Техника получения материала см пункт Б. Биологический материал помещается зондом в пробирку с питательной средой.
Г) Забор биологического материала для молекулярно-биологического исследования (диагностика с помощью полимеразной цепной реакции)
Техника проведения
- произвести забор биологического материала из трех точек в одну пробирку типа ≪Эпендорф≫ (техника забора аналогична при микроскопии отделяемого)
Бимануальное влагалищное исследование
Техника исследования
- Левой рукой разводят малые половые губы
- Положение кисти правой руки следующее: V и IV пальцы правой руки согнуты и приведены к ладонной поверхности кисти, II и III пальцы вытянуты, I палец разогнут
- средний палец правой руки вводит во влагалище до средней фаланги, далее скользя по среднему пальцу указательным пальцем правой руки выпрямляет его вводя во влагалище
Проговорить оцениваемые параметры при исследовании влагалища:
- емкость и особенности строения и безболезненность сводов.
- Левую руку расположить по средней линии живота над лобком так, чтобы подушечка среднего пальца находилась на середине расстояния между пупком и лоном
- Пальпацию проводят исключительно подушечками пальцев.
При проведении исследования матки оценивают следующее:
- положение
- есть ли латеральное отклонение;
- форма
- размеры (соответствие сроку беременности в неделях)
- поверхность
- подвижность
- подвижность шейки относительно тела матки
- болезненность
II . Алгоритм специального акушерского обследования
|
|
|
А) Определение срока беременности и даты предполагаемых родов.
По задержке менструации. У беременной с регулярным менструальным циклом к ожидаемой дате прихода очередной менструации срок беременности составляет 2 недели от момента зачатия, т.о. задержка менструации на 7 дней, соответствует эмбриональному сроку беременности 3 нед (от зачатия), что соответствует акушерскому сроку беременности 5 нед (от первого дня последней менструации). Акушерский срок «опережает» эмбриональный на 2 недели. Данный метод не может быть использован в случае нарушений менструального цикла. Эмбриональный срок используется только в малые сроки беременности – до 7,5 недель.
По первой явке в женскую консультацию. При постановке на учет в женскую консультацию по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности. Срок беременности в данном случае устанавливается по размерам увеличивающейся матки, стереометрически. Ошибка будет минимальной при обращении до 12 нед беременности.
По первому дню последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения дня родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Подобный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
|
|
|
Б) Наружное акушерское обследование.
Ромб Михаэлиса: измерение, интерпретация полученных данных.
Пояснично-крестцовый ромб (или ромб Михаэлиса) представляет собой площадку на задней поверхности крестца, это расширенное углубление в крестцовой области, которое можно видеть при осмотре женщины. Ромб Михаэлиса сверху и снаружи ограничен выступами mm. erectores trunci (seu longissimi dorsi). Нижненаружные стороны ромба ограничены выступами ягодичных мышц. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (spinae posteriores superiores), нижний угол – верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).
Для измерения и оценки формы ромба необходимо светлое помещение. Женщина должна находиться в положении стоя. Латеральные углы ромба хорошо контурируются в виде небольших округлых углублений непосредственно над задневерхними остями подвздошных костей. Верхний угол ромба соответствует углублению между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков, называемой надкрестцовоя ямкой. Ромб не у всех хорошо выражен, поэтому для нахождения надкрестцовой ямки пользоваться таким приемом: проводится горизонтальная линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (crista ossis ilei) обеих сторон; точка по средней линии, расположенная ниже проведенной линии на два поперечных пальца, и будет надкрестцовой ямкой. Нижний угол ромба – верхушка крестца – примерно соответствует началу ягодичной складке и легко определяется пальпаторно, как наиболее выступающая кзади нижняя часть крестца. Измерения производятся либо тазомером, либо сантиметровой лентой.
|
|
|
У женщин с нормальными размерами таза форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Такая форма ромба интерпретируется как правильная. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Длинник ромба (вертикальная его диагональ) в нормальном тазу должен быть не меньше 11 см. Поперечная диагональ (расстояние между правой и левой подвздошной остью), в норме равна 10-11 см. Поперечная диагональ делит такой правильный ромб на два одинаковых по величине треугольника, сложенных своими основаниями друг к другу. При узких тазах формируются другие формы ромба. Так, при поперечносуженном тазе вследствие сужения поперечника ромба последний весь (in toto) вытягивается в длину в сторону вертикальной диагонали, в результате чего верхний и нижний углы его становятся острыми, а боковые, наоборот, тупыми (на схеме №4). При плоских тазах существуют обратные отношения: боковые углы ромба острые, а верхний и нижний – тупые (на схеме №2). Помимо этого, в таких тазах ясно выступает разница в размерах обоих треугольников (уменьшен верхний треугольник). При резко деформированных рахитических тазах верхний угол до отказа сближается с основанием верхнего треугольника.
|
|
|
Формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза представлены на схеме: 1 – нормальный таз, 2 – плоский таз, 3 – общеравномерносуженный таз, 4 – поперечносуженный таз, 5 – кососуженный таз.
