями, основанными на зарегистрированных энграммах успокаивающих и стимулирующих безопасность аспектов его присутствия и поведения. Однако аналогично только что установившейся диф‑ференцированности Собственного Я и объекта в раннем детстве первые переживания аналитика в качестве нового объекта не выносят каких‑либо фрустраций и не могут ин‑троективно сохраняться, прежде чем не сформируется также необходимый образ «абсолютно плохого» объекта. В институциональном сеттинге этот необходимый враг склонен быть экстернализован и персонифицирован каким‑то другим сотрудником персонала.

Таким образом для пациента снова становится возможным интроективно‑проективное переживание и связанность. Функционирующая интроективно‑проективная система незаменима для сохранения первичной дифференцированнос‑ти психического переживания (Volkan, 1987) и, таким образом, начального переживания субъективного существования. С восстановлением первичной дифференцированности посредством включения в нее терапевта в качестве нового эволюционного объекта достигнута главная цель первой стадии лечения шизофренического пациента.

 

Защита дифференцированности

 

То, что в этом контексте было названо второй стадией в лечении острого шизофренического психоза, будет в основном заключаться в защите и усилении вновь восстановленной дифференцированности пациента. Это главным образом состоит из усилий увеличить хорошие аналити‑ко‑специфические интроективные переживания в психике пациента. Так как дифференцированное переживание на этой уязвимой стадии основано на переживании нового хорошего объекта, важно, чтобы хорошие интроекты аналитика оставались как можно дольше незараженными злобными инфантильными интроектами, которые неизбежно будут возвращаться в связи с восстановившейся дифференцированностью репрезентаций Собственного Я и объекта в мцре переживаний пациента. Как уже упоминалось, следует приветствовать появление расщепленного переживания одновременно существующих плохих объектов вне аналитических взаимоотношений не только как целей для экстернализации вновь пробудившихся, исторически детерминированных, преследующих объектных репрезентаций пациента, но также для проекции агрессии, возникающей в результате неизбежных фрустраций в его взаимодействиях с аналитиком как с новым эволюционным объектом. Рецидивы с возвращением к не‑дифференцированности, как правило, обусловлены на данной стадии неудачами в сохранении «абсолютно хорошего» качества интроекта аналитика.

Однако общеизвестно, что как только достаточно прочно устанавливается интроективное переживание «абсолютно хорошего» аналитика, шизофренические пациенты, выбравшиеся из острой стадии утраты дифференцированности, чаще склонны удовлетворяться данной ситуацией, а не продолжать прогрессировать в своем лечении. Предпочитая оставаться на относительно регрессивном уровне организации, часто со многими психотическими искажениями реальности, эти пациенты могут сохранять дифференцированное переживание и оставаться вне стен лечебных учреждений с помощью своих интроектов, которые, однако, приходится постоянно усиливать посредством часто коротких, но тем более важных, конкретных переживаний физического присутствия терапевта. Так как субъективное существование этих пациентов зависит от сохраняемого интроекта «абсолютно хорошего» терапевта, они склонны испытывать крайнюю озабоченность тем, чтобы сохранять данный интроект незараженным и безупречным, и часто боятся сталкиваться с терапевтом в жизни, пытаясь свести необходимые встречи до минимума. Тем не менее эти пациенты могут оставаться психологически живыми, по крайней мере до тех пор, пока может продолжаться такое поддерживающее лечение. Когда терапевт умирает или уходит на пенсию, его интроект склонен утрачиваться, и если он не может быть заменен другим интроектом «абсолютно хорошего» внешнего объекта, пациент сталкивается с надвигающейся угрозой рецидива в недифференцированное переживание.

В идеале можно было бы ожидать, что аналитическое лечение этих пациентов после восстановления дифференцированности будет протекать в том же русле, что и в работе с пограничными пациентами. Соответственно ожидается, что пациенту можно будет последовательно помогать начинать делать селективные идентификации с функциями аналитика и его интроективными присутствиями, таким образом постепенно наращивая структуры его Собственного Я. Однако обычно это не происходит, и представляется очевидным, что должны быть некоторые особые причины, почему переход от интроективно‑проективного переживания к процессам структурообразующих идентификаций столь труден или даже невозможен для шизофренических пациентов после их выхода из острой стадии дезинтеграции.

