АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ГЛАВА 9. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АСФИКСИИ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Гипоксия – кислородная недостаточность в органах и тканях. В зависимости от вызвавшей ее причины гипоксия подразделяется на 5 типов: экзогенная – развивается при низком парциальном давлении кислорода во вдыхаемом воздухе; дыхательная – результат нарушения вентиляции легких или газообмена в них в связи с нарушением циркуляции воздуха по дыхательным путям или при патологии легких (в частности, в эту группу входит гипоксия при параличе дыхательного центра и дыхательной мускулатуры); циркуляторная – возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нарушением гемодинамики; гемическая – вследствие снижения транспортной функции крови, что происходит при массивной кровопотере, малокровии или нарушении функции гемоглобина (например, при образовании карбоксигемоглобина); тканевая – возникает в результате снижения способности тканей усваивать кислород при нарушении тканевого дыхания и окислительно-восстановительных процессов (например, при отравлении цианидами).
На практике, как правило, встречаются комбинации перечисленных типов, которые могут развиваться при различных заболеваниях и внешних воздействиях.
По быстроте наступления смертельного исхода различают острую (при разгерметизации кабины самолета на большой высоте), подострую (при многократном самоповешении или попытках самоудавления петлей) и хроническую (при сдавлении гортани медленно растущей опухолью) гипоксию.
|
|
|
Для экспертной практики наибольшее значение имеет острая и подострая гипоксия, возникшая в результате внешних воздействий. Однако в судебной медицине обычно используется термин «асфиксия»; дословно он означает «отсутствие пульса», но по традиции употребляется в ином значении.
Асфиксия – острое или подострое нарушение внешнего дыхания, приводящее к недостаточному поступлению в организм кислорода и накоплению в нем углекислого газа, т.е. это понятие включает не только гипоксию, но и гиперкапнию. В развитии многих симптомов асфиксии ведущую роль играет именно накопление в крови и тканях углекислоты; в частности, ее повышенная концентрация вызывает возбуждение дыхательного центра в стволе головного мозга, что приводит к одышке.
Механическая асфиксия возникает вследствие механического препятствия циркуляции воздуха по дыхательным путям. Она подразделяется на следующие виды.
1. Механическая асфиксия от сдавления – странгуляционная (сдавление шеи при повешении, удавлении петлей, удавление руками); компрессионная (сдавление грудной и брюшной полостей, препятствующее дыхательным движениям).
|
|
|
2. Механическая асфиксия от закрытия дыхательных путей – обтурационная (от закрытия отверстий рта и носа инородными телами или жидкостью при утоплении); аспирационная (от закрытия дыхательных путей пищевыми и рвотными массами, кровью).
3. Механическая асфиксия от нахождения в замкнутом пространстве (от недостатка кислорода в воздухе).
Патогенез смерти от механической асфиксии
По клиническим и экспериментальным данным, при механической асфиксии выделяют 5 фаз гипоксического состояния.
1. Фаза инспираторной одышки развивается вследствие повышения активности дыхательного центра. Она более выражена, если доступ воздуха в дыхательные пути был прекращен во время выдоха, поскольку вызывается гипоксией. Сердцебиение замедляется, АД снижается, развивается венозное полнокровие, в том числе легких и правых отделов сердца. Гипоксия ведет к изменению деятельности ЦНС, что проявляется нарушением сознания. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация электрической активности коры полушарий головного мозга.
2. Фаза экспираторной одышки более выражена, если поступление воздуха прекратилось во время вдоха (избыточное содержание углекислоты). Сердцебиение может учащаться, в результате гипоксии миокарда возможна экстрасистолия, АД повышается, нарастает цианоз. Происходит потеря сознания. На ЭЭГ определяются угнетение основного ритма и преобладание медленных высокоамплитудных волн. Как правило, в эту фазу наблюдаются клонические судороги произвольной мускулатуры, сокращение гладких мышц и расслабление сфинктеров, что приводит к выделению кала, мочи и спермы или слизистой пробки из шейки матки. В случае развития асфиксии на фоне наркотического и алкогольного опьянения и у пожилых судороги менее выражены.
|
|
|
3. Фаза кратковременной остановки дыхания возникает в результате истощения стволового дыхательного центра и прекращения его активности. Отмечаются выраженная брадикардия, падение АД; угасают рефлексы, расширяются зрачки. Наступает расслабление мышц. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ исчезает. Брадикардия нарастает, АД продолжает снижаться.
4. Фаза терминальных дыхательных движений (фаза патологического дыхания). В эту фазу отмечаются редкие, нерегулярные, разной глубины дыхательные движения, часто с открыванием рта. Их объясняют активацией спинального центра управления дыхательной мускулатурой. На ЭЭГ наблюдаются отдельные всплески биоэлектрической активности, совпадающие по времени с терминальными дыхательными движениями. Брадикардия нарастает, АД продолжает снижаться.
|
|
|
5. Терминальная фаза (окончательная остановка дыхания).
Продолжительность каждой из первых 3 фаз около 1 мин. Последние 2 фазы могут длиться до 5–10 мин, причем сердце, если оно не поражено болезненным процессом, продолжает сокращаться еще некоторое время после остановки дыхания. Биоэлектрическая активность сердца сохраняется дольше, чем сократительная, однако вольтаж ЭКГ постепенно снижается, брадикардия прогрессирует вплоть до остановки сердца или развивается экстрасистолия с исходом в трепетание желудочков. Причиной прекращения сердечной деятельности является прогрессирующее гипоксическое повреждение миокарда в сочетании с рефлекторными влияниями.
Механическая асфиксия вне зависимости от ее механизма вызывает резкое снижение уровня кислорода крови (гипоксемию) и следующее за этим кислородное голодание тканей (собственно гипоксию). Это ведет к повреждению сосудистой стенки с формированием во внутренних органах и тканях острых кровоизлияний, которые лучше выявляются на серозных и слизистых оболочках. В ответ на острую гипоксию возникает рефлекторное повышение АД, что способствует возникновению геморрагий.
