СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Nbsp;

НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка.

Возраст (у детей до года указать с точностью до дней, для детей

старше года - с точностью до месяца).

Дата поступления в клинику. Кем направлен в клинику. Домашний адрес.

Адрес детского коллектива, который посещает ребенок

Анамнез заболевания: Жалобы матери. Изменения в жизни ребенка перед заболеванием. Аналогичные заболевания в семье, в коллективе. Характеристика состояния ребёнка перед заболеванием. Первые симптомы данного заболевания. Оказание помощи и лечения. Дальнейшее течение болезни до момeнтa курации.

1. Анамнез жизни:

Сведения о родителях ребенка:

Ф.Н.О. матери.

Возраст матери и отца. Должность и место работы. Состояние здоровья родителей: наличие хронических инфекционных заболеваний (ту6еркулёз,. сифилис), хронических интоксикаций (профессиональные, бытовые), аллергических заболеваний, ревматических, эндокринных.

2. Число беременностей у матери. Чем закончились (аборт, выкидыш, недоношенность и др.), сколько нормальных родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст, состояние здоровья. Возраст и причина смерти умерших детей. .

3. Антенатальный период: Которая беременность по счету. Состояние и здоровье матери во время беременности, наличие токсикоза беременности и заболеваний.

Течение родов: нормальные, затяжные, быстрые, акушерское вмешательство. Асфиксия в момент рождения. Родовые травмы.

4. Характеристика новорожденного. Доношен или нет (указать причину недоношенности). Вес при рождении, окружность головы, окружность груди, длина тела. Крик слабый, громкий. Первые прикладывания к груди, активно ли сосал. На который день отпал пупочный остаток, заживление пупочной раны.

Кожа: не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха, ее выраженность и как, долго держалась.

5. Бытовые условия и уход:

Общий заработок семьи. Число членов семьи, сколько из них детей.

Жилищные условия: отдельный дом, квартира, комната, часть комнаты. Площадь, занимаемая семьей.

Характеристика квартиры: Светлая или темная, теплая или холодная, сухая или сырая. Санитарный минимум: проветривается ли комната, каким способом, как часто.

Каким способом производится уборка: влажным, сухим.

Наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи). Уход дома; кто ухаживает (мать, бабушкаПосещение ребёнком детского коллектива: ясли, детский сад, школ, няня и т. д.). а, с какого возраста.

Имеет ли отдельную кровать, достаточно ли белья. Купание регулярно или нет, частота;

Прогулки: с какого возраста, систематически или нет, длительность.

Режим дня: Длительность сна: дневного, ночного.

6. Вскармливание:

Вскармливание грудью матери, время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, причины его, с какого возраста.

Прикорм, с какого возраста, чем.

Витамины: в каком возрасте, какие, систематически, нет. Перевод на общий стол, когда.

Характеристика питания в данный момент.

7. Показатели в развитии ребенка:

С какого возраста держит головку, улыбается, переворачивается со спинки на животик , хватает игрушки, сидит, ползает, ходит, говорит отдельные слова, фразы, гулит.

Прорезывание первых зубов, как прибывал в весе, когда пошел в школу. Успеваемость. Перенесенные заболевания: Чем болел в период новорожденности, на каком году жизни, в последующие годы жизни - указать возраст.

Прививки: БЦЖ, р. Манту, АКДС, полиомиелит, гепатит. В каком возрасте проводились.

Туберкулиновые пробы и их результаты.

9. Данные объективного исследования:

Общее состояние: сознание, реакция на раздражение, общее поведение ребенка, настроение, положение, соответствие развития возрасту.

Кожа: окраска, влажность, эластичность, наличие высыпаний, опрелостей.

Слизистые рта: окраска, влажность, наличие высыпаний, молочницы. Язык: влажный, сухой.

Зев: состояние миндалин (увеличенные, разрыхленные), наличие гиперемии, налетов, некрозов и т.Д. Подкожно-жировой слой (характеристика распределения жира на животе, туловище, конечностях, на лице). Тургор мягких тканей. Мышечный тонус (повышен, понижен, нормальный).

Лимфатические узлы: величина, консистенция, подвижность, болезненность.

Состояние затылочной кости: размягчение, наличие лобных и теменных бугров. Количество зубов. Грудная клетка, форма, наличие деформаций.

Позвоночник: наличие искривлений (сколиоз, кифоз, лордоз и прочее).

Органы дыхания: количество дыханий в минуту; тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный, наличие кашля, одышки, участие вспомогательных мышц. Перкуссия - топографическая и сравнительная. Аускультация. Функциональные пробы. Сердечно-сосудистая система. Частота и характер пульса и кровяное давление. Осмотр сердечной области (сердечный горб, деформация, толчок, определяемый на глаз); пальпация; перкуссия относительной сердечной тупости, аускультация (тоны, шумы). Функциональные пробы.

Органы брюшной полости. Осмотр живота, поверхностная пальпация, состояние брюшной стенки. Глубокая пальпация, определение печени, селезенки - их размеры, консистенция, болезненность.

Аппетит ребенка - хороший, понижен, избирательный, отказ от еды, рвота, срыгивания.

Стул ребенка: характер его (жидкий, кашицеобразный, оформленный, наличие слизи, крови, окраска) и частота. .

Состояние ануса- зияние его, податливость.

Мочеполовая система - внешний осмотр, частота мочеиспусканий затруднения при мочеиспускании.

Нервная система:

Изменение со стороны черепно-мозговых нервов. Состояние кожных рефлексов - брюшных, кремастерных и сухожильных, коленных, ахилловых.

Наличие менингеальных симптомов, ригидности затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского.

Дермографизм, характер его- белый, красный, розовый, время появления, стойкость. Внешний осмотр: глаз, ушей. Вес, окружность груди и головы.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

2. Жалобы.

3. Анамнез заболевания и жизни.

4. Данные объективного обследования.

5. Выводы из анамнеза и объективного осмотра.

6. Предположительный диагноз основного и сопутствующих заболеваний с объяснением основных симптомов.

7. Лабораторные данные и специальные методы исследования, их оценка.

8. Обоснование клинического диагноза основного и сопутствующих заболеваний.

9. Этиология, патогенез основного заболевания.

10. Лечение данного больного.

11. Клиническое течение заболевания, дневник с графиком пульса, дыхания, веса, температуры.

12. Прогноз.

13. Эпикриз (краткое заключение по больному).

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!