Принятие одной из функций объекта в форме функционально‑селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Другими словами, для того чтобы начался процесс структуро‑образования функционально‑селективных идентификаций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционной тревоге, неизбежно мобилизуемой частичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой стадии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.

Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определенно обладал достаточной толерантностью к начальной фрустрации и тревоге, чтобы быть в состоянии развить собственную структурную организацию, хотя и хрупкую и всего лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тревога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через процессы интернализации?

По‑моему, катастрофичность переживания предпсихотической тревоги дедифференцированности, названной Пао(1979) «организмической паникой» и заканчивающейся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъективной психологической смертью), склонна по существу лишать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собственного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояния психотической фрагментации, угроза во многом утратила свою предупреждающую и сигнальную функцию и вместо этого стала вратами к психологической смерти, так что ее следует избегать любой ценой.

Шизофрения — единственное психическое расстройство, в котором переживание Собственного Я обширно утрачивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единственное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и побуждающей силы для формирования краткосрочных и долгосрочных психических структур, защищающих, сохраняющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрезмерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказательством наличия психологического существования. Тревога — специфически и исключительно сохраняющий Собственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.

Тревога, переживавшаяся индивидом перед катастрофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсивности и по предзнаменованию не поддающейся описанию деструкции [*].

Это переживание, в котором тревога достигает невыносимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофреника, вновь вышедшего из состояния недифференцирован‑ности, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переносимость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие процессы смогут быть возобновлены.

Утверждение, что шизофренические пациенты утратили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференцированных стадий находятся во фрагментированном состоянии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «плохих» репрезентаций. После относительного восстановления дифференцированности пациент может временами испытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие пациенты, по‑видимому, предпочитают цепляться за отрицание, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя переживания тревоги.

Существует прямая связь между крайне низкой толерантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося шизофреника и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный работающим с ними клиницистам, во многих отношениях является реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур, сигнальной тревоги и формирующихся новых структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность между Собственным Я и объектами отчаянно зависит от доступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, грозящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предварительные условия для сохранения субъективного существования.

Принципы лечения шизофрении на ее различных стадиях широко и надлежащим образом обсуждались с различных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm‑Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вместо этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения шизофренического пациента.

Как уже подчеркивалось выше, защита вновь установившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюционного объекта, а также укрепление связи с ним, наилучшим образом осуществляется, когда все еще функциональный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных переживаний. Помимо травматических воздействий предпсихоти‑ческой тревоги, которая потерпела неудачу в своей сигнальной функции, главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоги у шизофренического пациента — специфическая нехватка у него хороших репрезентаций в целом, включая интроективные переживания регулирования напряжения и стимулирования безопасности. Период улучшения в аналитико‑специфическом интроективном переживании пациента является поэтому обязательным для того, чтобы он становился способен к минимуму толерантности к тревоге и таким образом мотивировался бы к возобновлению процессов структурообразующей ин‑дентификации с аналитиком и его интроектами в качестве моделей. Представляется, что хотя для пациента важно собирание богатого и разностороннего запаса полученных от аналитика регулирующих напряжение интроектов в своем эмпирическом мире, специальное место среди них занимают интроекты, проистекающие от переживаний, когда аналитик оказался в состоянии совладать с агрессивными импульсами пациента и не был напуган ими.

Так как полезные интроекты представляют успокаивающие, регулирующие напряжение и стимулирующие безопасность функциональные присутствия в психике развивающегося индивида, создание и сохранение общей безопасной «удерживающейся» атмосферы во взаимодействиях между ним и его эволюционным объектом необходимо для предоставления таких эмпирических моделей для интроекции. В лечении вновь дифференцированных шизофренических пациентов это включает в себя стабильность и относительную неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, а также полную доступность и интерес со стороны аналитика, чье поведение в идеале будет добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим.