Гиперкапния и накопление недоокисленных продуктов обмена веществ вызывают ацидоз. Артерии при асфиксии спазмируются, а вены расширяются. Возникает картина острого венозного полнокровия внутренних органов. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислотой, выглядит темной и не способна к посмертному свертыванию.
С позиций патофизиологии судорожный синдром и дискоординация тонуса гладкой мускулатуры связаны с ишемическим повреждением коры головного мозга и некоординированным возбуждением экстрапирамидных структур (последнее по своей природе имеет приспособительное значение, но здесь не достигает своей цели).
При отдельных видах механической асфиксии существует ряд пато- и танатогенетических особенностей, однако в итоге смерть от механической асфиксии реализуется либо через механизм острого гипоксического повреждения головного мозга, либо через сердечные механизмы.
При исследовании случаев механической асфиксии важно помнить о возможности рефлекторной остановки сердца, связанной с парасимпатическим (вагусным) торможением сердечных функций в ответ на раздражение рецепторов, расположенных в тестикулах, каротидных синусах, на слизистой оболочке трахеи и глотки. Важно раздражение блуждающего и верхнегортанного нервов при воздействии на шею. Так, при удавлении руками рефлекторная остановка сердца может наступить через 15–30 с от начала травматического воздействия на область каротидного синуса. При этом общие признаки механической асфиксии отсутствуют, лицо пострадавшего остается бледным, а изменения, выявленные при аутопсии, скорее будут говорить о внезапной сердечной смерти, чем о механической асфиксии.
Макроскопическая характеристика механической асфиксии зависит от конкретного ее вида. Так, для странгуляционной механической асфиксии характерны местные признаки сдавления шеи. Однако существует ряд признаков, общих для всех видов асфиксии.
· Разлитые синюшно-багровые трупные пятна, на фоне которых иногда имеются многочисленные мелко- и крупноточечные кровоизлияния. Обилие пятен связано с жидким состоянием крови и полнокровием.
· Жидкая темная кровь в полостях сердца и сосудов. Жидкое состояние крови связано с фибриногенолизом и фибринолизом в сосудах трупа. Иногда в полостях сердца при асфиксии образуются немногочисленные рыхлые красные свертки, которые вскоре растворяются.
· Венозное полнокровие внутренних органов.
· Переполнение кровью правой половины сердца.
· Кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Наиболее характерны пятна Тардье – множественные мелкие (точечные, редко диаметром до 3 мм) темно-красные кровоизлияния под междолевой и диафрагмальной плеврой и под перикардом, а также точечные кровоизлияния под конъюнктиву. Однако они могут обнаруживаться и на других слизистых (например, трахеи, бронхов) и серозных оболочках.
· Кровоизлияния в строму внутренних органов (в адвентицию аорты и пищевода), мягкие ткани (мышцы шеи, груди, спины), кожу (особенно лица), ткань мозга (стволовые отделы).
· Синюшная окраска кожных покровов головы и шеи, возникающая при судорогах. Цианоз сохраняется в течение нескольких часов после смерти, постепенно исчезая вследствие перемещения крови в сосуды нижележащих частей тела.
· Отек мягких тканей лица.
· Признаки непроизвольного мочеиспускания, дефекации, эякуляции (у мужчин) и выталкивания слизистой пробки из шейки матки (у женщин).
· Некоторое замедление охлаждения трупа и ускорение развития трупного окоченения в результате судорог.
· Острая альвеолярная эмфизема легких.
Однако ни один из этих признаков не является патогномоничным для асфиксии и может обнаруживаться при смерти от других причин, особенно скоропостижной. Кроме того, при асфиксии не всегда обнаруживаются перечисленные изменения. Поэтому диагноз должен ставиться на основании учета всего комплекса признаков с обязательным исключением заболеваний, способных привести к скоропостижной смерти.
Механическая асфиксия может быть результатом несчастного случая, способом убийства или самоубийства, поэтому судебно-медицинский эксперт должен активно выявлять особенности, которые могут иметь значение для установления рода смерти.
В отдельную группу выделяют случаи так называемой сексуальной асфиксии (sexual asphyxia), предполагающей использование жертвой парциальной мозговой ишемии для возбуждения эротических фантазий.
Указанный вид механической асфиксии чаще встречается у мужчин средних лет, страдающих так называемой асфиксиофилией (испытывающих половое удовлетворение при нарушении дыхания) и склонных к иным половым перверсиям (садомазохизму, трансвестизму, фетишизму и др.). Чаще используется странгуляционная механическая асфиксия, хотя наблюдались случаи и иных ее типов (закрытие дыхательных путей подушкой, маской, удушение в пластиковом мешке).
Отличие сексуальной от других видов механической асфиксии заключается главным образом в том, что, помимо собственно признаков механической асфиксии, наблюдаются следы стимуляции половых органов путем наложения на них зажимов, петель и других приспособлений. При осмотре места обнаружения трупа часто находят аксессуары, характерные для половых извращений, – непристойные и откровенно порнографические изображения, белье лиц противоположного пола, резиновые и пластиковые имитаторы половых органов и т.д. На трупе могут быть татуировки порнографического содержания.
Следует иметь в виду, что при рассматриваемом виде механической асфиксии жертва осознает возможные фатальные последствия таких действий, т.е. речь идет об особой форме самоубийства. Суждение об этом, бесспорно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта; он может лишь высказать предположение о том, что имелся именно данный вид механической асфиксии, а не иной.
Если пострадавший остался в живых (например, при своевременной посторонней помощи или обрыве петли), у него развивается комплекс постасфиксических расстройств. Различают следующие его стадии.
I. Асфиксическая (гипоксическая) кома.
1. Арефлексия – дыхание, сознание и рефлексы отсутствуют, атония мышц, расширение зрачков. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ отсутствует. Тоны сердца ослаблены, аритмичны, АД низкое или не определяется. Характерны цианоз кожи лица и акроцианоз. Если дыхание не восстанавливается, наступает летальный исход.
