Ведение беременности и запоздалых родов.
Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40-41 нед беременности (с учетом появления признаков перенашивания) (схема 19.1).
Схема 19.1.
При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.
При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).
При перенашивании роды могут осложняться:
|
|
|
• несвоевременным излитием околоплодных вод;
• патологическим прелиминарным периодом;
• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;
• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.
При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).
Указанные состояния определяют план ведения родов.
Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.
В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.
Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.
Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:
• отсутствие пушковых волос;
• отсутствие казеозной смазки;
• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);
• узость швов и родничков;
• удлинение ногтей;
• зеленоватый оттенок кожи;
• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;
• "банные" ладони и стопы;
• снижение тургора кожи;
|
|
|
• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.
При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.
2. Самопроизвольный аборт. Классификация. Объем обследования. Клиника. Тактика. Осложнения.
Задача 1:
Роженица 34 лет. Настоящая беременность вторая. Роды вторые. Поступила со схватками слабой силы, через 5-7 минут, по 20—25 секунд. Положение плода продольное, головка высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120 уд в минуту. Размеры таза 27—29—31-20 см. Предполагаемый вес плода 3400 г.
При влагалищном исследовании найдено: шейка сглажена, открытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь цел. В полость малого таза выступает плотный узел величиной более куриного яйца, исходящий из передней стенки матки и области нижнего сегмента. Головка смещена кзади, стоит высоко над входом в таз.
1. Диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Вероятные осложнения течения родов?
4. Схема родорегуляции в данной ситуации?
5. Реабилитация.
Ответ:
1. срочные роды 2, первый период родов. 1 слабость родовой деятельности. Миома матки.
2. опухоль кишечника, мочевого пузыря, яичника
|
|
|
3. клинически узкий таз, угрожающий и свершившийся разрыв матки, интранатальная гибель плода, материнская смертность.
4. не показана. Тактика- экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение, миомэктомия.
5.
Задача 2:
П., 60 лет, жалобы на быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, больше слева. Считает себя больной в течение 3-4 месяцев.
В анамнезе: больная в постменопаузе с 52 лет. Имела три беременности, закончившиеся медицинскими абортами, после чего вторичное бесплодие, хронический аднексит. Из соматических заболеваний: страдает хроническим холециститом, варикозной болезнью нижних конечностей.
Объективно: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии гипопластичны, волосистость скудная. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки истончена, складчатость влагалища отсутствует, наружный зев шейки матки точечный. Вагинально: матка по центру малого таза, уменьшена в размерах, плотной консистенции. Правые придатки не определяются, слева и кзади от матки определяется образование размером 4х5 см, с неровной поверхностью, плотной консистенцией, ограничено в подвижности, болезненное.
|
|
|
Предполагаемый диагноз?
Составьте план обследования больной.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Лечение?
Какой объем операции в случае оперативного лечения?
Эталоны ответов:
1. Опухоль левого яичника, не исключается рак яичника.
2. С субсерозной миомой матки на ножке, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника, необходимо исключить метастатический вариант опухоли яичника.
3. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий с допплерометрией, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.
4. Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли – с последующей полихимиотерапией.
5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.
Билет № 42
1. Причины наступления родов. Предвестники родов. Физиологический прелиминарный период.
Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта.
Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.
Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.
Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.
Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента.
Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона.
Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.
Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.
К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.
Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.
За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.
Таким образом, на развитие родовой деятельности влияют:
• Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.
• Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.
Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.
• Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).
• Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).
• Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.
• Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 230; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!