Все чувственные модальности могут быть вовлечены в формирование интроектов, хотя львиную долю эмпирических составных частей последних обеспечивают зрительные, слуховые и тактильные ощущения и перцепции. Однако в то время как тактильные элементы, полученные от ухаживающей деятельности матери, играют главную роль в успокаивающих и утешающих интроектах, полученных от первых осуществляющих уход лиц, относительное отсутствие телесного контакта в реальных взрослых взаимодействиях в нашей культуре резко сокращает долю тактильных составных частей в возобновленном формировании интроектов у взрослых пациентов. В этом отношении европейский обычай пожатия рук пациента как в начале, так и в конце каждой сессии имеет определенные преимущества по сравнению с американским обычаем вообще не прикасаться к пациентам. Социально приемлемый взрослый способ контакта между телами аналитика и пациента не только важен для формирования интроекта в мире переживаний пациентов с тяжелыми нарушениями, но с точки зрения информации и коммуникации он чрезвычайно полезен, как в конкретном, так и в символическом аспекте взаимодействий, независимо от уровня патологии пациента.

Аналитик должен принимать как должное, нравится это ему или нет, что его функционирование в качестве нового эволюционного объекта для вновь дифференцировавшегося пациента неизбежно означает, что его наблюдаемые и ин‑троецируемые функции будут подвергаться примитивной идеализации со стороны пациента. Примитивная идеализация одновременно наделяет интроект магической властью и содействует мотивации развивающегося индивида делать идеализируемые функции эволюционного объекта частями репрезентации Собственного Я через функционально‑селективные идентификации. Как подчеркивалось ранее, аналитик обязан терпеть и имеет право радоваться фазово‑спе‑цифической идеализации пациента как благоприятной предпосылке для дальнейших структурообразующих ин‑тернализаций. Пациент не может расценить скромность как добродетель до установления индивидуализированных образов Собственного Я и объекта.

Важно осознавать, что злокачественные и преследующие внутренние объекты, порожденные переживаниями пациента с его самыми ранними эволюционными объектами, не могут сами по себе быть модифицированы или изменены. Однако можно ожидать, что они будут постепенно декатек‑тироваться и лишаться своей текущей значимости в ходе лечения. Они являются дериватными репрезентациями эволюционной неудачи пациента и как таковые способны лишь на повторение. Аналитико‑дериватные внутренние присутствия, представляющие функции нового эволюционного объекта, образуют другую группу интроектов в психике пациента наряду с теми интроектами, которые возникли от взаимодействия с первыми ухаживающими за ним лицами. Этот специфически расширяющийся ассортимент интроективных репрезентаций идеализированных функций аналитика защищает переживание Собственного Я пациента от первичных родительских преследующих образов, мобилизованных фрустрациями после восстановленной дифференцированно‑сти пациента.

Каждый раз, когда аналитик переживается как способный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и контролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия пациента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие» внутренние объекты. Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя более сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддерживая дифференцированное переживание и таким образом принося Собственному Я пациента огромное облегчение. Возникающая в результате интроекция функции аналитика как могущественной охраняющей силы против «плохости» и деструкции специфически способна приводить к постепенному ощущению пациентом несколько меньшей боязни своих агрессивных импульсов. В то же самое время возрастающий запас интроективных присутствий успокаивающих и обеспечивающих безопасность функций аналитика может постепенно порождать (в самом пациенте) достаточную безопасность для того, чтобы Собственное Я пациента отважилось заново переработать тревогу и таким образом стать способным и мотивированным к возобновлению процессов структурообразующей идентификации.

Все, что аналитик делает в качестве нового эволюционного объекта на этой стадии лечения шизофренического пациента, склонно приводить в результате к образованию функциональных интроектов в мире переживаний пациента. Это в равной степени справедливо и для его словесного общения с пациентом. В то время как пациент в течение своей регрессии к недифференцированности был склонен переживать словесное общение и интерпретации аналитика в качестве конкретного или символического удовлетворения, на рассматриваемой нами стадии описания, объяснения и интерпретации аналитика склонны главным образом способствовать качественному и количественному росту ана‑литико‑дериватных интроектов, а не возрастанию знания пациента о себе. Для разъяснения этого давайте рассмотрим следующий пример.