2. Децеребрационная ригидность чаще возникает после восстановления дыхания и сердечной деятельности. Дыхание ослабленное, аритмичное, изо рта и носа выделяется пенистая слизь. Тонические судороги с гиперэкстензией конечностей и туловища, тризм челюстей, периодически возникают тремор и подергивания отдельных мышечных групп. Сознание отсутствует, сухожильные рефлексы резко усилены, имеются патологические рефлексы разгибательного типа. Расширение зрачков с периодическим нистагмом. Пульс до 160 в минуту и больше, АД постепенно повышается. Кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком, обильное потоотделение, повышение температуры тела.
3. Клонико-тонические судороги. Приступы клонических судорог и других гиперкинезов различной интенсивности. Сознание помрачено, сохраняется только реакция на боль. На ЭЭГ медленные высокоамплитудные волны, судорожные потенциалы. Определяются патологические рефлексы сгибательного типа. Постепенно восстанавливаются нормальные рефлексы, в том числе реакция зрачков на свет. Тоны сердца усилены, учащены, аритмичны, АД резко повышено. Дыхание неравномерное по глубине и частоте, затрудненное, во время приступов судорог периоды апноэ. Гипертермия, гипергидроз, полиурия. Возможно маточное, желудочное и почечное кровотечение.
II. Оглушение.
1. Сопор и глубокое оглушение.
2. Легкое оглушение и сонливость.
Сознание постепенно восстанавливается, судороги прекращаются. Наблюдаются приступы психомоторного возбуждения, чередующиеся с сонливостью. Ретроградная и антероградная амнезия с конфабуляторными высказываниями (ложными воспоминаниями). Дезориентация во времени и окружающей обстановке, неадекватное поведение, гиперестезия. У лиц с алкогольным анамнезом нередки острые психозы. Сохраняются патологические рефлексы сгибательного типа, появляются симптомы раздражения оболочек мозга. На ЭЭГ восстанавливается α-ритм, но он еще дезорганизован. Частота сердечных сокращений начинает уменьшаться, АД постепенно снижается. Дыхание учащено, в легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Гипертермия, жажда, гипергидроз при малейшей физической нагрузке. Паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.
III. Дезориентация и расстройства памяти.
1. Дезориентация во времени и месте пребывания.
2.Расстройства памяти на текущие события.
Постепенно восстанавливаются ориентация в окружающей обстановке и адекватность реакций. Границы ретроградной и антероградной амнезии несколько сокращаются, конфабуляторные высказывания прекращаются. Возможны аффективные расстройства по маниакальному или депрессивному типу. Сохраняются нарушение запоминания текущих событий и разнообразная неврологическая симптоматика, приводящие к стойкой утрате трудоспособности.
Непосредственные причины смерти в случае постасфиксических состояний:
· Отек легких может развиться в первые часы и является признаком неблагоприятного прогноза. Он связан с гипоксическим поражением миокарда и увеличением проницаемости стенок легочных капилляров.
· Отек и набухание головного мозга с развитием дислокационных синдромов.
· Некрозы мозговой ткани в зонах жизненно важных центров.
· Острая сердечно-сосудистая недостаточность в связи с острой постасфиксической миокардиодистрофией. На ЭКГ у перенесших асфиксию выявляются признаки ишемии миокарда, различные нарушения ритма и проводимости, среди которых наиболее опасна асистолия. В редких случаях встречается инфаркт миокарда, также приводящий к смерти пострадавшего.
· Острая дыхательная или легочно-сердечная недостаточность в результате двусторонней сливной пневмонии. В ее генезе играют роль нарушения кровообращения и вентиляции в легких, нейрорефлекторные расстройства, подавление образования сурфактанта, а также аспирация слюны и желудочного содержимого.
· Острая почечная недостаточность вследствие гипоксической дистрофии эпителия канальцев с исходом в острый некротический нефроз.
· Острая печеночная недостаточность вследствие паренхиматозной дистрофии гепатоцитов с исходом в очаговые некрозы печени.
· Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, очаговые некрозы тонкой кишки, осложнившиеся массивным кровотечением или перфорацией.
В легких случаях при адекватном лечении функциональные нарушения ЦНС и внутренних органов исчезают в течение 1–2 нед, в остальных сохраняются отдаленные последствия перенесенной асфиксии: стойкое нарушение памяти и внимания; повышенная утомляемость; головная боль и головокружение; изменения характера, иногда со снижением интеллекта и полной утратой трудоспособности; нарушения зрения и слуха; парезы и параличи; вегетативные расстройства (гипергидроз); нарушения функций черепно-мозговых нервов.
ПОВЕШЕНИЕ
Повешение – вид механической асфиксии, при котором сдавление шеи петлей происходит под тяжестью всего тела или его части.
Полное повешение производится из положения стоя. Петля затянута под тяжестью всего тела, и оно свободно висит в петле. Неполное повешение – тело имеет точку опоры, петля затянута лишь под влиянием тяжести его части. При повешении не всегда наблюдается типичное положение трупа на весу; возможны вертикальное положение тела с касанием опоры стопами, сидячее, полугоризонтальное, а также положение на коленях. Несмотря на наличие точки опоры, человек не может освободиться из затянувшейся петли, поскольку при сдавлении шеи быстро нарушается координация движений и отсутствует возможность активных действий.
Петля – это конец гибкого предмета, образующий затягивающееся кольцо, через которое можно продеть другой предмет. Типичная петля состоит из кольца, узла и свободного конца, который закрепляется неподвижно. Узлом называется временное соединение двух гибких предметов (или концов одного предмета). По числу ходов (оборотов) различают одиночные, двойные и множественные (многооборотные) петли. По материалу они делятся на мягкие (шарфы, полотенца, бинты), полужесткие (веревки, ремни), жесткие (цепи, тросы, провода) и комбинированные (из различных материалов, например жесткая с мягкой подкладкой). При повешении орудиями странгуляции иногда служат предметы, из которых невозможно образовать петлю (перекладины мебели, оконные рамы, лестничные перила, развилки ветвей деревьев); сдавливание шеи спереди или с боков происходит при падении на эти предметы или просовывании головы в образованные ими отверстия.