В) Наружная пельвиометрия. Техника выполнения. Инструментарий. Демонстрация измерений, интерпретация полученных данных. Определение размеров большого таза производят специальным инструментом – тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач находится справа от женщины, сидя или стоя лицом к обследуемой. Для правильного тазоизмерения, необходимо корректно определить костные ориентиры большого таза: не выпуская из рук ножки тазомера, необходимо одномоментно пальпировать костные выступы, после чего сразу устанавливать на них тазомер. Для этого предложена следующая техника: врач обеими руками держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Ножки тазомера необходимо прижать к костным ориентирам таза, чтобы нивелировать толщину мягких тканей, иначе результат измерения будет завышен.
На рисунке представлен тазомер Мартина (а) и его модификация с перекрещивающимися ножками (б).
Измерения в положении беременной или роженицы на спине и в положении на боку, акушер находится справа от нее и лицом к ней. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза, distantia Tridondani и ряд дополнительных измерений) можно производить сантиметровой лентой. Основная задача пельвиометрии косвенно получить представления о размерах малого таза.
Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см. На рисунке № 2.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными участками гречей подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см. На рисунке № 1.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см. На рисунке № 3.
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.
Conjugata externa (диаметр Боделока) – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему наиболее точно можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз). При измерении наружной конъюгаты одну ножку тазомера ставят в надкрестцовую ямку, верхний угол ромба Михаэлиса; вторую ножку на середину верхненаружного края симфиза. Пр иэтом не надо забывать о небольшом надавливании на ножки тазомера, чтобы нивелировать толщину подлежащихмягких тканей.
Distantia Tridontani (размер Тридонтани) – соответствует длиннику (вертикали) ромба Михаэлиса. По данному размеру можно судить о величине истинной конъюгаты. Профессор Г. Г. Гентер подтвердил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и размером Тридондани. В норме distantia Tridondani равна 11 см.
Существует еще одно дополнительное измерение большого таза – conjugata lateralis (боковая конъюгата Кернера). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.
Измерение размеров выхода таза. В выходе малого таза выделяют два размера – прямой и поперечный. Оба размера подлежат наружному измерению. Измеряя прямой размер выхода таза, ножки тазомера помещают снаружи на вершину копчика и на нижний край симфиза. При измерении поперечника выхода таза ножки тазомера устанавливают на внутренние поверхности седалищных бугров (применяется тазомер с перекрещивающимися ветвями). Для определения истинного прямого размера выхода таза из полученной цифры вычитают 2 см (на толщину костей и мягких частей). Однако на практике поперечный размер выхода удобнее измерять сантиметровой лентой, находясь спиной к лицу беременной как показано на рисунке справа.
При измерении поперечного размера выхода к найденной величине, наоборот, прибавляют 2 см (настоящая длина поперечного диаметра преуменьшена на толщину мягких частей).
Г) Внутренняя пельвиометрия: методика проведения, интерпретация полученных данных. Выполняется во время проведения влагалищного исследования. 
При влагалищном исследовании пальпируются стенки таза, определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Определяется диагональная конъюгата (conjugata diagonalis) – это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (на рисунке – а): опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig . arcuatum pubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке (на рисунке – б). При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Знание величины диагональной конъюгаты, необходимо для определения истинной конъюгаты.
Самая высокая корреляционная зависимость установлена В. Черепановым между диагональной конъюгатой и истинной. В связи с указанным, при анатомической оценке таза, кроме измерения наружных размеров большого таза, необходимо обязательно пользоваться определением величины диагональной конъюгаты, измерением прямого и поперечного размеров выхода малого таза и обоих диаметров ромба Михаэлиса.
Не следует забывать произвести измерение высоты симфиза, т. е. измерить расстояние между верхним и нижним его краем (в норме 5-6 см). Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!