Пятнадцатилетняя девушка, госпитализированная из‑за кататонической шизофрении, в течение ряда месяцев проходила у меня лечение. Она вышла из острой регрессии к недифференцированности и в последнее время с помощью полученных от меня интроектов стала способна сохранять дифференцированное переживание на низком уровне адаптации. Однажды, когда я вошел в комнату пациентки, она стояла на середине комнаты, пристально глядя в пустоту дверного проема и стараясь не двигаться с места. Ее щеки раздулись от выделяющейся слюны, которую она, очевидно, не могла себе позволить ни проглотить, ни сплюнуть. Начиная осознавать мое присутствие, она выглядела испуганной, резким кивком головы пригласила меня сесть и указала, где я должен поместить свои ноги. Когда я спросил ее, что находится на полу, она ответила мне с трудом, внимательно следя, чтобы не выпало ни капельки слюны изо рта: «Мухи». На мой вопрос о том, разве не разрешено их топтать, она ответила с аффектом: «Нет, они должны быть оставлены живыми!» Она яростно реагировала на любую мою попытку сдвинуть ноги, но не соглашалась сказать что‑либо еще:

Ситуация примерно следующая: пациентка видит галлюцинаторных мух на полу, боится причинить им вред и символически пытается их защищать, накапливая и удерживая слюну во рту, а также конкретно обездвиживая себя и каждого другого, кто войдет в комнату.

Я спросил ее, могут ли мухи быть людьми, безопасностью которых она озабочена. Проблеск аффекта отразился на ее лице, но она ничего не сказала. Зная об обычном символическом значении маленьких насекомых как сиблингов, ощущаемых в качестве соперников, я стал размышлять о том, что она рано лишилась отца, что она была наименее любимым ребенком в большой семье и была брошена матерью в шестилетнем возрасте. Затем мне пришло в голову, что некоторое время тому назад пациентка спросила меня, есть ли у меня собственные дети, и узнала тогда, что у меня трое детей. В то время она реагировала на данную информацию с видимым безразличием, но в последнее время все с большим трудом могла выносить мой уход после завершения лечебных сессий. Подбодрив ее своими комплиментарными и эмпатическими откликами на нее и ее послания, я сказал ей дружелюбно и спокойно, что мухи, очевидно, были моими детьми, которых она пыталась защитить от собственного желания, чтобы они были убиты, поскольку я ежедневно уходил к ним, вместо того чтобы оставаться с ней, как она этого хотела.

Эффект моих слов на поведение пациентки был моментальным. Ее лицо покрылось густым румянцем, она одним залпом проглотила огромное количество слюны во рту, издала короткий смех стыда и облегчения и присела на край своей постели. Начиная с этого времени она более не проявляла никакого интереса к «мухам» и к их защите. Она также не проявляла никакого интереса к моим попыткам добавить генетические аспекты к пониманию ее поведения.

Хотя казалось, что она слушает, как я связываю это текущее событие с ситуацией ее детства, где она сходным образом желала разрушения своих сиблингов, для того чтобы целиком иметь мать в собственном распоряжении, мои информативные отклики на нее сказали мне, что она довольствовалась слушанием лишь моего голоса, в то время как содержание моих слов в лучшем случае имело смысл заклинания, отражающего мое всеведение и могущество.

Приведенная выше маленькая клиническая виньетка имеет отношение к пациентке, которую я лечил свыше тридцати лет тому назад, когда еще думал, что генетические интерпретации могут быть полезны на всех уровнях патологии. В настоящее время я отложил бы эту часть моей передачи мыслей на будущее, довольно далеко отстоящее от данной стадии лечения пациентки. У недавно дифференцированного шизофренического пациента отсутствуют структурные способности для восприятия и получения выгоды от генетических интерпретаций как значимо относящихся к нему. Когда они предлагаются аналитиком привычным образом, то пациент склонен воспринимать их как магические заклинания с возникающим в результате образованием «интроектов интерпретатора» сходного характера. Постоянство получения «интерпретаций» аналитика может затем стать самоцелью, которая просто сохраняет хороший и всеведущий интроект аналитика и таким образом дифференцированность в психике пациента, в то время как и аналитик, и пациент могут лелеять мысль о том, что имеет место аналитический процесс, продолжающийся между партнерами.