Охват шеи петлей может быть полным (замкнутая петля) или частичным (незамкнутая петля). Возможны также открытые петли, при которых узел отсутствует (например, натянутая горизонтально веревка).
Для повешения типично такое положение петли на шее, при котором узел располагается в области затылочного бугра. Положение петли считают атипичным, если узел обнаруживается на передней или боковой поверхности шеи.
Повешение – наиболее распространенный способ самоубийства, поскольку оно легко осуществимо в техническом отношении и быстро приводит к смерти. Однако иногда убийцы пытаются скрыть преступление, имитируя самоубийство путем подвешивания трупа. Значительно реже отмечаются случаи убийства путем повешения. Жертвами при этом оказываются дети, старики и лица, находящиеся в беспомощном состоянии вследствие болезни, травмы, алкогольного или наркотического опьянения.
В основе танатогенеза при повешении лежит не только механическая асфиксия от сдавления дыхательных путей (о чем свидетельствуют случаи повешения лиц с трахеостомой в петле, наложенной выше трахеостомы). Немалое значение имеет также механическое пережатие сосудов шеи, нарушающее кровообращение в мозге. Кроме того, при травматическом воздействии на область шеи вступают в действие рефлексы с органов, расположенных в данном регионе (в частности, с синокаротидных зон, блуждающих и верхнегортанных нервов). Так, при полном повешении с рывком возможна почти мгновенная смерть в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхательных движений. В этом случае многие морфологические признаки механической асфиксии отсутствуют, что затрудняет диагностику. При замедленном затягивании петли (например, при подстраховке руками за предмет, на котором укреплена петля) раздражение рецепторов слабее. Кроме того, при полном повешении с рывком иногда наблюдаются разрыв спинного мозга или его сдавление при переломах позвонков; в этом случае разрыв становится непосредственной причиной смерти.
При неполном повешении сила сдавления шеи меньше и процесс умирания длится дольше.
Главным признаком повешения является странгуляционная борозда – след давления петли на коже и мягких тканях шеи (рис. 49, 50, см. вклейку). Борозда имеет дно, представляющее собой желобовидное вдавление, а также верхний и нижний края, выступающие над окружающей кожей в виде валиков.
Для повешения характерна странгуляционная борозда в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща (высокое расположение петли). Низкое расположение борозды возможно при неполном повешении. Направление борозды при повешении чаще всего косовосходящее, спереди назад. Горизонтальным оно оказывается при повешении в положении лежа, что бывает весьма редко. При повешении странгуляционная борозда чаще незамкнута и неравномерна по глубине, плотности и окраске. Максимальная глубина борозды отмечается в месте, противоположном узлу.
Обнаружение странгуляционной борозды не всегда доказывает, что смерть наступила от повешения. При макроскопическом исследовании за странгуляционную борозду можно принять складку кожи с опрелостью. Кроме того, возможно посмертное образование странгуляционных борозд при сдавлении шеи трупа воротником или при ее расположении на предметах, имеющих ребро (порог, перекладина мебели и т.д.). Возможна также ситуация, когда после неудавшейся попытки самоубийства путем повешения, оставившей след в виде странгуляционной борозды, человек погибает от иной причины (например, совершает самоубийство другим способом). Поэтому странгуляционная борозда подлежит обязательному гистологическому исследованию с целью подтверждения ее наличия, установления прижизненности и давности.
Нередко на трупе обнаруживается и сама петля, причем ее тип соответствует морфологической характеристике странгуляционной борозды. Их несоответствие наблюдается при повторных попытках суицида, смещении петли вверх в ходе повешения или при попытках сокрытия убийства (как правило, удавления петлей) путем подвешивания трупа. При отсутствии петли ее признаки могут быть установлены по свойствам странгуляционной борозды. При наложении двойных и множественных петель формируются двойные или кратные борозды с промежуточным валиком. При замкнутой скользящей (т.е. затягивающейся) петле рельеф борозды может отражать наличие и характеристики узла петли.
Рельеф странгуляционной борозды представляет собой отпечаток поверхности материала, из которого сделана петля. При применении жесткой петли формируется пергаментированная странгуляционная борозда – коричневатого цвета, плотная, осадненная, с подсохшим дном и хорошо выраженными краевыми валиками. Если петля была наложена поверх мягкой прокладки (воротника и т.д.), борозда менее выражена. При мягкой петле образуется слабозаметная, бледная, неглубокая борозда. Широкая мягкая петля может вообще не оставлять отчетливых следов на коже.
При повешении, помимо странгуляционной борозды и неспецифических проявлений асфиксии, возможно развитие других морфологических признаков, характеризующих именно этот вид механической асфиксии.
· Преимущественная локализация трупных пятен в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, циркулярно – в связи с вертикальным положением трупа.
· Анизокория вследствие нарушения региональной иннервации.
· Ущемление конца языка между зубами в связи с оттеснением его корня кверху.
· Горизонтальные надрывы интимы общих сонных артерий (признак Амюсса) вследствие растяжения сосудов в длину с одновременным циркулярным сжатием; наиболее характерны для полного повешения с рывком в узкой жесткой петле, нередко сочетаются с кровоизлиянием в адвентицию.
· Переломы подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей гортани (наиболее часто наблюдаются при повешении в вертикальном положении и практически не встречаются при положении лежа). Переломы рожков подъязычной кости локализуются в дистальной трети, где наиболее тонок кортикальный слой и широки костномозговые полости. Характерно также смещение отломков вверх или вниз. Переломы рожков подъязычной кости бывают двусторонними при типичном расположении узла петли; односторонние переломы наблюдаются на стороне, где находится узел.