Примером такого положения является случай с 35‑летним мужчиной‑пациентом, который после пяти лет аналитического лечения, оцененного аналитиком как успешное, искал возобновления аналитической помощи от другого аналитика вследствие возрастания тревоги и симптомов надвигающейся фрагментации. Он идеализировал образ своего прежнего аналитика и в этот раз тщетно разыскивал его. Уже во время первой беседы пациент попросил проводящего консультацию аналитика «дать ему интерпретацию». Когда его спросили, что он имеет в виду, он ответил, что это то, что всегда давал ему прежний аналитик и ^то вызывало у него хорошее самочувствие после каждой сессии. Постепенно стало очевидным, что пациент не понимал и почти ничего не сохранил из того, что интерпретировал ему аналитик во время анализа. Едва ли имелись признаки какого‑либо значимого прогресса в его развитии от эссенциально интроективных взаимоотношений с аналитиком. После завершения анализа у него развилась привычка помогать себе успокаиваться и засыпать посредством мысленного повторения неразборчивых слов. Однако это постепенно теряло свою успокаивающую силу, так что у него вновь начались расстройства сна, возросла тревога и ипохондрические симптомы, побуждая его вновь искать аналитической помощи.

В случае с девушкой и мухами важно понять, что облегчающее и успокаивающее воздействие моей вербальной коммуникации на ее напряженное и на первый взгляд необъяснимое поведение wЈ произошло в результате моей помощи в осознании диссоциированного бессознательного материала, чтобы он стал вторично интегрирован и подчинен ее Собственному Я. Такая формула, релевантная для интерпретативной работы с вытесненными конфликтами и структурами индивидуального Собственно го Я невротических пациентов, не действует в психоаналитической работе с доэдиповыми структурами в целом и с интроективно‑про‑ективными конфигурациями в частности.

Вместо того чтобы привести вытесненный материал под контроль сознательного Собственного Я пациентки, мое вербальное сообщение эмпирически перевело контроль над данным агрессивным импульсом с ее образа Собственного Я на ее образ меня. Посредством вербализации ее агрессивного желания прозаичным образом, без страха или желания ответных мер, я одновременно остался жив и, по крайней мере на данный момент, взял под контроль этот ее частный агрессивный импульс.

Для того чтобы защитить мой «абсолютно хороший» образ, от которого зависело ее недавно восстановленное субъективное переживание, она экстернализовала свою ярость по поводу моего ухода от нее на предполагаемую причину этого, моих детей, которых она ранее не видела и не могла воссоздать в фантазии на ее текущем уровне функционирования. Вместо этого, образы моих детей материализовались в их конкретно воспринимаемых первичным процессом формах, которые пациентка могла теперь активно защищать как магически, так и конкретно. В своей отчаянной попытке защитить мой «абсолютно хороший» образ как предпосылку для того, чтобы оставаться психически живой, она, прибегнув к галлюцинаторному переживанию, зашла опасно далеко в глубь той территории, где то переживание, которое она пыталась защитить, более не могло сохраняться. В этом смысле моя коммуникация не только спасла мое присутствие в ее психике как «абсолютно хорошего» и переместила на меня ее потребность контролировать данный агрессивный импульс, но также оказала интегративное и отрезвляющее воздействие на ее переживание, таким образом улучшая на Данный момент ее проверку реальности.

Однако, несомненно, динамически наиболее важным переживанием для пациентки в этой цепи событий было то, что я уцелел под воздействием ее агрессии, оказался сильнее ее агрессии, и, таким образом, к ее чрезмерному облегчению, сделал ненужными ее отчаянные усилия контролировать свою агрессию. Как уже подчеркивалось выше, такие переживания имеют первостепенную значимость в лечении шизофренического пациента на данной стадии. Они, по‑видимому, обеспечивают материал для тех интроектов, которые специфически помогают пациенту приобрести минимум потенциала толерантности, необходимого для того, чтобы заново начались процессы более продвинутого струк‑турообразования.

Может ли мое вербальное сообщение пациентке в вышеприведенном примере быть названо интерпретацией или нет — это вопрос дефиниции. Я вернусь к этому вопросу в следующей главе, в которой более детально будет обсуждаться концепция интерпретации и связанные с этим проблемы.

Эта стадия улучшения мира внутренних объектов (интроектов) пациента еще не обеспечивает его структуру Собственного Я новыми функциональными способностями. Функции аналитика еще не будут впитываться Собственным Я пациента, ибо он еще не может себе позволить отказаться от какой‑либо части своего нового объекта. Его Собственное Я все еще не может выдержать одиночество; для того чтобы он оставался психически живым, аналитику приходится постоянно присутствовать в его мире переживаний либо физически, либо как ощущаемое присутствие. Поэтому аналитик не может пока еще обеспечить пациента моделями для его Собственного Я, а только лишь моделями для эффективных защитников его Собственного Я, для их воссоздания и переживания в качестве сохраняющих жизнь присутствий в его психике. Как было видно, для этой цели требуются как несущие успокоение охраняющие ангелы, так и прочная охрана. До тех пор пока преобладающим способом интернализации пациента является интроекция, это единственный способ для аналитика войти в его репрезентативные структуры в качестве нового эволюционного объекта. Более глубокое воздействие и усиление существующей структуры Собственного Я пациента невозможны до тех пор, пока снова не сможет выноситься частичная объектная потеря и минимум тревоги.

Когда развилась аналитико‑дериватная, качественно и количественно достаточная, порождающая безопасность интроективная структура в психике пациента для обеспечения дифференцированности и противодействия «абсолютно плохим» интроектам, которые мобилизуются фрустрациями, шизофренический пациент может почувствовать себя достаточно безопасно, для того чтобы попытаться произвести первую функционально‑селективную идентификацию с некоторыми интроецированными функциями аналитика. Бифункциональной объектной привязанности, преобладающей на этом уровне психического переживания, объект все еще переживается и определяется исключительно с точки зрения выполняемой им функции или функции, исполнение которой от него ожидается в данный момент. При фрустрирующем поведении (аналитика) в качестве поставщика данной функциональной услуги фрустрация становится представлена агрессивным аффектом, который разрушает образ «абсолютно хорошего» внешнего объекта в эмпирическом мире ребенка. До того как ребенок будет в достаточной безопасности, чтобы перейти к идентификации, предпринимается быстрая попытка аннулировать объектную утрату, которая угрожает утратой дифференцированности и компенсируется интроективно‑проективной активацией доступных внутренних объектов ребенка. До тех пор, пока преобладает и действует эта манипуляция внутренними присутствиями посредством примитивных защитных операций, нет надобности переживать и признавать какую‑либо объектную утрату.

В отличие от этого, в функционально‑селективной идентификации утрата внешнего образа «абсолютно хорошего» объекта, обусловленная собственной фрустрацией‑агрессией, терпится и преодолевается посредством интернализации, более продвинутой, чем интроекция. В функционально‑селективной идентификации образ объекта как поставщика сильно желаемой и требуемой функции разрушается и заменяется образом Собственного Я, обладающего этой функцией и оказывающего самому себе соответствующие услуги. Таким образом, даже если функциональный объект становится эмпирически утраченным как представитель частной функции, от самой этой функции не отказываются, но она перенимается СобственнымЯ и впоследствии переживается как часть репрезентации Собственного Я.

Функционально‑селективная идентификация становится главным структурообразующим процессом, как только приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерантность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекватное удовлетворение заботе со стороны своих эволюционных объектов, а также имеет достаточное количество сохраняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации‑индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться соответствующими изменениями и достижениями в его структуре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в достаточной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка‑тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части 1 этой книги.

Когда фрустрация‑агрессия кратковременно разрушает образ «абсолютно хорошего» объекта, именно аффект тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собственное Я как к кратковременному структурообразованию посредством использования защитных действий, так и к долгосрочному — посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посредством активации интроективно‑проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к замене утраты соответствующим изменением структуры Собственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Собственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекватная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и использовать ее в качестве мотивационной силы для структу‑рообразования через идентификации, агрессия как постоянная угроза дифференцированному переживанию остается чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоятельности Собственного Я через дальнейшую интернализа‑цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставаться в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего» образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.

Даже если первая функционально‑селективная иден^ тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное. структурное достижение, она знаменует переход через главный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференцированное, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.

Данное частное переживание восстановленной толерантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собственного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом своего дифференцированного переживания. Впоследствии па‑1 циент может чувствовать себя истощенным, но характерным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.

Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой». Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими v содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как говорилось выше, я воспринимаю его определенно как результат эволюционного прогресса, достигнутого с помощью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико‑дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимости в сохранении им регрессивного уровня адаптации с исключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толерантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приведут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическому изменению в уровне переживания и функционирования. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вытесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.