· Повреждения позвоночника, его связок и спинного мозга (при травматическом воздействии большой силы); наиболее часто встречаются кровоизлияния в межпозвонковые диски.
· Кровоизлияния в мышцы шеи (чаще в области странгуляционной борозды или месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц к ключице), региональные лимфатические узлы и жировую клетчатку.
· Кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку развиваются при резком подъеме давления в венах этой области.
· Потеки крови из носа, наружных слуховых проходов вследствие пережатия вен и повышения давления в них.
Возможны и иные повреждения, связанные с ударами о различные предметы во время агональных судорог или при падении тела в случае обрыва петли, а также при попытках реанимационных мероприятий. Кроме того, совершающие суицид, особенно психически больные, иногда наносят себе различные травмы; такие травмы находятся в местах, доступных для нанесения собственной рукой.
Следует учитывать, что при повешении могут обнаруживаться повреждения, полученные до него, а также посмертные повреждения, возникшие при извлечении трупа из петли и транспортировке. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать их локализацию и характер, а также проводить гистологическое исследование, позволяющее определить прижизненность и давность травм.
Как и прочие самоубийства и несчастные случаи, повешение часто происходит на фоне алкогольного опьянения, признаки которого обнаруживаются судебно-медицинским экспертом.
Микроскопические признаки пергаментированной странгуляционной борозды:
– в зоне дна: уплощение (иногда осаднение) эпидермиса с вытягиванием ядер и изменением его тинкториальных свойств (по Шпильмайеру окрашивается в черный цвет); сближение коллагеновых волокон в дерме; метахромазия соединительной ткани дермы (окрашивание пикрокармином-индигокармином в лазоревый цвет, крезиловым фиолетовым – в синий); в мышечной борозде бледная окраска эозином с желтоватым оттенком спрессованных мышечных волокон; возможны микроскопические признаки переломов рожков подъязычной кости, реже шейных позвонков с типичной гистологической картиной; симптом Фриберга – вакуолизация интимы сонных артерий в проекции борозды.
– в зоне краевых валиков: отек и кровоизлияния в дерму; со стороны венозного оттока полнокровие; деформация сосочков дермы, соответствующая направлению давления петли; изредка серозно-геморрагические субэпителиальные пузыри (выраженное ущемление петлей кожи на вершине промежуточного валика приводит к нарушению лимфооттока).
Признаки прижизненности борозды: кровоизлияния в зоне борозды, переломов хрящей и костей, повреждений артерий; полнокровие; отек дермы; лейкоцитарная реакция; яркие тинкториальные реакции (в первые часы после смерти); различие кровенаполнения сосудов выше и ниже борозды по току венозной крови; признаки жировой эмболии сосудов легких и мозга при размозжении петлей подкожной жировой клетчатки.
Мягкие и промежуточные борозды имеют те же признаки, но выраженные менее ярко.
УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ
Удавление петлей – странгуляционная асфиксия, при которой затягивание петли происходит не под действием тяжести тела, а под влиянием другой силы. Чаще петля затягивается руками, иногда – движущимся предметом; возможно также закручивание петли с помощью какого-либо предмета (закрутки).
Чаще этот вид механической асфиксии встречается при убийствах. Самоудавление петлей встречается редко и требует специальных приспособлений (блоков, закруток и т.п.). Возможны также случайное удавление петлей и несчастные случаи, при которых смерть от странгуляционной асфиксии вызывается сдавлением шеи различными предметами (дверями транспортных средств, лифтов, частями производственных механизмов и т.д.).
Варианты танатогенеза при удавлении петлей те же, что и при повешении. Удавление петлей отличается характером странгуляционной борозды и признаками повреждений, полученных в ходе борьбы жертвы с нападающим. В таких случаях петлю обнаруживают на шее трупа значительно реже, чем при повешении, и особую важность приобретает изучение рельефа странгуляционной борозды, являющегося по существу негативным отпечатком петли. Остальные признаки такие же, что и при повешении (общие признаки асфиксии, высунутый и ущемленный между зубами язык, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы рожков щитовидного хряща гортани). Перелом обычно локализуется на той же стороне, что и узел петли. При расположении узла спереди или сзади отмечаются двусторонние переломы рожков щитовидного хряща гортани. Повреждения подъязычной кости обычно отсутствуют, так как петля располагается ниже. Отсутствуют и надрывы интимы сонных артерий, поскольку при удавлении руками отсутствует сила, растягивающая артерии вдоль.
Сдавление шеи при удавлении петлей равномерное со всех сторон, поэтому странгуляционная борозда обычно замкнута (кроме случаев, когда под петлю попадает часть одежды), горизонтального направления, равномерна по глубине, плотности и окраске. Она располагается относительно низко – ниже уровня щитовидного хряща (рис. 51, см. вклейку). Узел чаще обнаруживается на задней поверхности шеи, но иногда (особенно при убийстве маленьких детей и самоубийстве) может находиться спереди или на боковой поверхности шеи. При удавлении мягкой петлей и ее быстром снятии странгуляционная борозда может отсутствовать.
Признаки борьбы и самообороны включают растрепанные волосы, помятую, разорванную и испачканную одежду, ссадины и кровоподтеки на руках и шее, переломы ребер. Иногда у трупа бывают связаны руки и ноги (причем не только при убийстве, но и при самоубийстве). Нередко обнаруживаются повреждения на волосистой части головы, связанные с попыткой преступника ударом по голове привести жертву в бессознательное состояние. При внезапном набрасывании и быстром затягивании петли, а также при беспомощном состоянии жертвы признаки борьбы могут отсутствовать.
При расположении трупа вниз лицом и давлении на кожу складок одежды возможно образование ложной странгуляционной борозды в сочетании с цианозом лица. Поэтому для уточнения диагноза необходимо микроскопическое исследование борозды.
УДАВЛЕНИЕ РУКАМИ
Удавление руками – вид механической асфиксии, при котором шея сдавливается одной или обеими руками. Пальцы охватывают гортань и трахею, сжимают их и прижимают к позвоночнику. Самоубийство посредством удавления руками невозможно, поскольку при прекращении доступа воздуха нарушается способность совершать произвольные движения и теряется сознание, в результате руки разжимаются и сдавление шеи прекращается. Поэтому удавление руками всегда является убийством.
Признаки механической асфиксии при удавлении руками чаще встречаются на трупах стариков, женщин и детей, так как при убийстве таким путем нападавший должен быть значительно сильнее жертвы.
При данном виде механической асфиксии чаще, чем при удавлении петлей, происходит рефлекторная (вагусная) остановка сердца, особенно у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Такой же тип танатогенеза наблюдается при ударе ребром ладони по передней поверхности шеи. Кроме того, сдавление шеи вызывает рвотный рефлекс, поэтому при удавлении руками возможна смерть от асфиксии, вызванной аспирацией рвотных масс.
Для механической асфиксии при удавлении руками характерны полулунные или округлые ссадины и кровоподтеки на шее, отражающие форму пальцев рук и ногтей убийцы. В некоторых случаях следы ногтей настолько отчетливы, что с них снимают слепки и сравнивают со слепками ногтей подозреваемых. При убийстве ребенка возможно удавление одной рукой, охватывающей шею; при этом повреждения находятся на передней или задней поверхности шеи. При удавлении одной рукой взрослого человека ссадины и кровоподтеки образуются на боковых поверхностях шеи. Если сдавление шеи производится правой рукой, то на левой стороне шеи обнаруживается больше следов, поскольку на нее давят 4 пальца, а на правую – только 1. Когда повреждений больше справа, можно предположить, что убийца – левша. Если шея сдавливалась обеими руками, количество следов может быть одинаковым с обеих сторон. Количество ссадин и кровоподтеков обычно больше, чем количество сжимавших шею пальцев, потому что в ходе борьбы пальцы смещаются и повторные захватывания шеи приводят к новым повреждениям.
Если удавление руками производилось через прокладку (платок, воротник, шарф и т.д.), наружные повреждения могут отсутствовать. В таких случаях под ногтями убийцы нередко обнаруживают волокна ткани, из которой состояла прокладка. Кроме того, в этом случае возникают кровоизлияния в мышцы шеи и переломы хрящей гортани.
Отмечаются множественные линейные ссадины (царапины), оставленные ногтями нападавшего, и множественные повреждения мышц, хрящей и костей шеи.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что кровоизлияния в мышцы и под кожу шеи могут быть и самопроизвольными – при быстром наступлении смерти. В этом случае они более распространенные и располагаются в тканях глубже, чем при удавлении руками. Аналогичные кровоизлияния обнаруживаются в других мышцах, строме внутренних органов и т.д.
Удавление руками чаще, чем другие виды асфиксии, сопровождается переломами подъязычной кости и хрящей гортани, поскольку сдавление шеи производится в области расположения этих образований. Обычно происходит перелом подъязычной кости в области синхондрозов – хрящевых соединений ее рожков с телом кости, тогда как для повешения более характерны переломы самих рожков подъязычной кости в дистальной их трети.
При сдавлении шеи правой рукой отмечаются переломы левого рожка щитовидного хряща и правого рожка подъязычной кости по передней поверхности сочленения с телом со смещением отломков внутрь, поскольку механизм этого перелома включает смещение рожков кнутри. При сдавлении шеи двумя руками спереди происходят переломы обоих рожков подъязычной кости по задней поверхности сочленения с телом со смещением отломков в наружнобоковую сторону, а при сдавлении сзади переломов подъязычной кости и хрящей гортани обычно не находят.
При выявлении переломов подъязычной кости и хрящей гортани важно отдифференцировать их от посмертных артифициальных повреждений, возникающих при выделении органокомплекса. Прижизненные травмы обычно сопровождаются кровоизлияниями.
Характерны также повреждения, отражающие протекавшую борьбу (хотя у детей или людей, находившихся в беспомощном состоянии, они могут отсутствовать). Наиболее характерны беспорядок в одежде, ссадины и кровоподтеки на лице (в связи с попытками убийцы заглушить крик жертвы и ускорить задушение), груди (при надавливании на нее коленом). При сильном сдавлении груди и живота возможен разрыв печени с внутренним кровотечением.
Расположение ссадин и кровоподтеков позволяет воссоздать обстоятельства удавления (одной или двумя руками, справа или слева), а некоторые повреждения (переломы ребер, повреждения затылочной части головы и др.) – положение нападавшего и жертвы.
Цианоз лица, полнокровие внутренних органов и кровоизлияния под конъюнктиву при удавлении руками выражены слабее, чем при повешении и удавлении петлей. Это объясняется менее длительным сдавлением шеи, когда не успевает развиться венозный застой. Конец языка нередко высунут, как и при всех странгуляциях.
Микроскопические признаки ссадин при механической асфиксииот удавления руками: несимметричность краев в зоне полулунных ссадин; наклон дермальных сосочков в сторону более пологого края; иные признаки, характерные для ссадин.
АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей инородными телами включает ряд ситуаций.
Асфиксия от закрытия отверстий рта и носа инородными телами относительно часто встречается у грудных детей, когда мать во время кормления засыпает и во сне закрывает нос и рот ребенка грудной железой (так называемое «присыпание»). Возможна также смерть новорожденного при тайных родах, если мать из-за резкой слабости не может сразу взять ребенка и он задыхается, уткнувшись лицом в ее бедро или белье. При алкогольном и наркотическом опьянении, отравлении окисью углерода, эпилепсии, сотрясении мозга и т.д. возможно падение лицом на землю или в подушку; в результате возникает асфиксия от закрытия дыхательных отверстий.
Убийства путем насильственного закрытия дыхательных отверстий инородными телами (подушкой, рукой и т.д.) встречаются редко. Жертвами в основном бывают маленькие дети или люди, находящиеся в беспомощном состоянии (например, ослабленные болезнью, в состоянии алкогольного опьянения). Крайне редки случаи самоубийства путем обвязывания лица полотенцем или шарфом, иногда с различными прокладками.