Это переживание склонно быть мощным корректирующим фактором для признания Собственного Я шизофреническим пациентом со значительным ослаблением регрессии и возвращением многих структур его допсихотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной способностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов структурообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.

 

Улучшение структурализации

 

Когда в достаточной мере восстанавливается толерантность к тревоге и фрустрации‑агрессии, требуемая для частичного отказа от функционального объекта, лечение психотического пациента начинает в большей мере походить на лечение пограничного пациента (см. главу 10).

Однако имеется несколько решающих отличий между лечениями этих двух групп пациентов. Они обусловлены тем фактом, что шизофреники представляют единственную категорию пациентов с психотической патологией, включая другие большие психозы, которые в ранние годы жизни или в молодости прошли через тотальный коллапс своей психической организации, включая утрату субъективного существования. Эта однажды произошедшая психологическая смерть всегда будет оставаться на заднем плане их памяти в качестве потенциальной угрозы невыразимой катастрофы, которая вообще не может быть обнаружена и проработана в объектных взаимоотношениях. Эта катастрофа стала неизбежной вследствие дефицитов базисных структур удовольствия в репрезентативном мире шизофренического пациента. Поэтому для того чтобы стать новым эволюционным объектом для такого пациента, аналитику приходится начинать с вхождения в недифференцированный эмпирический мир пациента в качестве приносящего удовлетворение эволюционного фактора, таким образом обеспечивая строительные блоки для выделения собственного образа в мире переживаний пациента. Это объектный образ, от которого в течение длительного времени будет исключительно зависеть дифференцированное переживание пациента и из которого получаются регулирующие напряжение и сохраняющие дифференцированность интроективные присутствия.

Именно такое отсутствие альтернативных объектных образов для сохранения дифференцированного переживания отличает шизофренического пациента от пограничного пациента, и это требует особого внимания во время всех стадий аналитического лечения первого из них. Дифференцированное переживание пограничного пациента не зависит сходным образом от присутствия репрезентации аналитика, как это имеет место в случае шизофренического пациента. Когда еще не установлен образ аналитика как нового эволюционного объекта или когда такой образ временно утрачивается, пограничный пациент будет сохранять свое дифференцированное переживание с помощью структур, приобретенных во взаимодействиях со своими первоначальными эволюционными объектами. Эти первоначальные объекты, хотя и не смогли помочь пациенту достичь индивидуальной идентичности в своем развитии, оказались в состоянии обеспечить его переживаниями первичного удовольствия и удовлетворения, достаточными для обеспечения сравнительно прочной дифференцированности Собственного Я и объектов в мире переживаний пациента. В соответствии с данной стадией эволюционной задержки, эти образы Собственного Я и объекта могли оставаться целиком функциональными и трансферентными, но их дифференцированности ничто более не угрожает серьезным и длительным образом.

Аналитику, работающему с пограничными и невротическими пациентами, обычно не приходится заботиться о сохранении дифференцированности у пациента в ситуациях, где образ аналитика как нового объекта становится затемнен или даже поглощен транферентными образами первоначальных объектов пациента. Но в репрезентативном мире шизофренического пациента нет сравнимых трансферентных объектов, которые бы надежно защищали и сохраняли его дифференцированное переживание. Перенос означает повторение и продолжение неудачных эволюционных взаимодействий и будет как объектные взаимоотношения сам по себе сохранять и консервировать эмпирическую дифференцированность между Собственным Я и объектом. В отличие от этого эволюционные неудачи, предшествующие дифференцированности, как это имеет место в случае шизофрении, не могут быть заново испытаны как перенос, таким образом делая невозможным восстановление диалога между Собственным Я и объектным миром на основе регрессивных повторений этой неудачи.

Репрезентации первоначальных эволюционных объектов шизофренического пациента, сформированные после первичной хрупкой дифференцированности его эмпирического мира и реактивированные после ее восстановления в ходе лечения, таким образом, не представляют и не могут представлять первоначальную эволюционную неудачу, которая предшествовала их появлению. Развившиеся объектные репрезентации не смогли позднее в жизни защищать соответственно слабую и уязвимую структуру Собственного Я от фатальной регрессии, которая разрушила субъективное существование пациента. Представляется, что это событие, как правило, в основном лишает все первоначальные интроекты способности обеспечить сохранение дифференцированности, которой они, возможно, обладали до шизофренической фрагментации. После восстановления диффференцированности они уже ненадежны в смысле сохранения и защиты дифференцированности.

Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциально зависимыми от сохраняемого образа аналитика как нового эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего образа аналитика будет оставаться наиболее важным дег '• лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанности. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолютно плохим» в психике пациента в течение продолжительного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собственного Я и объекта, для шизофренического же пациента такое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как можно быстрее после неизбежных фрустраций, а также защищаться от загружения его злокачественными и преследующими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лечении пограничных пациентов аналитик по сути пытается де— ; лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защищать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента психически живым.

Однако даже когда лечение шизофренического паци— J ента продвинулось до установления им константности Собственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным образом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первичными эволюционными объектами, фундаментальное и уникально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со стороны аналитика, чем в случаях с другими категориями пациентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.

Третья стадия психоаналитического лечения шизофренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процессы функционально‑селективной идентификации. Достигается важная промежуточная цель, когда возросшая способность саморепрезентации выносить фрустрации делает для пациента возможным реагировать на объектную утрату депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как таковая служит важной защитой от утраты дифференциро‑ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживаться в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.

Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я предпочитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефективными и нарушенными структурами в высшей степени нуждаются в том, чтобы видеть телесную реальность аналитика; первоначально — как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее — как позволяющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообразующей идентификации. Я также стал бы отвечать на вопросы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спрашивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.

Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной ситуации как нового переживания для шизофренических пациентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим образом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интерпретирован историческим образом, а этого нет в подлинных эдипальных переживаниях шизофренического пациента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди‑пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоотношениях с аналитиком.

Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отношений, характерно развиваемых шизофреническими пациентами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим образом понято как возникающее в результате того факта, что шизофренический пациент был психически вновь рожден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких‑либо сохраняющих дифферен‑цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами защищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение образа аналитика незатронутым какой‑либо плохостью жизненно важно для психотического пациента, вышедшего из недифференцированное™, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объектного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.

При сохранении образа недавно приобретенного нового объекта в единственно возможной в этом случае форме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких‑либо сложных защитных операций, включая различные компромиссы и утонченные самообманы. В своем отношении к образу аналитика ‑• непременному условию того, чтобы оставаться психически живым, — пациент может быть лишь полностью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действительно «новое начало» (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения переживания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтернатив, склонен сохранять важные аспекты такого отношения к аналитику даже на более поздних стадиях своего лечения.

Простое раскрытие и обнажение шизофреническим пациентом своей дефективной психики перед аналитиком, часто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, которые не всегда могут быть легко использованы информативно, порождая вместо этого различные контрпереносные феномены. Аналитик, который посвящает себя психоаналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он является таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возможно, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей появлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологической смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Существенно важно, чтобы уважались его позитивные чувства к своему аналитику после успешного лечения. Частично это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что вряд ли есть какой‑либо смысл в попытке «анализирования» чувств благодарности и расположения к аналитику в подобной ситуации. С точки зрения проходящего успешное лечение пациента, который начал его психотиком, аналитик никогда не представлял истинный трансферентный объект, но являлся эволюционным объектом, эмоционально сравнимым с реальным родителем. У нас нет оснований для того, чтобы подвергать сомнению законность этого способа переживания, а также обоснованность чувств, сравнимых с эмоциями подлинной нежности и благодарности взрослого ребенка к своим родителям. Соответственно, вряд ли есть какие‑либо реалистические причины для того, чтобы аналитик воздерживался от получения полного комплиментарного генеративного удовольствия, а также от глубокого личного удовлетворения после успешного исхода длительного и потребовавшего много сил аналитического предприятия.

Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического психоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914а), таким образом показывая частичную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет возможно и мотивировано возобновление эволюционных взаимодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психозов будут представлять особые проблемы, с которыми аналитик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми сталкивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в психике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного пациента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к достаточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неизбежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических проблем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуждаться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis [*], применима к лечению психотических пациентов в целом.

 

 

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 198; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!