Закрытие дыхательных путей сыпучими веществами – это, как правило, несчастный случай (например, человек оказывается засыпан песком в карьере, цементом на стройке, зерном на элеваторе). Изредка встречаются убийства с использованием сыпучих веществ, которыми засыпают жертву целиком или вводят их в дыхательные пути. В сыпучую массу может быть спрятан труп человека, убитого другим способом.
Аспирация инородных тел (кусочков пищи, зубных протезов и их обломков, мелких игрушек и т.д.) чаще происходит в результате несчастного случая. Однако известны убийства, особенно детей, посредством введения им в полость рта инородных тел (рис. 52, см. вклейку). Самоубийства таким способом встречаются исключительно редко, главным образом у психически больных. Аспирация сыпучих тел часто сопровождается закрытием носа и рта, а также сдавлением грудной клетки и живота. В этом случае смерть наступает быстрее
Аспирация жидкостей – рвотных масс, крови и др. (рис. 53, см. вклейку).
Особый вариант – смерть от патологической асфиксии, когда опухоли, заглоточные и прочие абсцессы, флегмоны, отек гортани и иные патологические процессы приводят к закрытию дыхательных путей. Асфиксия от закрытия дыхательных путей и дыхательных отверстий с учетом уровня обструкции может подразделяться на оральную, глоточную, ларингеальную, трахеальную и бронхиальную.
Главным механизмом танатогенеза при закрытии дыхательных путей и дыхательных отверстий является прекращение поступления воздуха в легкие, что приводит к острому гипоксическому поражению мозга. Однако поскольку гортань и глотка богаты рецепторами, смерть при их раздражении может наступить от рефлекторной вагусной остановки сердца. Инородное тело также вызывает рефлекторный спазм гортани, что создает дополнительное препятствие для дыхания, поэтому аспирация даже небольших инородных тел, не обтурирующих просвет дыхательных путей, может привести к быстрой смерти. Встречаются наблюдения выраженного отека гортани (токсико-аллергического, при аспирации желудочного содержимого) с развитием картины механической асфиксии. Возможна смерть в результате поздних легочных осложнений или осложнений оперативного вмешательства.
Имеют значение также болезненные и конституциональные изменения в организме. Так, аспирация инородных тел чаще встречается у маленьких детей (вследствие узости их гортани, недоразвития защитных рефлексов), у стариков и лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, т.е. в случае нарушения регуляции моторики глотательных мышц, а также при недостаточном пережевывании пищи, отвлечении внимания за едой (при разговоре, кашле, смехе). Аспирация часто встречается при поражении ЦНС (опухоли головного мозга, параличи и парезы, эпилепсия, психические болезни и др.). Хронические патологические процессы в органах пищеварения приводят к нарушению нервной регуляции глотания и дыхания; заболевания органов дыхания препятствуют усилению дыхательной функции при дополнительной нагрузке. Кроме того, патология дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем может способствовать более ранней смерти при возникновении асфиксии.
Алкогольное и наркотическое опьянение не только нарушает глотательные и дыхательные рефлексы, но и является причиной рвоты. На фоне указанных интоксикаций нередко наблюдается аспирация рвотных масс, приводящая к смерти. Рвотные массы попадают в дыхательные пути также при эпилепсии, отравлении окисью углерода, при сотрясении мозга и т.д.
Клиническая картина острого стеноза дыхательных путей, возникшего вследствие аспирации, включает симптомы острой дыхательной недостаточности и гипоксического поражения ЦНС. Смерть чаще наступает быстро, особенно при закрытии входа в гортань, что исключает возможность оказания пострадавшему медицинской помощи. При неполной обтурации дыхательных путей смерть может наступить через несколько часов после аспирации (развиваются легочные осложнения). Кроме того, возможно баллотирование инородного тела в дыхательных путях, что клинически проявляется серией приступов асфиксии. При закрытии дыхательных путей сыпучими веществами асфиксия протекает медленно, поскольку эти тела содержат много воздуха.
На вскрытии,помимо макроскопических признаков механической асфиксии, можно обнаружить сам инородный предмет либо жидкость в дыхательных путях с той или иной реакцией местных тканей (в зависимости от срока, прошедшего от аспирации).
Слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, синюшно-красная, с точечными кровоизлияниями и тягучей слизью в просвете. Обнаруживаются также легочные осложнения – острое воспаление дыхательных путей, ателектаз легкого, бронх которого закупорен, острая эмфизема другого легкого, пневмония. При аспирации жидкостей в легких наблюдается чередование ателектазов и участков эмфиземы, из-за чего органы выглядят бугристыми. Отсутствие пневмонии позволяет сделать вывод, что смерть наступила в первые 6 ч после аспирации.
Иногда инородное тело может находиться в бронхах годами и десятилетиями, и пострадавший не умирает, несмотря на отсутствие медицинской помощи. В этих случаях возможны поздние легочные осложнения – бронхоэктазы и абсцесс легкого. Для их возникновения большое значение имеет степень инфицированности аспирата.
Крупные инородные тела обычно выявляются на уровне входа в гортань или в ее просвете между голосовыми связками. У взрослых инородное тело, как правило, обнаруживается у входа в гортань, у детей – в просвете гортани, трахеи или бронха, преимущественно правого. Сыпучие тела, рвотные массы и жидкости нередко проникают до терминальных бронхиол. В этих случаях при сдавлении разрезанного легкого из просвета мелких бронхов выступают пробки, состоящие из аспирата.
Диагностика аспирации желудочного содержимого затруднена из-за возможности его посмертного затекания в дыхательные пути. На прижизненности попадания содержимого желудка в дыхательные пути указывают его глубокое проникновение в дыхательные пути (до бронхиол), наличие участков острой эмфиземы и реакция слизистой оболочки (полнокровие, отек и кровоизлияния).
При оперативном извлечении инородного тела спустя значительное время после аспирации может обнаруживаться пневмония, которая зачастую и становится причиной смерти.
У взрослых, погибших от аспирации пищи, могут выявляться признаки острой алкогольной или наркотической интоксикации, а также заболеваний нервной системы и органов дыхания, способствовавших нарушению рефлексов.
При аспирации рвотных масс обнаруживаются следы рвоты, при аспирации сыпучих тел – частицы этих тел в полостях рта и носа, в складках и отверстиях тела, на одежде. Сыпучие тела обнаруживаются также в полости рта, пищеводе, желудке.
При смерти от аспирации рвотных масс необходимо выявить причину рвоты – отравление, заболевание или травма рефлексогенных зон (шеи, эпигастрия).
При закрытии отверстий рта и носа может не наблюдаться никаких специфических черт этого вида механической асфиксии, особенно если произошло убийство и жертва не оказывала сопротивления. В противном случае возможны следы борьбы с соответствующими повреждениями. В окружности рта и носа нередко имеются ссадины и кровоподтеки, остающиеся от воздействия пальцев и ногтей. Такие же повреждения могут быть на внутренней поверхности слизистой оболочки губ (результат их прижатия к зубам). Нередки переломы зубов. Если для закрытия дыхательных отверстий использовался мягкий предмет (подушка, платок), в полости рта и носа обычно находят его частицы – нитки, пух и т.д.
При закрытии отверстий носа и рта тщательно исследуют и описывают ссадины и кровоподтеки вокруг. Осматривают слизистые оболочки внутренних поверхностей губ. Обнаруженные у входа в дыхательные пути и в их просвете нити, пушинки, мелкие перья внимательно изучают и описывают.
Микроскопические признаки механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородными телами: полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой; ателектазы при закрытии просвета одного из бронхов; острая эмфизема; полнокровие; бронхоспазм с десквамацией мерцательного эпителия; наличие инородных тел в просвете бронхов (хлопчатобумажные волокна при закрытии отверстий рта и носа тканями, кровь, пищевые массы при аспирации ).
КОМПРЕССИОНААЯ АСФИКСИЯ
Механическая асфиксия от прекращения дыхательных движений вследствие сдавления грудной клетки и живота чаще наблюдается при гибели людей под завалами в результате стихийных бедствий и военных конфликтов, но возможна также при автотравме или в толпе при панической давке, т.е. в результате несчастного случая. При обвалах, взрывах и землетрясениях торакоабдоминальная компрессия обыкновенно сочетается с аспирацией сыпучих тел, что утяжеляет асфиксию.
Убийство путем сдавления грудной клетки, как правило, касается только грудных детей.
Тяжесть асфиксии и быстрота наступления смерти зависят от тяжести сдавливающих грудь и живот предметов, площади давления и его направления. При сдавлении тела в переднезаднем направлении смерть наступает скорее, чем при сдавлении в боковом направлении. Сдавление верхних отделов живота переносится особенно тяжело, поскольку в этом случае создается препятствие не только для движений диафрагмы, но и для сердечной деятельности.
Причиной смерти при торакоабдоминальной компрессии могут быть не только асфиксия, но и гемодинамический удар – внезапный обратный ток крови по верхней полой вене. Возможно также сочетание нескольких причин: асфиксии, травматического шока, острой кровопотери и синдрома длительного сдавления.
При данном виде механической асфиксии наблюдаются признаки компрессии груди и живота в виде кровоподтеков (в том числе по ходу складок одежды), ссадин, серозно-геморрагических пузырей и т.п., а также отпечатки сдавливающих тяжелых предметов и одежды в виде характерных повреждений кожи живота и груди.
Кроме того, при обвалах и в случае автотравмы возникают различные механические повреждения. Травмы происходят также во время давки (если человек падает и оказывается под ногами других) – от ссадин и кровоподтеков до переломов костей и разрывов внутренних органов.
Относительно специфичным признаком торакоабдоминальной компрессии считается экхимотическая маска – резкая отечность и интенсивный цианоз лица в сочетании с множественными мелкими кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мягкие ткани головы, шеи, верхней половины груди и верхних конечностей. Возможны также кровотечения из носа и ушей. Образование экхимотической маски связано с резким нарушением венозного оттока от верхней половины тела. При повышении давления в венах полнокровие и разрывы с кровоизлияниями преобладают в сосудах системы верхней полой вены, лишенных клапанов.
При внутреннем исследовании, помимо ярко выраженных общеасфиксических признаков, наблюдается карминовый отек легких, связанный с нарушением оттока крови из легких при достаточно высокой степени оксигенации крови в них за счет остаточного дыхания. Карминовый отек легких включает полнокровие, отек, кровоизлияния под плевру и ярко-красный цвет легочной ткани. Он может быть и очаговым – на фоне неизмененной ткани участки различной величины и формы, окрашенные в ярко-красный цвет, а также ало-красные точечные кровоизлияния. Легочные вены при этом переполнены кровью. Верхушки и края легких остаются бледно-розовыми, эмфизематозно вздуты. Иногда развивается буллезная эмфизема легких. Карминовый отек легких встречается при медленном развитии асфиксии, когда длительно сохраняется поверхностное дыхание и успевает развиться отек.
При исследовании трупов грудных детей при этом виде асфиксии чаще не находят никаких объективных признаков, на основании которых можно было бы говорить об убийстве.
Микроскопические признаки механической асфиксии от торакоабдоминальной компрессии: субдермальные и субплевральные серозно-геморрагические субэпителиальные пузыри; полнокровие, иррегулярная острая эмфизема (иногда буллезная) и бронхоспазм в ткани легких; при отсроченной смерти позиционные некрозы торакоабдоминальных мышц с развитием картины ДВС-синдрома (миоглобинурийный нефроз, тромбы сосудов легких и т.д.); микроскопические подтверждения экхимотической маски.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 276; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!